Endoskopik sinüs cerrahisi (ESC), her geçen gün önem kazanmakta ve PNS hastalıklarının tedavisinde güvenle kullanılmaktadır. ESC' nin yaygın olarak uygulanması, PNS anatomisinin ve mevcut patolojinin ameliyattan önce çok iyi tanınmasını zorunlu kılmaktadır ¹. Günümüzde BT, PNS’ün görüntülenmesinde altın standarttır. Aksiyal ve koronal PNS BT, ön kafa tabanı, lateral duvar ve sinüslerin doğru tanımlanmasında gereklidir ². Lokalizasyonu nedeniyle Sfenoid Sinüs (SS), komşu yapılara ulaşmada cerrahlar için bir koridor görevi görür ³. Optik sinir (OS) ve internal karotid arter (İKA) ile olan yakın komşuluk önemli olup preoperatif görüntüleme standart bir işlem haline gelmiştir ².

Sfenoid sinüsün pnömatizasyon derecesi oldukça değişkendir, minimum ile yaygın arasında değişmektedir. İnternal karotid arter, OS, maksiller sinir (MS) ve vidian sinir (VS) gibi hayati nörovasküler yapılar ile çevrilidir. Pnömatizasyona bağlı olarak bu nörovasküler yapıları kaplayan kemiğin kalınlığı değişebilir, bazen kemik ince olabilir ve bu yapıları iatrojenik yaralanmaya karşı duyarlı hale getirebilir⁴. Bu bölgenin anatomisinin anlaşılması ve varyasyonlarının bilinmesi ESC ile ilişkili cerrahi komplikasyon olasılığını azaltacaktır ⁴.

Bu çalışmanın amacı PNS-BT’de, SS ve çevresindeki kemik ve yumuşak dokuya ait anomalileri, varyasyonları belirlemek, aralarındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.

Çalışma dizaynı
Çalışmaya Ocak 2019-Aralık 2019 tarihleri arasında radyoloji kliniğine başvuran ve acil olmayan nedenlerle PNS-BT çekilen, yaşları 18 ila 65 yaş arasında olan 100 hasta dahil edildi.

Tüm görüntüler radyoloji merkezimizdeki çok kesitli BT cihazı kullanılarak elde edildi (GE Optima 660 SE 64 Detektör 128 kesit BT, General Electric Tıbbi Sistemler, Milwaukee, WI). Aksiyal planda maksiller alveoler prosesten frontal sinüs tavanına kadar tarama yapıldı. Tarama parametreleri: 120 kV; 110 mA; rotasyon zamanı 0.5 saniye; 0.625mm kesit kalınlığı; pitch oranı 1.375 mm; dedektör kapsamı 4 cm; ve FOV: 25 cm’ dir. Standart koronal ve sagittal reformat görüntülerin kesit kalınlığı 0.625 mm’di. Belirgin bir yüz veya boyun travması, sinonazal tümör, nazal polipozis, konjenital anomalisi olan, ciddi servikal artropatisi bulunan, kafa tabanı veya sinüs cerrahi öyküsü olan, 18 yaşın altındaki hastalar çalışmadan dışlandı. 100 hastaya(50 kadın, 50 erkek) ait BT görüntüleri SS anatomik varyasyonları açısından incelendi.

a-Kemik doku anomalileri; pterigoid plate (PP), anterior klinoid proses(AKP) ve sfenoid büyük kanat(SBK) (yani orta kranial fossa tabanı) pnömotizasyonu, internal karotid arter (İKA), optik sinir (OS), maksiller sinir (MS), vidian sinir (VS) protrüzyonu ve İKA, OS, MS ve VS duvarlarının dehissansı, onodi hücre varlığı ve multiple septasyon olması.

