Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyon Etkeni Olan Acinetobacter baumannii Suşlarının Değerlendirilmesi

Esma EROĞLU; Arzu TARAKÇI; Fatma ÇÖLKESEN; Fatma KACAR; Şule ÖZDEMİR ARMAĞAN; Selver CAN

2022, Cilt 27, Sayı 1, Sayfa(lar) 026-030

Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyon Etkeni Olan Acinetobacter baumannii Suşlarının Değerlendirilmesi

Esma EROĞLU¹, Arzu TARAKÇI², Fatma ÇÖLKESEN¹, Fatma KACAR¹, Şule ÖZDEMİR ARMAĞAN², Selver CAN³

¹Meram Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Konya, Türkiye
²Konya Şehir Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Konya, Türkiye
³Beyhekim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Konya, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Acinetobacter Baumannii, Antibiyotik Direnci, Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyon, Yoğun Bakım Ünitesi, Acinetobacter Baumannii, Antibiotic Resistance, Hospital Infection, Intensive Care Unit

7.292 görüntülenme 1.479 indirme

Amaç: Acinetobacter baumannii özellikle kritik hastalarda oluşturduğu enfeksiyonlar nedeniyle klinik olarak önem arz etmektedir. Çalışmamızda, üçüncü basamak hastanede sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon (SHİE) etkeni olarak saptanan A. baumannii değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Yoğun bakım ünitesinde yatan 924 hasta SHİE açısından aktif sürveyans yöntemi ile prospektif olarak izlenmiştir. SHİE tanısı konulmasında Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tanı kriterleri kullanılmıştır. SHİE tanısı alan hastaların klinik örneklerinden izole edilen toplam 947 A.baumannii suşu retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Çalışmamıza SHİE olarak tanı alan hastaların kültürlerinden izole edilen 947 A. baumannii suşu dahil edildi. A. baumanniinin en sık görüldüğü enfeksiyon; akciğer enfeksiyonu (%57,1) idi. Bunu sırasıyla yumuşak doku enfeksiyonu (YDE) (%28,7), cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) (%13,4), kan dolaşım yolu enfeksiyonu (KDE) (%13,05), üriner sisitem enfeksiyonu (ÜSE) (%5,) takip etmekteydi. A. baumanniinin invaziv araç ilişkili hastane SHİElerde etken olma dağılımına bakıldığında VİPin %67sinden, SVKİKDEnin %13,2sinden, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonunun (KİÜSE) %6,1inden sorumlu patojen olarak saptandı. A. baumanniinin en sık saptandığı üniteler YBÜler (%87) idi.

Sonuç: Hastanemizde yatan hastalarda A. baumanniinin sistemelere göre dağılımlarına bakıldığında en sık solunum yolu enfeksiyonlarında saptanmıştır. Her hastanenin dirençli A. baumannii izolatlarının belirlenmesi; hastane ortamındaki çapraz bulaş riski, uygulanmakta olan kontrol önlemlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve daha etkin olabilecek yöntemlerin geliştirilmesi açısından önemlidir.

Objective: Acinetobacter baumannii is clinically important, especially in critically ill patients, due to the infections it may cause. In our study, it was aimed to evaluate the A. baumannii strains which were detected as a healthcare-associated infection agent (HCAI) in a tertiary hospital.

Material and Method: Nine hundred and forty patients hospitalized in the intensive care unit were followed prospectively in terms of HCAIs by active surveillance method. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) diagnostic criteria were used for the diagnosis of HCAIs. A total of 947 A. baumannii strains isolated from clinical specimens of patients diagnosed as HCAIs were analyzed retrospectively.

Results: Nine hundred forty-seven A. baumannii strains isolated from the cultures of patients and diagnosed as HCAIs were included in our study. The most common infection of A. Baumannii was lung infection (57.1%). This was followed by soft tissue infection (STI) (28.7%), surgical site infection (SSI) (13.4%), bloodstream infection (BSI) (13.05%) and urinary system infection (UTI) (5%). Considering the distribution of A. Baumannii as causative agent in invasive device related hospital infections, it was considered as responsible in 67% of VAP, 13.2% of central venous catheter related bloodstream infections (CVCR-BSI), 6.1% of catheterrelated urinary system infection (CI-UTI). The units where A. baumannii was found most frequently were ICUs (87%).

