Kolesistektomi, batı ülkelerinde en sık yapılan abdominal operasyondur. Carl Langenbuch 1882 yılında ilk başarılı kolesistektomiyi yapmıştır ve yaklaşık 100 yılı geçkin bir süredir safra taşları için standart tedavidir.1987’ de ilk kez Fransa’ da Philippe Mouret tarafından laparoskopik kolesistektomi yapılmış ve safra taşlarının tedavisinde hızla altın standart hale gelmiştir ¹.

Laparoskopik kolesistektomide anatomik yapıların daha iyi belirlenebilmesi için çeşitli görüşler ileri sürülmüştür. Özellikle diseksiyon aşamasında farklı bakış açıları ortaya konulmuştur. Bu yöntemlerden biri Strasberg tarafından 1995 yılında tanımlanan " güvenlik için kritik görüş (GKG) " olarak sunulan yöntemdir. GKG’ de üç kriter bulunmaktadır. Bunlardan birincisi, calot üçgenindeki yağ ve fibroz dokuların temizlenmesidir. İkincisi, safra kesesinin en alt kısmının sistik alandan ayrılması, üçüncüsü ise safra kesesine sadece iki tane yapının girdiğinin belirginleştirilmesidir ².

Hepatosistik üçgenin sınırlarını, sağda safra kesesinin proksimal parçası ve sistik kanal, solda ortak hepatik kanal ve üstte karaciğerin sağ lobunun alt kenarı oluşturur. Bu üçgeni ilk tanımlayan kişi olan Calot; üçgenin üst kenarının sistik arter tarafından çevrelendiğini söylemiştir. Moosman’ ın bölgesi de, hepatosistik üçgen açısının içerisine oturan 30 mm çapında yuvarlak bir alandır. Proper hepatik arterden ayrıldıktan sonra sağ hepatik arter, insanların % 85’ inde hepatosistik üçgene, ortak hepatik kanalın arkasından geçerek ulaşır. Sağ hepatik arter ve dalları insanların %15’inde ana safra kanalının önünden geçer. Kısa bir mesafeyi sistik kanalla paralel seyrederek katettikten sonra, karaciğere girmek için yönünü yukarıya çevirir ³.

Güvenli bir kolesistektomi için dikkatli bir calot diseksiyonu şarttır. Ancak bu bölgede vasküler yapılar ve safra yolları ile ilgili anomalilerin de olabileceği akılda tutulmalı, komplikasyon ve istenmeyen yaralanmaların önüne geçebilmek için diseksiyon sırasında dikkatli olunmalıdır. Biz bu sunumda, sağ hepatik arterin nadir de olsa sistik kanal ile paralel seyredebileceğini ve sistik arter dalını hepatosistik üçgen dışında verebileceğini gösteren bir olguyu sunduk. Kolesistektomi sırasında sağ hepatik arter ile ilgili vasküler yaralanma ve komplikasyonların önüne geçebilmek adına literatüre katkı sağlayacağını düşünüyoruz.

Elli beş yaşında kadın hasta genel cerrahi polikliniğine epigastrik bölgede ve sağ üst kadranda ağrı şikayeti ile başvurdu. Yapılan tetkikleri sonucunda, kolelitiazis tanısı konulan hasta operasyona alındı. Yeterli calot diseksiyonunu takiben yapılan eksplorasyonda, sağ hepatik arterin ana hepatik kanalın önünden geçtiği ve sistik kanal ile bir miktar paralel seyrettikten sonra safra kesesi superior kenarının 1/3 distalinde sistik arter dalını verdiği görüldü. Sonrasında hepatik arterin safra kesesi kenarı boyunca 1-2 cm daha ilerledikten sonra karaciğere girdiği görüldü (Resim 1).

Resim 1: Sistik kanal ile paralel seyreden ve hepatosistik üçgenin dışında sistik arter dalını veren sağ hepatik arterin intraop çekilen görüntüsü.

Sistik arter ve sistik kanal diseke edildi ve 3’er adet metal klips konulduktan sonra kesildi. Ardından retrograd olarak safra kesesi karaciğer yatağından ayrıldı. Kolesistektomi komplikasyonsuz olarak tamamlandı. Postoperatif birinci gün, takiplerinde sıkıntı olmayan hasta şifa ile taburcu edildi.