Dehissans, sinüsü ilgili yapının trasesinden ayıran kemik dansitesinin görünmemesi olarak tanımlandı. Çok ince kemikten oluşmuş duvar ile total dehissans arasında net bir karar verilmediğinde dehissans olarak kabul edildi ⁴. Protrüzyon, nörovasküler yapının çapının %50'den fazlasının SS içine uzanımı olarak belirlendi ⁵. PP pnömotizasyonu, vidian kanaldan geçen horizontal çizginin inferiorunun pnömatizasyonu durumunda tanımlandı. SBK pnömatizasyonu, maksiller kanaldan geçen dikey bir düzlemin ötesine pnömatizasyon uzandığında tanımlandı⁴.

b-Yumuşak doku anomalileri; mukozal kalınlaşma, polip, retansiyon kisti.

Farklı patolojiler var, yok, tek taraflı ve iki taraflı olarak değerlendirildi. Anatomik varyasyonlar hem koronal hem de aksiyal kesitler üzerinden değerlendirilerek tanımlandı. Çalışma başlamadan önce Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı ve Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak gerçekleştirildi. Çalışma retrospektif olup çekim öncesi hastalardan onam formu alınmıştır.

İstatistiksel Analiz
Literatürde OS protrüzyonu %8-70 arasında olduğu görüldü. Çalışmamızda OS protrüzyonunun görülme oranının 0.50 olabileceği varsayımı altında d=0.15 etki büyüklüğü (Effect size) %80 power ve 0.05 yanılma düzeyinde en az 85 hastanın çalışmaya alınması hesaplanmıştır. Hesaplama ‘GPower 3.1.9.2‘ paket programı kullanılarak yapılmıştır.

Sürekli verilere ilişkin tanımlayıcı istatistiklerde Ortalama Standart Sapma, Ortanca, Minimum, Maksimum değerleri, kesikli verilerde ise yüzde değerleri verilmiştir. Anatomik değişkenler arasındaki ilişkiler Ki-kare testi ve Contingency Coefficent C” ile incelendi. İstatistiksel anlamlılık sınırı olarak p <0,05 kabul edildi.

Çalışmaya 50 kadın, 50 erkek 100 hasta dahil edildi. Hastaların (yaşları 18 yaş ile 65 yaş arasında) yaş ortalaması 36,57±13,75’ di.

Olguların %15’inde onodi hücresi, %46’sında multiple septasyon, %20’sinde mukozal kalınlaşma, %0,4’ünde polip ve %0,3’ünde retansiyon kisti saptandı. Çalışmamızda en sık görülen varyasyon nörovasküler varyasyonlardır. Bunlardan en sık görüleni VS ile ilgili olanlardır (%73). Sfenoid sinüse ait diğer varyasyonlarının sıklığı tablo 1’ de sunuldu.

Tablo 1: Sfenoid sinüs anotomik varyasyonlarının dağılımı.

PP pnömotizasyonu toplam 59 olguda (89 tarafta) görüldü, 12’sinde sağ, 17’sinde sol taraf ve 30’unda bilateraldi (Resim 1).

Resim 1: Bilateral pterigoid proses pnömatizasyonu (siyah ok), vidian kanal protrüzyonu (kırmızı ok) izleniyor.

AKP pnömotizasyonu, toplam 41 olguda (57 tarafta) görüldü; 16’sı bilateral, 15’i sağ, 10’ u sol taraftaydı (Resim 2).

Resim 2: Bilateral anterior klinoid proses pnömatizasyonu (siyah ok), vidian kanal protrüzyon ve dehissansı (kırmızı ok) izleniyor.

SBK pnömatizasyonu 13 olguda (18 tarafta) görüldü; bunlardan 5’ i bilateral, 4’ ü sağ tarafta, 4’ ü sol taraftaydı (Resim 3).

Resim 3: Bilateral sfenoid büyük kanat pnömatizasyonu (kırmızı ok) izleniyor.

SS içine İKA protrüzyonu 10’u sağ, 11’i sol taraf ve 31’i bilateral, toplam 52 olguda (83 tarafta) saptandı. İKA’ nın kemik duvarının dehissansı 4’ü sağ, 4’ü sol taraf, toplam 8 olguda görüldü (Resim 4).