Conclusion: By observing the distribution of A. baumannii according to the systems in by the patients which were hospitalized in our hospital, it was found that respiratory tract infections were most common. Determination of resistant A. Baumannii isolates and the risk of cross contamination in the hospital environment is important in terms of evaluating the effectiveness of the control measures being applied and developing more effective methods.

Giriş

Acinetobacter baumannii özellikle kritik hastalarda oluşturduğu enfeksiyonlar nedeniyle klinik olarak önem arz etmektedir ¹. A.baumannii suşlarının yoğun bakım üniteleri başta olmak üzere hastanede yatan hastalardaki kolonizasyon sıklığının SHİEler açısından önemli rol oynadığı bilinmektedir. Bu patojenin neden olduğu enfeksiyonların tedavisi, son yıllarda antibiyotiklere karşı geliştirdikleri ve gittikçe artan direnç nedeniyle oldukça zor bir hal almıştır ². Bu durum sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar (SHİE) geliştiğinde ampirik tedavi seçeneklerinde kısıtlılıklara sebep olmaktadır. Antibiyotiklere karşı gelişen direnç; o hastanenin yapısı, hastanedeki invaziv girişim sıklığı, hastaların özellikleri ve antibiyotik kullanım yelpazelerine göre değişebilmektedir. Bu nedenle her hastane kendi izolatlarını düzenli olarak takip etmeli, rutin antimikrobiyal tedavide yer alan antibiyotiklere karşı direnç oranlarını belirlemeli ve kendi tedavi protokollerini bu sonuçlara göre düzenlemelidir ³. A. baumannii en sık neden olduğu enfeksiyon solunum yolu enfeksiyonudur ⁴. Diğer neden olduğu SHİE arasında kan dolaşımı enfeksiyonları, cerrahi alan enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, menenjit ve yumuşak doku enfeksiyonları sayılabilir ^5-8. A. baumannii ile cerrahi alan enfeksiyonları sıklıkla protez materyalin varlığı ile ilişkilidir ve genellikle kapsamlı debridman gerektirir ⁹. İdrar yolu özellikle kalıcı ürinerkateterlerin bulunduğu ortamda A. baumannii ile kolayca kolonize olabilir; kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (KİÜSE) insidansı düşüktür ¹⁰. Acinetobacter türlerinde kazanılmış direnç antimikrobiyal seçeneklerin sayısını sınırlar. Acinetobacter spp. kullanılmakta olan tüm antibiyotiklere karşı çeşitli mekanizmalar yoluyla direnç geliştirme yeteneğine sahip bir bakteridir ¹. Ayrıca, karbapenem-dirençli A. baumanii, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) listesindeki kritik öncelikli patojenlerden biridir ¹¹. Yüksek karbapenem direnci olan hastanelerde A. baumannii tedavisinde karbapenemler tercih edilememektedir. Günümüzde polimiksinler, A. baumannii'ye karşı en yüksek in-vitro aktiviteye sahip antimikrobiyallerdir. Kolistin klinik uygulamada en yaygın olarak kullanılan antibiyotiktir ³.

Antimikrobiyal duyarlılık testi sonuçları elde edilmeden önce Acinetobacter için ampirik antibiyotik tedavisi, yerel duyarlılık modellerine göre seçilmelidir. Genel olarak, geniş spektrumlu bir sefalosporin, bir beta-laktam / beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu veya bir karbapenemden oluşmalıdır. Seçilen antibiyotik sınıfına lokal direnç oranları yüksekse ilave bir ajan gerekebilir. Kolistin, karbapenem dirençli A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonları tedavi edebilen son ilaç olarak kabul edilmektedir; bununla birlikte bu antibiyotiğe de dirençli olan suşlar izole edilmektedir ¹².

Çalışmamızda, 1460 yatak kapasiteli, üçüncü basamak hastanede SHİE tanısı alan hastaların klinik örneklerinden izole edilen A. baumannii suşlarının sistemlere göre dağılımı ve antibiyotik direnç oranlarının değerlendirilmesi, yıllar içerisindeki antibiyotik direnç değişimlerinin retrospektif olarak irdelenmesi amaçlandı.

