Ksantomlar üst gastrointestinal sistem (GIS) endoskopisi sırasında nadir görülen insidental lezyonlardır ^1,2. Gastrointestinal traktın bütün alanlarında görülebilir ama en sık midede yerleşim gösterir ^1,3. Sıklıkla küçük kurvatur ve prepilorik bölgededirler. Etyopatogenezi ve klinik önemi halen belirsiz olsa da malignite ile birlikteliğine dair bulgular mevcuttur (4-6). Histolojik olarak, karsinoid tümörün berrak hücreli tipi ve taşlı yüzük hücreli adenokarsinom gibi malign lezyonlarla karışabilirler ^1,7-9.

Olgu 1: Seksenyedi yaşında, kadın hasta polikliniğe idrar yaparken yanma, karın ağrısı, halsizlik ve ateş şikayetleri ile başvurdu. Kronik böbrek yetmezliği ve sistit ön tanıları ile dahiliye servisine yatırıldı. Hemoglobin değeri 11,2 g/dl olup anemi sebebiyle üst GIS endoskopisi yapıldı. Endoskopisinde midede korpustan antruma doğru uzanan ve akut gastrit lehine yorumlanan ışınsal tarzda eritem hatları izlendi. Kardiyada izlenen etraftan yüksekte, beyaz renkte, milimetrik, metaplazi olduğu düşünülen lezyon total eksize edildi (Resim 1).

Resim 1: Olgu 1’e ait endoskopi görüntüleri. Lezyonun nodüler yapıda olduğu görülmekte.

Histopatolojik incelemede antrumda hafif aktivasyon, fokal inkomplet intestinal metaplazi gösteren aktif kronik gastrit ve lamina propriada köpüksü histiosit kümeleri izlendi (Resim 2).

Resim 2: Lamina propriada inflamatuar hücreler ile karışık köpüksü histosit kümeleri ve aktif kronik gastrit bulguları (HE) x200 büyütme.

Yapılan PAS+ABpH: 2,5 histokimyasal çalışmasında bu hücre kümelerinde boyanma izlenmedi (Resim 3).

Resim 3: Lamina propriada müsin lehine boyanma izlenmeyen köpüksü histosit kümeleri (PAS+ABpH:2,5) x200 büyütme.

Goblet hücrelerinde ise asidik müsin lehine boyanma görüldü. Giemsa ile lüminal yüzeylerde H.pylori varlığı dikkati çekti. İmmünohistokimyasal olarak sitokeratin ile boyanma göstermezken, CD68 ile pozitif boyanma izlendi. Vaka ksantom ve aktif kronik gastrit (inflamasyon: ++, aktivasyon: ++, H.pylori: +++, intestinal metaplazi: +, atrofi: +) olarak raporlandı.

Olgu 2: Elli yaşında kadın hasta dispepsi şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Laboratuvar sonuçlarında lipid panelinde yükseklik (LDL kolesterol: 170 mg/dL, total kolesterol: 210 mg/dL) saptandı. Yapılan üst GIS endoskopisinde mide korpus ve antrumda belirgin mukozal patoloji izlenmedi. Fundusta yaklaşık 5 mm çapında, beyaz renkli metaplazi düşünülen alan görüldü (Resim 4).

Resim 4: Olgu 2’ye ait endoskopi görüntüsü. Lezyonun plak formasyonu oluşturduğu görülmekte.

Antrumda birkaç adet hiperemik lezyon ve prepilorik bölgede iki adet ülser izlendi. Alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesinde hafif kronik gastrit bulguları ile lamina propriada kümeler halinde köpüksü histositler mevcuttu. Yapılan histokimyasal çalışmada PAS+ABpH: 2,5 ile bu hücre kümelerinde boyanma izlenmedi (Resim 5).

Resim 5: Lamina propriada müsin lehine boyanma göstermeyen köpüksü histositler (PAS+ABpH:2,5) x200 büyütme.

Giemsa ile luminal yüzeylerde H. pylori varlığı dikkati çekti. İmmünohistokimyasal çalışmada lamina propriadaki hücre kümelerinde CD 68 ile pozitif, sitokeratin ile negatif boyanma izlendi (Resim 6).

Resim 6: Lamina propriada CD68 ile immün reaktivite gösteren histiosit kümeleri. x200 büyütme.

Vaka ksantom ve kronik gastrit (inflamasyon: +, aktivasyon: -, H.pylori: ++, intestinal metaplazi: -, atrofi: -) olarak raporlandı.