Resim 4: Sağda internal karotid kanal protrüzyonu (sarı ok), solda internal karotid kanal protrüzyon ve dehissansı (kırmızı ok) izleniyor.

İKA protrüzyon ve dehissansı 4’ü sağ, 4’ü sol tarafta olan 8 olguda saptandı.

OS protrüzyonu 55 olguda (90 tarafta) vardı. Hastaların 10’unda sağ, 10’unda sol taraf ve 35’inde bilateral olarak saptandı. OS kemik duvarının dehissansı 6’sı sağ, 5’i sol taraf ve 9’unda bilateral olarak toplam 20 olguda (29 tarafta) görüldü (Resim 5).

Resim 5: Bilateral optik sinir protrüzyonu (kırmızı ok), sol pterigoid proses pnömatizasyonu (sarı ok), sol vidian kanal protrüzyonu (beyaz ok) izleniyor.

OS protrüzyon ve dehissansı %9’unda bilateral toplam 20 olguda saptandı.

Foramen rotundum (FR) protrüzyonu toplam 53 olguda (78 taraf), 7’si sağ, 21’i sol taraf ve 25’i bilateral olarak saptandı. FR kemik duvarının dehissansı 4’ü sağ, 10’u sol taraf ve 1’inde bilateral toplam 15 olguda (16 tarafta) görüldü (Resim 6).

Resim 6: Sağda foramen rotundum protrüzyonu (kırmızı ok), solda foramen rotundum (sarı ok) ve vidian kanal protrüzyon ve dehissansı (beyaz ok) izleniyor.

Protrüzyon ve dehissansı %1’i bilateral 15 olguda saptandı.

Sfenoid sinüs içine VS protrüzyonu 12’sinde sağ, 20’sinde sol taraf ve 41’inde bilateral olarak toplam 73 olguda (114 tarafta) saptandı. VS kemik duvar dehissansı 6’sında sağ, 15’inde sol taraf ve 17’sinde bilateral olarak toplam 38 olguda (55 tarafta) saptandı. Protrüzyon ve dehissansı %17’si bilateral 38 olguda saptandı.

On yedi olguda sağda, 15 olguda solda, AKP pnömotizasyonu ve İKA protrüzyon birlikteliği mevcuttu. AKP pnömotizasyonu ve İKA protrüzyonu arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p <0.01) (Tablo 2).

Tablo 2: Anterior klinoid proses pnömotizasyonu ile İnternal karotid arter protrüzyon birlikteliği.

On yedi olguda sağda, 19 olguda solda, AKP pnömotizasyonu ve OS protrüzyon birlikteliği vardı. AKP pnömotizasyonu ve OS protrüzyon arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p <0.01) (Tablo 3).

Tablo 3: Anterior klinoid proses pnömotizasyonu ile Optik sinir protrüzyon birlikteliği.

Yedi olguda sağda, 8 olguda solda SBK pnömotizasyonu ve FR protrüzyon birlikteliği gözlendi. SBK pnömotizasyonu ve FR protrüzyonu arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p <0.01) (Tablo 4).

Tablo 4: Sfenoid büyük kanat pnömotizasyonu ile foramen rotundum protrüzyon birlikteliği.

Otuz altı olguda sağda, 43 olguda solda, PP pnömotizasyonu ve VS kemik kanal protrüzyon birlikteliği görüldü. PP pnömotizasyonu ve VS kemik kanal protrüzyonu arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p <0.01)(Tablo 5).

Tablo 5: Pterigoid plate pnömotizasyonu ile Vidian kanal protrüzyon birlikteliği.

Sfenoid sinüs, OA ve İKA gibi hayati yapılarla çevrili olduğu için SS ve ilgili nörovasküler yapıların operasyon öncesinde radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Çünkü transsfenoidal cerrahinin ciddi komplikasyonlarından biri nörovasküler yaralanmadır ⁶. Hipofiz adenomlarına transsfenoidal yaklaşım çok yaygın kullanılmakta olup SS anatomik yapılarının farklılıkları sellaya nazal yolla erişimi ciddi şekilde etkilemektedir ⁷. Anatomik yapılar çok çeşitlilik göstermekte olup preoperatif PNS-BT ile ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir ⁷.