Materyal ve Metot

Çalışmada, Ocak 2013- Aralık 2019 tarihleri arasında Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan 924 hasta SHİE açısından aktif sürveyans yöntemi ile prospektif olarak izlenmiştir. SHİE tanısı alan hastaların klinik örneklerinden izole edilen tanısı konulmasında Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tanı kriterleri kullanılmıştır ¹³. SHİE olarak tanı alan hastaların klinik örneklerinden izole edilen toplam 947 A. baumannii suşu retrospektif olarak incelendi. YBÜde yatmakta olan hastalardan izole edilen enfeksiyon etkenleri konvansiyonel yöntemler ve VİTEK2 Compact® (bio-Mérieux, Fransa) otomatize sistemle tanımlanmış, antibiyotik duyarlılıkları ise Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi ve otomatize sistemle belirlenmiştir. Çalışmaya hastanemiz Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurulu (TUEK), 06.02.2020 tarihli 35-31 nolu karar ile onay alınmıştır.

İstatistiksel Analiz
Veriler bilgisayar ortamında SPSS 18.0 programında değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistik analizinde kategorik verilerde yüzde dağılımlar, sayısal sürekli verilerde ortalama standart sapma min-max kullanıldı.

Bulgular

Çalışmamıza 2013-2019 yılları arasında 7 yıllık süreçte SHİE tanısı alan 924 hastadan alınan çeşitli klinik izolatlardan izole edilen 947 A. baumannii suşu dahil edildi. Bu hastaların birden fazla SHİE epizodu vardı. Hastaların 268i (%29) kadın, 656sı erkek (%71) idi. Olguların yaş ortalaması 64,2±18,6 yıl idi. Toplam SHİElerin %26,2sinden A. baumannii sorumlu idi. A. baumannii suşlarının SHİElere göre dağılımı ve oranları tablo 1de verilmiştir.

Tablo 1: A. baumannii suşlarının sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlara göre dağılımı ve oranları.

İnvaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonlarında (İAİHE) A. baumannii suşlarının dağılımına bakıldığında; ventilatör ilişkili pnömonide (VİP) en sık saptanan etkendi (%67,9). A. baumannii suşlarının invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonlarına göre dağılımı tablo 2de gösterilmiştir.

Tablo 2: A. baumannii suşlarının invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonlarına göre dağılımı ve oranları.

Akciğer enfeksiyonlarının %57,1inden A. baumannii sorumluydu. A. baumannii suşlarının sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlara göre dağılımı ve oranları tablo 3de gösterilmiştir.

Tablo 3: A. baumannii suşlarının kliniklere göre dağılımı.

A.baumannii suşlarında direnç durumu değerlendirildiğinde; karbapenem direnci %92,2, kolistin direnci %1,2 olarak saptandı.

Yıllara göre karbapenem ve colistin direnç oranları değerlendirildiğinde; 2014 yılında en yüksek karbapenem direnci (%98,08) saptanırken, 2015 yılında en yüksek kolistin direnci (%3,8) saptandı. A. baumannii suşlarında karbapenem ve kolistin direnç oranlarının yıllara göre değişimi tablo 4te gösterilmiştir.

Tablo 4: A. baumannii suşlarının yıllara göre antibiyotik direncinin değişimi.