Sistik arter, genellikle sağ hepatik arterin dalıdır. Sağ hepatik arterden, koledok kanalının sağ tarafına geçmek için hepatosistik üçgen içinde ilerlerken ayrılır. Yapılan bir çalışmada; orijini anjiografik yöntemlerle saptanabilen 9896 sistik arterin %79,02’sinin sağ hepatik arter kaynaklı olduğu görülmüştür. Olguların %81,5’inde sistik arterin hepatosistik üçgen içerisinde yer aldığı saptanmıştır. Calot lenf nodülü sistik üçgen içinde sistik arterin hemen üst tarafında yer aldığından, bu lenf nodülü arterin bulunması ve bağlanmasında rehberlik eden bir yapıdır ^3,4. Bizim vakamızda calot lenf nodu sistik arterin inferiorunda ve hepatik arter komşuluğunda yer almaktaydı. Sistik arter ise hepatosistik üçgenin dışında sağ hepatik arterden ayrılmaktaydı.

Moosman, incelediği kadavra örneklerinin % 20’sinde sağ hepatik arteri sistik kanalın 1 cm yakınında bulmuştur ve bu nedenle sağ hepatik arterin böyle olgularda sistik arter sanılabileceğine dikkat çekmiştir ³. Bizim olgumuzda da sağ hepatik arter sistik kanalın yaklaşık 1 cm yakınında izlendi.

Abdominal aortadan köken alan çölyak trunkus; ortak hepatik arter, sol gastrik arter ve splenik arter dallarını verir. Ortak hepatik arter daha sonra, proper hepatik arter ve gastroduodenal artere ayrılır. Proper hepatik arter, porta hepatisten itibaren sağ ve sol ana dallara, daha distale doğru da segmental dallara ayrılır. Ancak tariflenen bu klasik hepatik arteryal anatomi, toplumun yalnızca yarısında bulunmaktadır ⁵. Michels ve ark. ⁶ yapmış oldukları bir çalışmada hepatik arter varyasyonlarını 11 tipe ayırmışlardır. Bu tiplendirmede varyasyonlardan 5 tanesi sağ hepatik arter ile ilgilidir ⁶.

Sağ hepatik arter, genellikle hepatik safra kanalının arkasından, ara sıra da önünden (%15) sağ tarafa geçer ve genellikle hepatosistik üçgen içerisinde sistik arter dalını verir. Sonrasında anterior ve posterior segment dallarını vermek üzere dallanır. Bu dallanma karaciğer içinde ve dışında, yani portada da olabilir ⁷. Mugunthan ve ark. ⁷, cinsiyet ayrımı gözetmeksizin, 50-80 yaş aralığında olan 60 hasta ile yaptıkları bir çalışmada, vakaların 86,6’sında sağ hepatik arterin duktal sistemin dorsalinden, %8,3’ünde ise ventralinden geçtiğini görmüşlerdir. Ayrıca %2 hastada sağ hepatik arterde, caterpiller hump ile karşılaşmışlardır.

Olguların %13,3’ünde saptanan aksesuar ve replace sağ hepatik arterlerin ise duktal sistemin dorsalinden geçtiğini saptamışlardır ⁸. Bizim vakamızda sağ hepatik arter ana safra kanalının önünde seyretmekte idi.

Olgumuzda yeterli calot diseksiyonu yapmış olmamız, mümkün olduğunca keseye yakın çalışmamız ve var olan varyasyonun farkına varmamız neticesinde komplikasyonsuz bir şekilde laparoskopik kolesistektomi işlemini gerçekleştirdik.

Sonuç olarak laparoskopik kolesistektomi her ne kadar çok sık yapılan bir cerrahi işlem olsa da, güvenli kolesistektomi kriterlerine uyulması, beklenmeyen komplikasyonlarla karşılaşılmaması açısından çok önemlidir. Olgumuzda da olduğu gibi nadir de olsa sağ hepatik arterin ana safra kanalının anteriorundan geçebileceği, sistik kanala paralel seyredebileceği ve sistik arter dalını daha superiorda verebileceği unutulmamalıdır. Yeterli calot diseksiyonun önemini vurguluyor ve mümkün olduğunca keseye yakın çalışılmasını öneriyoruz. Laparoskopik kolesistektomi esnasında bu tür varyasyonlarla karşılaşılabileceği kesinlikle unutulmamalıdır. Bu konuda olgumuzun literatüre katkı sağlayacağını umuyoruz.