Enfektif endokardit (EE) geçirme öyküsü, edinilmiş kapak hastalıkları veya doğumsal kalp hastalıkları, EE gelişimi için en önemli yatkınlık oluşturan klinik koşullardır ^1,2. EE, sıklıkla ciddi morbidite ve mortalite ile seyreden bir hastalıktır ^3,4. Günümüzde birçok ciddi kalp hastalığının tedavisinde cerrahi ve kateter temelli yaklaşımlar ile yapay materyaller kullanılmakta ve bu tedavilerin sıklığı giderek artmaktadır. Bununla birlikte bu tedaviler septisemi ve EE gelişimi için uygun bir ortam oluşumu riskini de beraberinde getirmektedir. Üstelik bu risk, yalnızca kardiyak patolojisi olan hastaları değil, tüm popülasyondaki hastaları kapsamaktadır. Hastalıkların erken teşhisinin, hasta bakımının ve tedavi seçeneklerinin artmasıyla bağışıklık sistemini baskılayan immünsupresif ilaçlar ve antibiyotiklerin kullanımı da her geçen gün artmaktadır ^2,4-9. Öte yandan son kılavuzlar, EE proflaksisini yalnızca yüksek riskli hastalara önermektedir ¹⁰. Değişen klinik koşullar ile EE epidemiyolojisinde potansiyel değişiklikler oluşmaktadır ancak kılavuz önerileri daha eski verilere dayanmaktadır. Bu nedenle son yıllarda EE epidemiyolojisine olan ilgi artmıştır. Streptokok ve stafilokok suşları, antibiyotik direncinin en sıklıkla görüldüğü bakteriyel patojenlerdir. EE yönetimi sırasında en önemli basamaklar, uygun antibiyotik seçimi, cihaz çıkarılması ihtiyacının belirlenmesi, ameliyatın gerekliliği ve zamanlamasının ayarlanmasıdır ^2,4-9. Bununla beraber, Türkiye’de EE sıklığı, risk faktörleri ve tedavi stratejileri ile ilgili bilinmeyen birçok alan mevcuttur ^7,8,11,12. Buradan hareketle, EE yönetimi ile ilgili daha fazla bilgi sahibi olmak amacıyla, 2009-2020 yılları arasında hastanemizde EE tedavisi gören hastaların klinik özellikleri geriye dönük olarak incelenmiştir.

Bu retrospektif çalışma, Gazi Üniversite Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim dalının hasta veri tabanı kullanılarak gerçekleştirildi. 1 Ocak 2009 ile 31 Aralık 2020 tarihleri arasında değiştirilmiş Duke Kriterleri 10'u takiben kesin EE tanısı konan ardışık 80 hasta (> 18 yaş) çalışmaya dahil edildi ¹⁰. Çalışma yerel etik komite tarafından onaylandı.

Demografik ve Klinik Veriler
Hastaların yaşları, cinsiyetleri, önceki endokardit öyküleri, kardiyovasküler hastalıkları, risk faktörleri, predispozan durumları (santral venöz kateter veya kardiyak cihaz varlığı), endokardit lokalizasyonu, tedavi türü (medikal veya cerrahi), mikrobiyolojik ve ekokardiyografik bulgular, kalp ve diğer organlar ile ilişkili komplikasyonlar ile ilgili veriler hastane kayıt sisteminden elde edildi. Doğumsal kalp hastalığı olan hastalar dosyalardan taranarak kaydedildi. Diabetes mellitus (DM) tanısı için Amerikan Diyabet Cemiyeti kriterleri ¹³, hipertansiyon (HT) için, sistolik kan basıncının ≥ 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥ 90 mmHg olması kriter olarak alındı ¹⁴.

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanısı, düzenli hemodiyalize veya periton diyalizine girdiği bilinen hastalar ile ulusal böbrek vakfı kılavuzunun önerileri doğrultusunda belirlendi ¹⁵. Koroner arter hastalığı olarak en az bir epikardiyal koroner arterde %50 ve üzerinde darlık olması kabul edildi. Kalp yetmezliği tanısı olan veya hastaneye yatışında kalp yetmezliği bulguları olan hastalar kaydedildi. Klinik sonlanım noktası olarak hastane içi mortalite belirlendi.