Tartışma

SHİE özellikle YBÜlerde en sık görülen morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir ve sağlık sistemlerindeki tüm gelişmelere rağmen oranlar hala dünya çapında yüksektir ¹. En sık karşılaşılan tür olan A. baumannii SHİE açısından büyük öneme sahiptir. A. baumannii suşunun hızlı bir şekilde direnç geliştirme sorunu, kritik hastalarda etkin tedavide zorluklar yaşanmasına neden olmaktadır ¹⁴. Çalışmamızda A. baummannii %87 ile en sık YBÜlerde saptanmıştır. Ülkemizde yapılan birçok çalışmada da A. baumannii suşlarının en fazla yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan izole edildiği bildirilmiştir ^15-19. Çalışmamızda A. baummanniinin en sık görüldüğü ünite %15,4 oranı ile nöroloji yoğun bakım ünitesi olmuş; bunu %12,5 ile reanimasyon yoğun bakım ünitesi izlemiştir. Üçüncü basamak hastanelerin sevk zincirinin son basamağı olması, nöroloji YBÜde serebrovasküler olay nedeni ile yatış sürelerinin uzun olması yanında komorbid hastalıkları fazla kompleks olguların oluşu bunda etkili olabilir. Acinetobacter türleri SHİElerin %3-20sinden sorumludurlar ²⁰. Çalışmamızda bu oran %26,2 olarak saptanmıştır. A. baumannii en sık pnömonilere neden olmaktadır ve solunum yolu örneklerinden izole edilmiştir ^21-26. Çalışmamızda benzer şekilde A. baumannii SHİE olarak tanımlanan akciğer enfeksiyonlarının %57,1inden sorumludur. Bunu sırasıyla YDE (%28,7), CAE (%13,4), KDE (%13,05), ÜSE (%5,) takip etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nin Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı (NHSN) tarafından hazırlanan 2016 raporu, sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlarda en yaygın gram-negatif izolatlar arasında Acinetobacter türlerinin neden olduğu enfeksiyonların oranları değerlendirilmiş olup; VİPte %12,8, SVKİ-KDEde %8,8, Kİ-ÜSE %1,3, CEA %1,3 olarak saptanmıştır ²⁷.

Ülkemizde İAİHElarının değerlendirildiği bir çalışmada A. baummannii VİPte %48,1 ile en sık saptanan etken iken SVKİ-KDEde 3. sırada yer almaktadır (%25), KİÜSEde ise saptanmamıştır ²⁸. Çalışmamızda da benzer şekilde A.baummannii VİPte en sık saptanan etken(%67,9), SVKİ-KDEde üçüncü sırada (%13,2) yer almıştır. Kİ-ÜSEde ise etken mikroorganizmaların çok az bir kısmını oluşturmaktadır (%6,1). Acinetobacter türlerinde kazanılmış direnç antimikrobiyal seçeneklerin sayısını sınırlamaktadır. A. baumannii kullanılmakta olan tüm antibiyotiklere karşı çeşitli mekanizmalar yoluyla direnç geliştirme yeteneğine sahip bir bakteridir ¹. Genellikle karbapenemler ve polimiksinler de dahil olmak üzere birçok antimikrobiyale direnç geliştirmektedir. Karbapenem dirençli A. baumannii, önemli morbidite ve mortaliteye neden olan tehlikeli bir sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon etkenidir.

İngiltere'de iki eğitim hastanesinde karbapenem dirençli A. baumanniiprevalansının 2010'dan 2012'ye kadar yüzde 47'den 77'ye yükseldiği saptanmıştır ve Kuzey Vietnam'daki bir hastanede izolatların yüzde 90'ından fazlası karbapenem dirençli saptanmıştır ^29,30. Ülkemizde yapılan bir çalışmada Acinetobacter spp. Suşlarının karbapenem grubu ilaçlara direnç oranı %97 üzerinde saptanmıştır ³¹. Türkiyede yapılan çok merkezli verilerin gönderildiği DSÖnün Orta Asya ve Doğu Avrupa Antimikrobiyal Direnç Denetimi (CAE-SAR) 2017 raporunda ülkemizden izole edilen A. baumannii suşlarının karbapenem direnci %93 oranında saptanmıştır ³². Çalışmamızda bu oran benzer şekilde %92,3 olarak saptanmıştır. Yedi yıllık süreçte yıllar arasında karşılaştırma yapıldığında karbapenem direncinde anlamlı bir farklılık saptanmadı. Karbapenem direncinin bu kadar yüksek olduğu göz önünde bulundurulduğunda Acinetobacter tedavisinde günümüzde en etkin olduğu bilinen kolistin tercih edilmektedir. Kolistin genellikle Acinetobacter'e karşı in vitro aktiviteye sahip olsa da polimiksinlere karşı direnç gözlemlenmiştir. Bir sürveyans raporunda, Avrupa'daki klinik izolatların %2,7'si ile Kuzey ve Latin Amerika'da %1,7'si arasında direnç saptanmıştır ³³. Ülkemizde yapılan iki çalışmada, çalışmamız ile benzer şekilde A. baumannii suşlarının en duyarlı olduğu antibiyotiğin kolistin olduğu saptanmıştır ^30,3. Çalışmamızda kolistin direncinin düşük saptanması VİTEK-2 otomatize cihazının verdiği kolistin duyarlılık testi sonucu duyarlı olduğunda bu sonucun çok güvenilir olmadığı ve mikrodilüsyon yöntemiyle doğrulanması gerekliliği bilinmektedir ³⁴. Bizim hastanemizde bu yöntemin standardizasyonu yapılamadığı için kullanılamadı, bu nedenle, kolistine direnç oranları düşük görünmektedir.