Bademci ve Ünal ⁸, SS’ ün hem koronal hem de aksiyal planda değerlendirilmesini altın standart kabul etmişlerdir. Bununla birlikte, Davoodi ve ark. ⁶ ları koronal taramaların OS ve VS protrüzyon, MS ve VS dehissansı tespitinde daha faydalı olduğunu; aksiyal taramaların Onodi hücrelerinin (OH) değerlendirilmesinde üstün olduğunu belirtmişlerdir. Sunulan çalışmada varyasyonların değerlendirilmesinde hem koronal hem de aksiyal planlar kullanılmıştır.

Onodi hücresi sfenoid kemik içerisine uzanım gösteren arka etmoidal hava hücresidir ⁹. Optik sinir, SS ve hipofiz bezi ile yakın komşuluğu nedeniyle, SS cerrahisini zorlaştırabilir. Literatürde OH sıklığı %8,4 ile %24 arasında bildirildi ⁹. Aksiyal kesitlerin incelendiği çalışmalarda daha iyi saptanırken, koronal kesitlerde OH posterior etmoidal hücre olarak değerlendirilebildiğinden, çalışmalar arasında farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Sunulan çalışmada tüm olgular OH varlığı yönünden, hem aksiyal hem koronal kesitlerde değerlendirildi ve oranı %15 olarak bulundu. Bu oran literatürdeki değerlerle uyuşmaktadır. SS’ ler, posterior etmoid hücrelerden sfenoid kemiğin içine doğru genişler, pterigoid laminalara ve SKB’larına yayılırlar. SS genişledikçe genişleme miktarına paralel, İKA ve OS lateral duvarda kabarıklık oluşturur. Bu ekspansiyon AKP’e uzandığında OS’in operasyon sırasında yaralanma riski ortaya çıkar ¹⁰. Literatürde PP pnömatizasyon oranı %15,5-43,6 olarak bildirildi ^11,12. Sunulan çalışmada PP pnömotizasyonu %59 bulunmuş olup literatürden daha yüksektir.

AKP pnömatizasyonu literatürde %13-28,3 oranında ^4,9,12, çalışmamızda %41 oranında saptandı. Hewaidi ve ark.ları ⁴ %20’sinde SBK pnömatizasyonu buldular. Bu çalışmada olguların %13' ünde SBK pnömatizasyonu gözlemlendi.

İKA kemik kanal protrüzyonu literatürde %26,1-45,8 oranında; karotid kanal dehissansı %1,8-39 oranında tespit edildi ^{4,7,12-14,16-22}. Sunulan çalışmada sırasıyla %52 ve %8 olarak tespit edildi. Davoodi ⁶ ve Hewaidi ⁴ İKA protrüzyonunu unilateral daha sık bulurken, bu çalışmada bilateral olgu daha fazla bulundu. İKA protrüzyon ve dehissansı %8 hastada birlikte görüldü, ancak bilateral olarak saptanmadı.

Sirikci ¹¹ ve Birsen ¹³, İKA ve OS’ in SS’e protrüzyonunu, bu yapıların çevresinin yarıdan fazlası sinüs kavitesinde olması olarak kabul ettiler. Sunulan çalışmada da protrüzyon için benzer kriter kullanıldı. İnternal karotid arterin SS ile yakın ilişkisi nedeniyle sinüs enfekte olduğunda veya operasyonlar sırasında yaralanmaya karşı korumasızdır. Eğer cerrah, arterin dehissansı veya protrüzyonundan habersizse fetal hemoraji olabilir, çünkü SS içindeki yaralanmış İKA’ in kanamasını kontrol edilmesi oldukça zordur ⁴.