Ksantomlar üst GIS endoskopisi esnasında nadir görülen insidental lezyonlardır. Görülme sıklığı endoskopi serilerinde %0.018-0.80 iken otopsi serilerinde %58 olarak belirtilmiştir ^7,10. Gastrik ksantomların klinik önemi belirsiz olup malign lezyonlarla karışabildiği için önem arz ettiği belirtilmiştir ancak Muraoka ve ark. ¹¹ tip IIa erken mide karsinomu ile gastrik ksantomların birlikteliği olan bir olgu sunmuş ve kanser hücrelerinin otokrin mekanizmalar yolu ile ksantom hücrelerinin proliferasyonuna neden olabileceğini ileri sürmüştür. Yakın zamanda Kitamura ve ark. ⁵ 91 vakalık erken mide karsinomu serilerinde %72,5 oranında gastrik ksantom birlikteliği saptamışlardır. Literatürde yine bu birlikteliği ortaya koyan farklı çalışmalar bulunmakta olup gastrik ksantomların mide karsinomu için uyarıcı olabileceği öne sürülmüştür ^4-6. GIS ksantomlarının yaklaşık %76’sı midede, sıklıkla da antrum ve pilorik bölgededir (%70) ^1,8. Literatürde mide kardia ve fundusta yerleşim gösteren az sayıda rapor mevcuttur ^8,12. Bizim vakalarımızda lezyon, midede daha nadir lokalizasyon alanı olan kardiya ve fundusta yerleşim gösteriyordu. Kutanöz ksantomlar ile hiperlipidemi arasındaki ilişki netliği gastrik ksantomlarda mevcut değildir. Literatürde hiperlipidemi ile ilişkisi olmadığını savunan yayınların yanı sıra metabolik disfonsiyon, trigliserit yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğü ile birlikteliğini gösteren yayınlar da mevcuttur ^1,2,13. Bizim vakalarımızın birisinde serum lipid değerleri normal iken diğerinde total kolesterol ve LDL kolesterol seviyeleri yüksek bulundu.

Gastrik ksantomlar sıklıkla kronik gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve gastrik ülser gibi patolojik değişikliklerin olduğu gastrik mukozada görülmektedir ^1,2,14. Hori ve ark. ¹⁵ yapmış olduğu 145 gastrik ksantoma olgulu çalışmada %48 oranında HP antijeni (+) bulunmuştur. Gencosmanoglu ve ark. ¹ bir çalışmalarında gastrik ksantomların %53’ ünde H.pylori pozitifliği, %29’ unda ise intestinal metaplazi varlığı tespit etmişlerdir. Benzer bir çalışmada Köksal ve ark. ¹⁴ gastrik ksantomların ileri intestinal metaplazi ve atrofik gastrit için uyarıcı bir endoskopik bulgu olduğunu öne sürmüşlerdir. Bizim vakalarımızın birinde aktif kronik gastrit, fokal intestinal metaplazi ve atrofi; diğer vakamızda ise kronik gastrit mevcuttu. Her iki vakada da histokimyasal çalışmada H.pylori varlığı tespit edildi.

Ksantomlar histopatolojik olarak berrak hücreli karsinoid tümöre ve taşlı yüzük hücreli adenokarsinoma benzeyebilir ^1,7-9. Karsinoid tümörden ayrımında immünohistokimyasal olarak Kromogranin A ve CD 68 kullanılır. Kromogranin A boyanması karsinoid lehine iken histiosit markırı olan CD 68 boyanması ksantom lehinedir ⁸. Taşlı yüzük hücreli karsinomdan ayrımında histokimyasal ve immünohistokimyasal testlerden yararlanılır. PAS+ABpH: 2,5 karsinom hücrelerinde müsin lehine boyanma gösterirken ksantom hücrelerinde boyanma göstermez. Sitokeratin ile karsinom hücrelerinde boyanma olurken ksantom hücrelerinde boyanma olmaz ¹⁶. Her iki olgumuz da immünohistokimyasal olarak sitokeratin ile boyanma göstermezken, CD 68 ile pozitif boyandı.

Endoskopi esnasında gastrik ksantomlar maligniteyi taklit edebilir ve deneyimsiz klinisyenlerce karıştırılabilir. Diğer taraftan malignitenin ksantomla karıştırılarak tanının atlanması da olasıdır. Üstelik, ksantomlarla gastrik malignensiler arasında bir ilişki olup olmadığı da henüz netlik kazanmış bir konu değildir. Bu nedenle, özellikle klinisyenlerin bu tür lezyonlara daha şüpheci yaklaşması ve maligniteyi ekarte edebilmek adına biyopsi almayı ihmal etmemeleri önemli olacaktır.