Sonuç

Hastanemizde YBÜ ve servislerde Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon tanısı alan hastaların izolatlarından elde edilen A. baumanniinin sistemlere göre dağılımlarına bakıldığında en sık solunum yolu enfeksiyonlarında saptanmıştır. Karbapenem direnci oldukça yüksek saptanırken kolistin direnci düşüktür. Hastanelerde özellikle YBÜlerde önemli bir sorun olan SHİEler önlenebilir enfeksiyonlardır ve hastanelerin hayati önem taşıyan sağlık hedeflerinden biri de bu durumu kontrol etmek ve yönetmektir. SHİE oranlarını azaltmak için zamanında ve uygun terapötik girişimlerde bulunulmalıdır. Ayrıca hastanelerin kendi sürveyans verilerine dayalı akılcı antibiyoterapi uygulama programları geliştirmelerini zorunlu kılmaktadır.

Kaynaklar

1)Jose GM, Timsit JF. Managing Acinetobacter baumannii infections. Current Opinion in Infectious Diseases 2019; 321: 69-76.

2)Eroğlu C, Ünal N, Karadağ A, Yılmaz H, Acuner İÇ, Günaydın M. Çeşitli klinik örneklerden 2006-2011 yılları arasında izole edilen Acinetobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları. Turk Hij Den Biyol Derg 2016; 73: 9-14.

3)Gözalan A, Ünaldı Ö, Kırca F ve ark. Yoğun bakım ünitelerinde kan dolaşımı enfeksiyonu etkeni karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii izolatlarının moleküler yöntemlerle karakterizasyonu. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2020; 77: 15-24.

4)Hochman S, Philips M. AcinetobacterSpeciesIn: BennettJE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 2020. 2718-24.

5)Wong D, Nielsen TB, Bonomo RA, Pantapalagkoor P, Luna B, Spellberg B. Clinical and pathophysiological overview of Acinetobacter infections: a century of challenges. Clin Microbiol Rev 2017; 30: 409-47.

6)Chopra T, Marchaim D, Awali RA et al. Epidemiology of blood stream infections caused by Acine-tobacter baumannii and impact of drug resistance to both carbapenems and ampicillin-sulbactam on clinical outcomes. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 6270-5.

7)Cisneros JM, Rodríguez-Baño J. Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii: epidemiology, clinical features and treatment. Clin Micro-biol Infect 2002; 8: 687.

8)Davis KA, Moran KA, McAllister CK, Gray PJ. Multidrug-resistant Acinetobacter extremity infections in soldiers. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1218.

9)Sinha N, Niazi M, Lvovsky D. A fatalcase of multidrug resistant acinetobacter necrotizing fasciitis: the changing scary face of nosocomial infection. Case Rep Infect Dis 2014; 2014: 705279. doi: 10.1155/2014/705279.

10)Turnidge J, Bell J, Bieden bach DJ, Jones RN. Pathogen occurrence and antimicrobial resistance trends among urinary tract infection isolates in the Asia-Western Pacific Region: reportfromthe SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1998-1999. Int J AntimicrobAgents 2002; 20: 10.

11)Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A et al. Disco-very, research, and development of new antibiotics: the WHO prioritylist of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis 2018; 18: 318.

12)Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drugresistant and pandrugresistant bacteria: an international expert proposal for in terim Standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268.

13)Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-32.

14)BA Evans, Hamouda A, Sebastian A. The Rise of Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, Current Pharmaceutical Design 2013; 2: 209-22.

15)Geisinger E, Huo W, Hernandez-Bird J, Isberg R. Acinetobacter baumannii: Envelope Determinants That Control Drug Resistance Virulence, and Surface Variability Annu Rev Microbiol 2019; 73: 481-506.