Ekokardiyografik İnceleme
Transtorasik ve/veya transözefageal ekokardiyografi ile vejetasyon varlığı ve büyüklüğü, apse formasyonu ile yeni gelişen ciddi kapak yetersizliği kaydedildi. Vejetasyon, kapak veya endokardiyal yüzeylere yapışık, düzensiz şekilli ve hareketli kitle şeklinde tarif edildi. Abse valvüler enfeksiyon varlığında kapak annulusü veya perivalvüler dokuda izlenen ekolüsen alan olarak tanımlandı.

Mikrobiyolojik ve Biyokimyasal Değerlendirme
Hastalardan en az 1 saat ara ile, iki set olacak şekilde alınmış olan, üç ayrı kan kültürünün aerob ve anaerob ortamlarda 21 güne kadar inokülasyonu sağlanarak, izole edilen mikroorganizmalar kaydedildi. Hemogram, kreatinin, C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon ve prokalsitonin düzeyleri periferik kandan çalışılan numunelerden elde edildi.

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler, homojen dağılım durumuna bağlı olarak ortalama ± standart sapma veya medyan ve çeyreklik aralıklar olarak belirtildi. Kategorik değişkenler frekans ve yüzde olarak ifade edildi. Hayatta kalan ve ölen hastaların karşılaştırılmasında kategorik değişkenlerin analizi için ki-kare veya Fisher testi, sürekli değişkenlerin karşılaştırılması için ise dağılım özelliklerine göre bağımsız örneklemler T-testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenlerin sağ kalım üzerine etkileri tek tek incelendi ve bunun için log-rank testi yapıldı. Çok değişkenli analiz için Cox regresyon analizi kullanıldı ve log-rank analizleri ile sağkalımı etkilemesi muhtemel değişkenler çok değişkenli modele dahil edildi. Log-rank testi ile yapılan tek değişkenli analizde p <0,1 olan değişkenler çok değişkenli analize dahil edildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p <0,05 değeri kabul edildi. İstatistiksel analizler IBM SPSS for Windows Version 23.0 (IBM, Chicago, Illinois, USA) paket programı kullanılarak yapıldı.

Avrupa Kardiyoloji Derneğinin (AKD) güncellenmiş tanı kriterlerine göre, toplam 80 hastaya EE tanısı konuldu. Hasta popülasyonumuzun yaş ortalaması 57 ± 15 yıl olup, 50 (%63,25) erkek ve 30 (%36,00) kadından oluşmaktaydı. 7 hastada tekrarlayan EE epizodları vardı. Hayatta kalma durumlarına göre hastaların temel karakteristik bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: EE hastalarının özellikleri.

Risk Faktörleri Ve Yatkınlık Oluşturan Durumlar
Romatizmal kapak hastalığı (20 (%25,00)) EE gelişimi için en sık karşılaşılan predispozan durum olarak bulundu. Romatizmal kapak hastalığını, protez kalp kapağı (13 (%16,25), doğumsal kalp hastalığı (9 (%11.25)), kardiyak cihaz veya santral venöz kateter varlığı, DM, HT, kronik kalp ve böbrek yetmezliğinin izlediği saptandı (Tablo 1). Ayrıca tablo 2’de EE tanısı alan hastaların laboratuvar bulguları özetlenmiştir.

Tablo 2: EE'li hastaların laboratuvar bulguları.

Lezyon Lokalizasyonu
Hastaların 67’si (%83,75) sol taraflı vejetasyona sahipken, 10 (%12,50) hastada sağ taraflı vejetasyon saptandı. Üç hastada kapak tutulumu olmaksızın kalp cihazı enfeksiyonu vardı. 61 (%76,25) hastada doğal kapak endokarditi, 13 (%16,25) hastada protez kapak endokarditi ve 6 (%7,50) hastada kalp pili veya kateter ilişkili endokardit saptandı. Hastaların 73'ünde (%91,25) vejetasyon sadece tek kapaktayken, 4 hastada birden fazla yerde (%5,00) vejetasyon vardı. Hastaların 58’inde (%72,5) vejetasyon 10 mm'den büyüktü (Tablo 1).

Mikrobiyolojik Bulgular
Hastaların 52'sinde (%65,00) patojen mikroorganizma gösterilebildi. En sık saptanan mikrobiyolojik ajan Stafilokok'du. Bunu streptokok ve enterokok türleri izlerken, 3 hastada fungal endokardit tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 3: EE için etken mikroorganizmalar.

