Yirminci yüzyılın ilk yarısı nöroşirürjinin cerrahi bir uzmanlık dalı olarak çok hızlı gelişimine tanık olmuştur. Yüzeysel kranial anatomik belirteçler yıllardır kafa içindeki lezyonların yerini, kraniotomi fleplerinin yerleşimini belirlemede kullanılmıştır. Stereotaktik biopsi ilk olarak 1873 yılında Dittmar ¹ tarafından deneysel çalışmada farelerde kullanılmış ve kısa bir süre sonra da 1889 yılında Zernov ² kafa içi lezyonların lokalizasyonlarını saptama amaçlı kullanmıştır. Yirminci yüzyılın başında Robert Henry Clarke ve Victor Horsley ³ tarafından stereotaktik çerçeveler kartezyen koordinat prensiplerine göre kullanılmıştır. X-ray ışınları kullanılarak yapılan klinik stereotaktik çalışmalar ise ilk olarak 1947 yılında yayınlanmıştır ⁴.

Horsley-Clarke ³ aparatı kartezyen sistemine göre geliştirilmiş, Leksell ⁵ ise karniuma sabitleme yapılabilen ve hareketli arc-quadrant sistemini geliştirmiştir. Bu ve bunun gibi çerçeve sistemleri ventrikülografi, bilgisayarlı tomografi (BT), pozitron emisyon tomografisi (PET) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik tetkiklerin geliştirilmesi ile birlikte gelişim göstermişlerdir ⁶.

Bu çalışmada amaç, yüzeysel belirteçler kullanılarak hesaplanan uygun girişim noktaları ile stereotaktik hedefleme arasında fark olup olmadığının araştırılmasıdır.

Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2010-2011 yılları arasında yapılan stereotaktik biyopsi ve stereotaksi eşlikli kraniotomi olgularının 22 tanesinde hastaların kranial görüntülemelerine göre kafatasındaki yüzeysel belirteçler kullanılarak yapılan hesaplamalar ile stereotaksi çerçevesinin (İnomed ZD 50® stereotactic frame, İnomed Medizintechnik, Germany) bilgisayar eşliğindeki matematiksel hesaplamaları karşılaştırılmıştır. Her hasta için stereotaktik çerçeve takıldıktan ve gerekli görüntülemeler yapıldıktan sonra, bilgisayarda hedefleme ve giriş koordinatları hesaplanırken, hep aynı kişi tarafından sagittal planda nasiona ve oksipital protuberense olan uzaklık, aksiyel kesitlerde kulak kepçesinin en üst kısmı ve orta hatta olan uzaklıklar ve sütürlere göre intrakranial lezyonun lokalizasyonu ve uzaklıkları MR üzerinden ölçülerek hesaplamalar yapılıp, burr hole ya da kraniotomi flebinin yeri hastanın kafasına çizildikten sonra fotoğraflanmıştır (Resim 1A-B).

Resim 1 (A): Sol parietal kitle nedeniyle ameliyat giriş noktası planlanan hastanın MR görüntüleri; stereotaktik çerçeveye göre hesaplanmış uygun giriş noktası ve manuel olarak hesaplanmış uygun giriş noktası. (B). Sağ geri parietal kitlenin MR görüntüleri; uygun giriş yerinin stereotaktik çerçeveyle ve manuel olarak hesaplamaları.

Stereotaktik yöntemle hesaplanan giriş yerleri ile geleneksel kraniometrik yöntemle hesaplanan giriş yerleri karşılaştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 22 hastanın 11’de giriş yeri seçimi açısından hiç fark yok iken diğer 11 hastada en az fark 5 mm ile en fazla fark 3 cm arasında olmakla birlikte, oluşan bu fark cerrahın giriş yeri tercihinden kaynaklanmıştır. Bu 11 hastanın birinde lezyonun açık kraniotomi ile interhemisferik girişime uygun yerde olması nedeniyle giriş yeri seçimi arasında belirgin bir fark görülmüştür. Diğer bir hastada tümör büyük olduğundan biopsi için seçilen her iki giriş yeri seçimi arasında belirgin fark olsa da her ikisi de uygun bulunmuştur. Bunların dışında giriş yeri seçimi açısından iki hastada 2 cm, iki hastada da 3 cm gibi belirgin bir fark olmasına rağmen oluşan bu fark, işlemi yapan iki ayrı cerrahın farklı giriş yeri seçimi tercihinden kaynaklanan farklardır, aslında farklı tercihler yapılmış olsa da giriş ve yönelim açıları aynı hedefi göstermiştir (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların operasyon şekilleri ve girişim yeri farkları.