16)Kalem F, Ertuğrul Ö, Dağlı HT. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumannii suşlarında antibiyotik direnci. Abant Tıp Dergisi 2017; 6: 20-5.

17)Iraz M, Ceylan A, Akkoyunlu Y. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter türlerinde antibiyotik direnç oranlarının incelenmesi. ANKEM Derg 2012; 26: 80-5.

18)Gözütok F, Sarıgüzel FM, Çelik İ, Berk E, Aydın B, Güzel D. Hastane infeksiyonu etkeni Acinetobacter baumannii suşlarınının antimikrobiyal direnç oranlarının araştırılması. ANKEM Dergisi 2013; 27: 7-12.

19)Çiftçi İH, Aşık G, Karakeçe E et al. Acinetobacter baumannii izolatlarında bla OXA genlerinin dağılımı: çok merkezli bir çalışma. Mikrobiyol Bul 2013; 47: 592-602.

20)Keskin H, Tekeli A, Dolapçı İ, Öcal D. Klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumannii suşlarında betalaktamaz kaynaklı direncin moleküler karakterizasyonu. Mikrobiyol Bul 2014; 48: 365-76.

21)Uğur M, Genç S. Yoğun Bakım Ünitelerinden İzole Edilen Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa Suşlarının Üç Yıllık Direnç Profili. Turk J Intensive Care 2019; 17: 130-7.

22)Almasaudi SB. Acinetobacter spp. As nosocomial pathogens Epidemiology and resistance features. Saudi J Biol Sci 2018; 25: 586-96.

23)Şirin MC, Ağuş N, Yılmaz N nve ark. Yoğun bakım ünitelerinden izole edilen Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii suşlarında antibiyotik direnç profillerinin yıllar içindeki değişimi. J Clin Exp Invest 2015; 6: 279-85.

24)Köse Ş, Atalay S, Ödemiş İ, Adar P. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas aeruginosa suşlarının antibiyotik duyarlılıkları, ANKEM Derg 2014; 28: 100-4.

25)Eroğlu C, Ünal N, Karadağ A, Yılmaz H, Acuner İÇ, Günaydın M. Çeşitli klinik örneklerden 2006-2011 yılları arasında izole edilen Acinetobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları Turk Hij Den Biyol Derg 2016; 73: 25-32.

26)Sağmak-Tartar A, Özer AB, Ulu R, Akbulut A. Microbiological evaluation of hepathogens isolated from the endotracheal aspirate samples of the patients followed in the intensive care units: A one-year retrospective analysis. KlimikDerg 2018; 31: 56-60.

27)Weiner LM, Webb AK, Limbago Bet al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37: 1288.

28)Balin ŞÖ, Denk A. Harput Devlet Hastanesi yoğun bakım ünitesinde 2013-2014 yılı invaziv alet ilişkili hastane enfeksiyonlarının değerlendirilmesi. Fırat Tıp Dergisi 2016; 21: 24-8.

29)Freeman R, Moore LS, Charlett A, Donaldson H, Holmes AH. Exploring the epidemiology of carba-penemresistant Gram-negative bacteria in west London and the utility of routinely collected hospital microbiology data. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 1212-8.

30)Van TD, Dinh QD, Vu PD et al. Antibiotic susceptibility and molecular epidemiology of Acineto-bacter calcoaceticus-baumannii complex strains isolated from a referral hospital in northern Vietnam. J Glob Antimicrob Resist 2014; 2: 318.

31)Şahin AR, Doğruer D, Nazik S ve ark. Hastane kökenli patojenlerde artan antimikrobiyal direnç sorunu: Acinetobacter baumannii. Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2019; 4: 156-69.

32)Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial Resistance Annual report 2017. WHO 2017.

33)Halstead DC, Abid J, Dowzicky MJ. Antimicrobial susceptibility among Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex and Enterobacteriaceae collected as part of the Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial. J Infect 2007; 55: 49.

34)Şafak B, Tombak Ö, Eren Topkaya A. Kolistin Antimikrobiyal duyarlılık testinin vıtek 2 ve sıvı mikrodilüsyon yöntemleriyle karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi. Namık Kemal Tıp Dergisi 2020; 8: 73-8.