Klinik Seyir, Tedavi Ve Komplikasyonlar
Tüm hastalara, AKD kılavuzu önerisine istinaden 6 haftalık antibiyotik tedavisi uygulandı ²¹. Hastane içi takipte 23 hastada (%28,75) en az bir komplikasyon gelişti. Bunlardan en sık olanı 12 (%15,00) hastada görülen embolik olay iken, 10 (%10,00) hastada ise kalp yetmezliği görüldü (Tablo 1). Hastaların 44'üne (%55,00) tıbbi ve cerrahi tedavi önerildi. Bu hastaların 9'u (%11.25) kontrendikasyon olması, yüksek cerrahi risk veya hasta tercihi nedeniyle ameliyat edilemedi. Hastaların 21'inde (%28,25) hastane içi mortalite meydana geldi. Komplikasyon gelişimi ve DM varlığı hastane içi mortalitenin bağımsız öngördürücüleri olarak saptandı (Tablo 4).

Tablo 4: Çok değişkenli regresyon analizinde ölümü ön gördüren parametreler.

Bu çalışmada, hastanemizde tanı ve tedavisi yapılan EE'li hastaların klinik belirteçleri, laboratuvar bulguları, altta yatan nedenleri ve prognostik özelliklerini araştırdık. Bu çalışmanın temel bulguları şu şekilde özetlenebilir: (i) hastane içi mortalite hastaların %26,25'inde meydana geldi; (ii) komplikasyon gelişmesi kötü prognoz ile ilişkiliydi; (iii) en yaygın mikrobiyolojik ajan olarak stafilokok türleri saptandı; (iv) mortalitenin en önemli ön gördürücüleri komplikasyon varlığı ve DM şeklindeydi.

Literatürde ülkemizde EE epidemiyolojisi ile ilgili güncel veriler yetersizdir. Sınırlı sayıda hastayla ve az sayıda yapılmış çalışmalar, hastalığın genel özellikleri ve klinik seyrinin yeterli şekilde değerlendirilmesini güçleştirmektedir ^{1,2,5,7,8,11,12,16-23}. Bu nedenle, ülkemizde EE ile ilgili bilgi sağlayan tüm veriler son derece değerlidir. Biz de bu çalışmada, gelecekte ülkemizde EE yönetimi konusunda faydalı olabileceğini düşündüğümüz etiyolojik, mikrobiyolojik ve klinik verileri sunduk.

EE'nin epidemiyolojik özellikleri dünya çapında önemli değişiklikler göstermektedir. EE gelişmiş ülkelerde 6. dekat ve sonrasındaki hastalarda görülmektedir. Öte yandan, gelişmekte olan ülkelerde ise romatizmal veya doğumsal kalp hastalıklarının daha sık olması nedeniyle daha erken yaşlarda görülebilmektedir ^5,6,9,16,24. Ayrıca dejeneratif kapak hastalığı prevalansındaki artış, KBY, immünsüpresyona neden olan hastalıklar, invaziv prosedürlerin ve implante edilen tıbbi cihazların (protez kapak, kalp pili, ICD ve merkezi tıbbi cihazlar vb.) kullanım sıklığının artması da artan EE insidansı ile ilişkilidir ^6,10,25.

Çalışmamızda tekrarlayan endokardit prevalansı %8,75, protez kapak endokarditi oranı %16,25 olarak saptandı. Çalışma popülasyonunun yaş ortalaması 56,8 yıl olup ülkemizde yapılan diğer çalışmalara göre daha yüksekti. ^8,11,12,18. KBY ve romatizmal kalp hastalığı, EE gelişimi için altta yatan en sık durumlardı. Bu çalışma önceki çalışmalara göre günümüze daha yakın bir zaman aralığını kapsamaktadır. Bizim sonuçlarımız ülkemizdeki endokardit epidemiyolojisinin gelişmiş ülkelerle benzerlik gösterecek şekilde değiştiğini göstermektedir ^2,10.

Ülkemizde yapılan diğer çalışmalardan farklı olarak hastaların %95,00’i transtorasik ekokardiyografi ile, %70,00’i ise transözefageal ekokardiyografi ile değerlendirilmiştir. Bu durum Türkiye'de EE hastalarının tanı, tedavi ve takibinde TÖE kullanımının arttığını göstermekle beraber merkezimize özgü bir bulgu da olabilir. Bizim hastalarımızın %72,50'sinde vejetasyon 1 cm'nin üzerindeydi. Ülkemizde gerçekleştirilen daha önceki çalışmalarla karşılaştırıldığında, hastalarımızın vejetasyon boyutlarının daha büyük olduğu dikkat çekmektedir. Bu çalışmada saptanan %7.50’lik cihaz veya kateter enfeksiyonu sıklığı, ülkemiz için yeni bir epidemiyolojik veri sağlamaktadır ^23,26.

