Endometriozis, endometrial glandüler doku ve stromanın uterus dışında yerleşimi olarak tanımlanır. En sık, pelvik organlar ve peritonda görülmekle birlikte farklı doku ve organlarda da gözlenebilir ². Pulmoner endometriozis, menstruasyon sırasında asemptomatik nodül, pnömotoraks, hemotoraks veya hemoptizi bulguları ile karşımıza çıkabilir ³. KP sekonder spontan pnömotoraksın (SSP) nadir görülen nedenlerinden biridir ⁴. KP tipik göğüs ağrısı dispne ile kendini gösterir. Pnömotoraks genellikle sağ tarafta olup periyodik olarak tekrarlar ⁵. Nüks riskini en aza indirmek için SSP’li hastalarda kliniği uygun ise ilk pnömotoraks atağında torakoskopik cerrahi yöntemler veya açık cerrahi girişim önerilmektedir ⁶. Bu tedavilere ek olarak ovulasyonu baskılamak veya androjen hakimiyetini sağlamak için oral kontraseptif kullanımı, kimyasal plöredez, histerektomi ya da bilateral ooforektomi, intratorasik endometriyozis dokusunun rezeksiyonu ve diyafragma defektinin tamiri yapılabilir ^7,8. Bu hastalarda peroperatif anestezi yönetiminde tek akciğer ventilasyonu, akciğer korucu ventilasyon ve aşırı sıvı yükünden kaçınarak hedefe yönelik sıvı tedavisi önem arz etmektedir. Tek akciğer ventilasyonunda yüksek tidal volüm ve inspiratuvar basınçlarla oluşan akciğer hasarını önlemek amacıyla akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi önerilmektedir ⁹. Peroperatif sıvı yönetiminde ise her hasta için gerekli fizyolojik ölçütlerin değerlendirilerek sıvı gereksinimi belirlenmelidir. ¹⁰. Bireye özgü hedefe yönelik sıvı tedavisinde noninvaziv ya da minimal invaziv monitörizasyon yöntemleri kullanılmaktadır ¹¹.

Bu raporumuzsa torasik endometriozise bağlı katamenial pnömotoraks gelişen hastada hem abdominal hem de torakal endometriotik odakların çıkarılması amacıyla yapılan cerrahide peroperatif hemodinamik monitorizasyon, tek akciğer ventilasyonu, akciğer koruyucu ventilasyon ve sıvı yönetim stratejisini sunmayı amaçladık.

Toplamda sekiz kez spontan pnömotoraks epizodu geçiren 37 yaşında kadın hasta; inatçı sağ omuz ağrısı, döngüsel hemoptizi ve menstrüel siklusunun 3. gününde artan nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvurmuş. Bu epizodik dönemlerde VATS (Video-assisted thoracic surgery) ile wedge rezeksiyon ve plörodez uygulanmıştır. Hastanın çekilen akciğer grafisinde sağ hemitoraksta pnömotoraks saptanmış olup bu bulgu toraks tomografisi ile teyit edilmiştir. Göğüs cerrahisi tarafından operasyon planlanan hasta kadın hastalıkları ve doğum uzmanına konsülte edilmiştir. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından sol over, sol tuba uterina ve uterusta endometriotik odaklar görülerek endometriozise bağlı katamenial pnömotoraks tanısı konularak medikal tedavi başlanmıştır. 6 aylık tedaviye yanıt alınamayan hastaya iki cerrahi ekip tarafından operasyon planlanmıştır. Preoperatif ek hastalığı olmayan, sigara içen hastanın ASA skoru (Amerikan Anestezistler Derneği) II olarak değerlendirildi.