Optik siniri içeren varyasyonlar da klinik olarak önemlidir. Literatürde OS protrüzyonu %8-70 arasında ^4,8,14-17; OS dehissansı %2,1-46 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir ^{4,6,9,14,15,18}. Çalışmamızda OS protrüzyonu %55, dehissansı %20 olarak tespit edildi. Hastaların %30’unda dehissans olmadan sadece protrüzyon saptandı. İntranazal sinüs cerrahisinde, OS hasarlanması ciddi bir komplikasyondur ⁵. Protrüde OS sadece cerrahi sırasında değil, aynı zamanda sinüs hastalığının bir komplikasyonu olarak yaralanabilir, yüksek görme kaybı riski taşımaktadır. Görme kusurları sfenoid sinüzitten veya OS’in SS’teki bir mukosel ile kompresyonundan kaynaklanabilir ⁶. OS’in sıkışması iskemi veya sinirde venöz konjesyona neden olabilir. Ayrıca optik kanal, OS’in en az beslendiği yerdir, bu da yaralanmaya karşı siniri çok hassas kılar (4).

Literatürde FR protrüzyonu %1-35,2 arasında ^4,6,12,13,15; FR dehissansı %3,5-36,5 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir ^4,6,15,16. Çalışmaların hepsinde, unilateral vakalar daha sıktır. Çalışmamızda FR protrüzyonu %53, dehissansı %15 olarak tespit edildi, unilateral olgular daha fazlaydı. Hastaların %38’inde dehissansı olmadan, sadece protrüzyon saptandı. Endoskopik SS cerrahisinde, protrüde ve dehissans MS’de iyatrojenik hasara neden olabilir. Dehissansı, SS enfeksiyonu varlığında MS nöritine neden olabilir ve trigeminal nevralji olarak ortaya çıkabilir ⁴.

Vidian siniri içeren varyasyonlar sunulan çalışmada en sık görüldü ve vakaların %73'ünde saptandı. Literatürde VS protrüzyonu %7,5-34,25 arasında ^4,6,12,15; VS dehissansı %6-37,5 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir ^4,6,15. Literatürdeki çalışmaların hepsinde tek taraflı vakalar daha sıktır. Çalışmamızda VS dehissansı %38 olarak tespit edilmiş olup bilateral vakalar daha fazlaydı. Vidian kanal ile SS arasındaki varyasyonlar, sinüs hastalığında VS’ in tutulmasına neden olabilir. Bu durum, nazal kavite derinlerinde ağrı ile karakterize olan vidian nevralji olarak belirtilen bir klinik sendroma yol açabilir ¹⁵. Endoskopik transsfenoidal ve vidian nörektomi ameliyatı sonrası komplikasyonları azaltmak için vidian kanalın radyografik anatomisinin analizi gereklidir ¹⁵.

Çalışmalarda SS komşuluğundaki nörovasküler yapılara ait varyasyonlarla ilgili değişik oranlar çalışmaya katılan hasta sayısının, etnik grupların, BT çekim tekniğinin veya anatomik değerlendirme kriterlerinin farklılığından kaynaklanıyor olabilir.

Sonuç: SS’te varyasyonlar oldukça yaygındır, VS protrüzyon ve dehissansı tek veya kombinasyon olarak %73 oranında en sık görülen varyasyondu. İKA, OS ve MS protrüzyon prevalansı yüksekti. İKA ve OS’ in protrüzyonu ipsilateral AKP pnömatizasyonu ile güçlü bir şekilde ilişkiliydi. MS protrüzyonu ile ipsilateral SBK pnömotizasyonu arasında; SS içerisine VS protrüzyonu ile PP pnömotizasyonu arasında güçlü bir ilişki saptandı. SS anatomik varyasyonlarının belirlenmesinde PNS-BT'nin sinonazal ve transsfenoidal cerrahilerden önce gerekli ve önemli bir araçtır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları: Ülkemizdeki etnik farklılıkların fazlalığından dolayı, birkaç merkezli, geniş serili ve endoskopik muayene ile desteklenmiş çalışmalar gerekmektedir.