Çalışmamızda EE saptanan hastalarda, pozitif kan kültürü oranı (%65,00) literatür ile benzerken, negatif kan kültürü oranı (%35,00) literatürden daha yüksek saptandı ^2,8,11,12. Bu durum, ülkemizde antibiyotik kullanım oranının gerekenden yüksek olması ve hastanemize sevk edilen hastalara daha önceden antibiyotik tedavisi başlanmış olması ile açıklanabilir ¹⁹. Çalışmamızda, EE için en yaygın mikrobiyolojik ajanın stafilokok türleri olduğu görüldü. Stafilokokları, streptokok ve enterokok türleri izlerken, enterokokal endokardit insidansının tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artış eğiliminde olduğu saptandı ^27,28.

EE, tanı yöntemleri ve anti-mikrobiyal tedavideki belirgin ilerlemeye rağmen, hala yüksek morbidite ve mortalite oranıyla ilişkilidir ^21,29-31. Bizim hasta popülasyonumuzda %26,25 oranında hastane içi mortalite gerçekleşmiş olup, bu sıklık ülkemizden bildirilen önceki çalışmalara göre daha düşüktür ^{2,8,11,12,21,22,29,30}. Öte yandan, EE seyrinde mortalite izlenme riski yanısıra, komplikasyon gelişme riski de oldukça yüksektir ^3,17,32,33. Bu çalışmada 23 hastada (%28,75) hastalığın seyri boyunca en az bir komplikasyon görüldü. Önceki çalışmalara benzer şekilde en sık komplikasyon 10 (%12,50) hastada görülen konjestif kalp yetmezliğiydi. Hastaların %11,25'inde iskemik inme ve %3,75'inde dalak embolisi görüldü. Hastaların yaklaşık yarısı (%57,50) sadece antibiyotik tedavisi aldı. Bu hastalardan cerrahi endikasyonu olan ancak ameliyat edilemeyen (yüksek ameliyat riski veya hasta tercihi nedeniyle) hasta oranı %12,50 olup, bu hasta grubunda mortalite daha yüksekti. Buradan hareketle, cerrahi endikasyona sahip olmasına rağmen, ameliyat edilemeyen hastaların ölüm oranının yüksek olacağı sonucuna varılabilir ^34,35. Bu çalışmada ameliyat edilen (%42,50) veya yalnızca antibiyotik tedavisi alan hastalar arasında ölüm gelişim oranları açısından fark saptanmadı. Bu durum EE'nin mortalitesinin cerrahi tedaviye rağmen halen yüksek olduğunu göstermektedir. Çalışma popülasyonumuzda mortalitenin bağımsız öngördürücüleri, hastane içi komplikasyon gelişimi ve DM olarak saptanmıştır. Bu hastalarda ortaya çıkan komplikasyonların hayati organlarda izlenmesi nedeniyle mortalite artışına neden olması şaşırtıcı değildir. Öte yandan DM’nin metabolik, immünolojik ve vasküler sistem üzerine olan olumsuz etkileri mortalite artışı ile ilişkili olabilir.

Çalışmanın kısıtlılıkları
Çalışmamızın temel kısıtlılığı, geriye dönük kayıtlara dayanması, dolayısıyla sadece hastane kayıt sisteminden sağlanan verileri içermesidir. Dolasıyla tüm farmakolojik ve mikrobiyolojik verileri inceleyememiş olabiliriz. Bununla birlikte, üçüncü basamak-referans bir merkez olarak, ülkemizde EE yönetimi ile ilgili önemli miktarda veriyi topladığımızı düşünmekteyiz. Ancak ülkemizde EE etiyolojisini, risk faktörlerini, hastalık seyrini, tedavi türleri arasındaki farklılıkları anlamak için ulusal büyük çaplı, çok merkezli ileriye yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.

EE, çok çeşitli mikrobiyolojik ajanların ve yatkınlık oluşturan durumların neden olduğu, yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Stafilokok türleri en sık etken mikroorganizma olup, romatizmal kalp kapak hastalığı ve protez kapak varlığı en sık yatkınlık oluşturan durumlardır. Bununla birlikte, kültür negatif EE ve komplikasyon gelişme oranı, düşünüldüğünden daha sıktır. Komplikasyonların ortaya çıkması ve DM varlığı, EE'li hastalarda mortalitenin bağımsız belirleyicileridir.