masasına alınan hastanın kalp tepe atımı (KTA): 82/dk, tansiyon (TA): 138/76 mmHg, oksijen saturasyonu (SpO₂):%99’ idi. Hastaya standart monitörizasyon sağlandıktan sonra postoperatif analjezi amacıyla T9-10 seviyesinden epidural kateter takıldı.3 dakika preoksijenasyonun ardından 0,05 mg/kg midazolam, 2-3 mg/kg propofol, 1-2 μg/kg Fentanil ve 0,6 mg/kg roküronyum ile anestezi indüksiyonu sağlandı ve sağ toraksta pnömotoraks mevcut olduğu için 35 Fr çift lümenli sağ endobronşial tüp ile entübe edildi. Çift akciğer ventilasyonuna başlandı. Mekanik ventilatör (MV) TV: 8 ml/kg, frekans: 12/dk, PEEP: 5 cmH20, tepe inspiratuar basınç 25 cmH2O altında, EtCO2: 35-45 mmHg olacak şekilde ventilasyona başlandı. Anes-tezi idamesinde 0.9 MAK (minimum alveoler konsantrasyon) sevofluran ve 0.05-0.3 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu başlandı. Anestezi derinliği Patient state index monitorizasyonu(SEDLine, Masimo, CA) ile takip edildi. Peroperatif sıvı yönetiminde aşırı sıvı yükünün getirdiği istenmeyen etkilerden korumak amacıyla non-invaziv yöntem olan Pleth Variability İndex (PVI) monitorizasyonu (Masimo Corporation, Radikal 7, USA) sağlandı ve PVI ≤13 olması hedeflendi. Hastanın entübasyon sonrası alınan kan gazı pH: 7.43, pO2:135, pCO2:34.4, BE:-0.8, Lac:0.8 idi. Hastaya litotomi pozisyonu verildi. Kadın hastalıkları ve doğum ekibi tarafından laparoskopik endometriozis odakları eksize edildi. Diaframdaki endometriotik odakların onarımı için göğüs cerrahisi operasyona dahil edildi. Hastaya sol lateral pozisyon verildi ve sol tek akciğer ventilasyonuna başlandı. Hastanın MV parametreleri tek akciğer ventilasyonuna uygun olarak TV:4 ml/kg, frekans:16-18, PEEP 6-8 cmH2O olacak şekilde ayarlandı. Alınan kan gazında pH: 7.34, pO2: 105, pCO2: 44.2, BE:-1.9, Lac: 0.7’ idi. VATS eksplo-rasyonda çok sayıda küçük endometriotik lezyonla çevrili 6×5 cm boyutlarında bir plevral nodül görüldü ve çıkarıldı. Drenaj için 32 f torakostomi tüpü yerleştirildikten sonra çift akciğer ventilasyonuna kademeli olarak geçildi. Hastaya postoperatif analjezi amacıyla epidural analjezi 200 mg bupivakain ile hazırlanan PCA başlandı. Operasyon sonunda hasta 200 mg sugammedex yapılıp kas gücü yeterince geldikten sonra extübe edildi. Derlenme odasında VAS skoru 4 idi. Operasyon süresi 260 dk olup toplamda 715 ml kristaloid sıvı kullanıldı. 270 ml kanama ve toplamda 120 ml diürez görüldü. Hemodinamisi stabil olan ve modifiye aldrete skoru 9 olan hasta servise gönderildi.

Kadınlardaki sekonder spontan pnömotoraksların %20-30’u katameniyal pnömotorakstır ¹². Özellikle adet dönemlerinde kendiliğinden düzelen pnömotoraks epizodları yaygındır. Çoğu lezyon sağ akciğeri içerir ¹³; ancak bazı durumlarda sol tarafta veya iki taraflı olabilirler. Hastamız sağ tarafta tekrarlayan pnömtoraks şikayetiyle başvurdu ve VATS ile eksplorasyonda çok sayıda küçük endometriotik lezyonlar mevcuttu.

Torasik endometriozis sendromlu hastaların çoğunda göğüs ağrısı vardır ve bu durum preoperatif değerlendirmede tanı ve tedavi sürecini zorlaştırabilir ¹⁴. Dikkatli bir sorgulama özenli fizik muayene ile plöretik ağrı ayırt edilebilir. KP tedavisi esasen cerrahidir. VATS prosedürü çoğunlukla plevradaki herhangi bir endometriotik lezyonu ve diyaframdaki herhangi bir kusuru görselleştirmek için önerilir ¹⁵. Laohathai ve ark. ¹⁶ KP endikasyonu ile VATS olan hastada intravenöz sedasyon ve intercostal blok ile operasyonu tamamlamalarına rağmen bizim olgumuzda hem cerrahi pozisyon hem de gerekli laparoskopik teknik nedeniyle çift lümenli tüple entübe edilip tek akciğer ventilasyonu sağlanmıştır.

Barotravmayı en aza indirmek için, tepe inspiratuvar basıncı≤ 25 cm H2O civarında korumaya çalıştık ve düşük tidal volüm ve akciğer koruyucu ventilatör ayarları sağlanarak komplikasyonsuz olarak tamamlandı ^17,18.

Torasik endometriozis sendromuna bağlı katamenial pnöomotorax birlikteliği hem anestezi yönetimini hem de cerrahi yönetimi kompleks hala getirmektedir. Bu iki cerrahi yönetimin tek seansta uygulanması anestezi yönetiminde önem arz etmektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon gerekliyse, hastayı optimize etme gibi stratejiler geliştirilmeli hastanın tek akciğer ventilasyonu, akciğer koruyucu ventilasyon, sıvı dengesi yakından takip edilmelidir.