Bu durum, her ne kadar farklı giriş yerleri tercih edilmiş olsa da kranitomi ile tümör cerrahisi uygulanacak olan hastalar için tolere edilebilir bir durumdur.

Kafada girişim yeri lokalizasyonunu belirlemek amaçlı çerçeve bağımlı stereotaktik gereçlerin yanında geleneksel yüzeysel koordinatların radyolojik görüntülerle manuel olarak hesaplanarak da uygun girişim noktalarının hesaplanması geleneksel beyin cerrahisinin ameliyat öncesi kraniotomi veya burr hole açılım yerinin hesaplanmasında temel teşkil etmektedir. Stereotaktik işlemler sayesinde bu konuda fonksiyonel nöroşirürji çok ilerlemiş olmakla birlikte nöroşirürji asistan eğitimi açısından veya stereotaktik çerçeve bulunmayan merkezler göz önüne alındığında kullandığımız geleneksel yöntemlerin de en az gelişmiş yöntemlerle yarışabilir olduğunu test etmek istedik.

Yıllardır kafa içindeki lezyonların yerini, kraniotomi fleplerinin yerleşimini belirlemede birçok araç geliştirilmiş ve bunların bir kısmı modern stereotaktik çerçevelerin gelişmesine ışık tutmuştur ^7-10. Sulkalgiral anatomi ve sinüsler için anahtar noktaların nöroanatomik çalışmalarla araştırılması ve kullanılması, hemisferik lezyon lokalizasyonu, supra ve infratentorial kraniotomilerin yerleştirilmesi, periventriküler, intraventriküler lezyonlara transsulkal girişim ve rezeksiyon cerrahileri için güvenli bir çalışma alanı sağlamaktadır ^11-13. Nobel ödül sahibi İsveçli cerrah Theodor Kocher’in ¹⁴ intrakranial patolojilerin lokalizasyonunu kranium yüzeyi üzerindeki belirteçlerle korele eden “kraniometer” bunlardan biridir (Resim 2).

Resim 2: Theodor Kocher’in kraniometri cihazı.

Stereotaktik nöroşirürji, 1908’de Horsley ve Clarke’ın ^15,16 ilk stereotaktik çerçeveyi psikiyatrik ve fonksiyonel hastalıklar için intrakranial hedefleme amaçlı kullanıma sokmasıyla başlamış ve endikasyonları genişleyerek devam etmiştir. Geleneksel olarak intrakranial lezyonlarda stereotaktik biopsi için uygun giriş yeri seçimi free-hand dediğimiz sadece yüzeysel hesaplamalar kullanımına göre morbidite, mortalite ve uygun ve yeterli biopsi materyali alınması açısından çok daha güvenilir olduğu kanıtlanmıştır ^17-19. Biz de mevcut çalışmamızda yüzeysel belirteçlerin kullanılarak yapılan radyolojik hesaplamaların oldukça güvenilir olduğunu bulduk. Aslında stereotaktik çerçeve sistemleri de bizim manuel olarak hesaplamalarda kullandığımız referans noktalarına göre 3-boyutlu olarak çok daha kesin hesaplamalar yapabilmekte ve sadece burr hole kullanılarak derin yerleşimli lezyonlarda güvenli bir şekilde biopsi alınmasına olanak sağlamaktadır. Fakat bizim çalışmamız göstermektedir ki kraniotomi alanının seçilmesinde hala geleneksel yöntemler son derece güvenilir hesaplamalar yapabilmemizi sağlamaktadır.

1970’lerde BT ve 1980’lerde de MRG kullanıma girmesiyle birlikte ‘’Stereotaktik Cerrahi‘’ dediğimiz yeni bir alan ile birlikte radyolojik görüntülemeler kullanılarak stereotaktik biopsi ortaya çıkmış ve bu alanda ciddi gelişmeler yaşanmış ve Fonksiyonel Nöroşirürji doğmuştur ²⁰.

Anatomik belirteçlerin ve kraniometrik yöntemlerin kullanılması ve öğretilmesi, özellikle nöroşirürji pratiği açısından hem asistan eğitiminde hem de uzmanlar açısından kraniotomi alanının seçilmesinde hala oldukça önemli ve etkili bir ameliyat öncesi hazırlık yöntemidir.