Akciğer enfeksiyonları nötropenik hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Maligniteli ve hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) yapılan hasta sayısı arttıkça pulmoner enfeksiyon insidansı da artmaktadır. Ayrıca bu hasta grubunda uygulanan yoğun sitotoksik kemoterapiler, kortikosteroidler, yeni immunsupresif ajanlar ve altta yatan malignitelerin klinik seyri de akciğer enfeksiyonu sıklığında artışa yol açmaktadır. Günümüzde bu hastalarda pulmoner enfeksiyonlara neden olan potansiyel patojenlerin spektrumu, yoğun immunsupresyon, artmış hasta sağkalımı, dirençli antimikrobiyal patojenlerin ortaya çıkması ve tanı yöntemlerinin gelişmesi sonucunda giderek genişlemektedir ^1,2. Bu hastalarda görülen pnömonilerin etyolojisinde sıklık sırasına göre bakteriyel, fungal, viral ve paraziter etkenler yer alır. Fungal etkenler arasında Aspergillus spp., Mucorales., Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Pneumocystis jirovecii bulunur ³. Fungal pnömoniler, genellikle hızlı ilerleyen enfeksiyonlardır ve tedavinin gecikmesi ile mortalite artar. Erken tanı ve tedavi önemlidir, ancak bu konuda birtakım zorluklar günümüzde halen mevcuttur. Yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon hastalığı olması ve tanısal prosedürlerin bu hasta grubunda genellikle uygulanamayışı sebebiyle tedavi yaklaşımı genellikle ampirik olmaktadır. Ampirik febril nötropeni tedavi protokolü, invaziv girişimlerin yapılamayışı, tanısal yaklaşımların eksikliği, bu hastalarda doğru etkenin tespitini oldukça zorlaştırmaktadır. Özgül antimikrobiyal ve antifungal tedavilerin verilememesi, gereksiz ve uzun süreli tedavilerin uygulanması zaman, maliyet kaybı, ilaç yan etkileri ve morbiditede artış gibi sorunları beraberinde getirmektedir. Febril nötropenik hastalarda gelişen akciğer enfeksiyonlarında fungal enfeksiyonların görülme sıklığı ve şekli ile fungal etkenlerin neler olduğunun belirlenmesi ve ampirik olarak yol alınan tedavi yönetiminin sonuçlara göre yönlendirilmesi amacıyla bu prospektif, müdahalesiz çalışma yürütülmüştür.

Kasım 2015-Şubat 2017 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi hematoloji ve onkoloji kliniklerinde yatan, geniş spektrumlu antibak-teriyel tedaviye rağmen ateşi gerilemeyen ve invaziv fungal enfeksiyon (İFE) şüphesi bulunan febril nötro-penik olgulardan posterior-anterior (PA) akciğer grafisinde yeni gelişen infiltrasyon veya toraks bilgisayar tomografisinde (BT) yeni gelişen nodül, ʺhalo belirtisiʺ, konsolidasyon, ʺters halo belirtisiʺ, kavitasyon, hava-hilal işareti saptananlar çalışmaya dahil edildi. Hastaların bilgilendirilmiş onam formları alındı. Hastalardan antibakteriyel ve antifungal tedavi başlanması veya değişikliği öncesinde bronkoalveolar lavaj (BAL), kan ve balgam örnekleri alınmıştır. Alınan örneklerde mikroskobik inceleme, bakteri ve mantar kültür ekimi yapılmıştır.

Galaktomannan Antijen Test
Sandwich ELISA yöntemi ile serumda ve BAL’da galaktomannan (GM) test Platelia™ Aspergillus Ag (Bio-Rad, France) üreticinin önerilerine göre çalışılmıştır. Optik indeks değeri, serum örneklerinde ≥0,5 olduğunda pozitif olarak kabul edilmiştir. BAL örneklerinde iki ayrı optik indeks değer (≥0,5 ve ≥1) pozitif kabul edilip değerlendirmeler yapılmıştır.

Real-Time Polimeraz Zincir Reaksiyon Test
Alınan BAL ve plazma örnekleri polimeraz zincir reaksiyon (PZR) testleri çalışılana kadar -70°C’de saklanmıştır. Plazma ve BAL örneklerinden Aspergillus fumigatus ve Pneumocystis jirovecii DNA ekstraksiyon işleminde Magna Pure LC DNA Isolation kiti (Roche, Germany) kullanılmıştır. A. fumigatus tespiti için çoklu kopya 18S rRNA genini; P. jirovecii tespiti için çoklu kopya yüzey glikoprotein (MSG) genini hedefleyen LightMix ʺreal-timeʺ PZR testi (TibMolbiol Berlin, Almanya) kullanılmıştır. PZR testleri, üreticinin talimatlarına göre, LightCycler 480 (Roche, Almanya) cihazında gerçekleştirilmiş, sonuçlar kalitatif olarak elde edilmiştir. Çalışmaya alınan hastalara ait demografik bilgiler, altta yatan hastalıklar, uygulanan kemoterapi rejimleri, ateşli gün sayısı, ortalama nötrofil sayısı, nötropeni süresi, tanı öncesi ve sonrası uygulanan antibakteriyeller ve antifungaller gibi veriler kaydedilmiştir. Hastaların invaziv fungal enfeksiyon (İFE) açısından değerlendirilmesinde European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG)’un belirlediği tanı kriterleri kullanılmış ve hastalar kesin (proven), olası (probable), şüpheli (possible) İFE olarak üç gruba ayrılmıştır ⁴ .

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenlere ait tanımlayıcı istatistikler ortalama±standart sapma ve minimum- maksimum değer olarak sunulmuştur. Kategorik değişkenlerin özetlenmesinde sayı (n) ve yüzdeler (%) kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin analizinde Pearson Ki-kare testi kullanılmıştır. Tanı testleriyle ilgili doğruluk ölçütleri elde edilirken, EORTC kriterleri kesin olmayan altın standart alındığında Gram boya, GM antijen ve PZR testinin serum ve BAL için tanısal doğruluk ölçütleri hesaplandı ve duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim ve negatif kestirim değerleri sunuldu. Değerlendirmede p <0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Verilerin analizinde IBM SPSS 19 (Armonk, NY: IBM Corp) paket programı kullanılmıştır.

Yaşları 18 ile 88 arasında değişen (ortalama=53±17, median=56) 45'i erkek, 27'si kadın hastanın 77 febril nötropenik atağı çalışmada değerlendirilmiştir. Olguların 67 (%94)’sinde hematolojik malignite bulunmakta olup bunların 55 (%76)’inde akut miyelositer lösemi (AML), 7 (%10)’sinde lenfoma, 6 (%8)’sında lenfositer lösemi en sık altta yatan hastalıkları oluşturmuştur. Ortalama ateşli gün sayısı beş olarak hesaplanmış, hastaların yaklaşık yarısının (%49) derin nötropenik (<100/mm3) olduğu görülmüştür. Çalışmamızda, 32 hastadan BAL alınması planlanmış, ancak iki hastada bronkoskopi öncesinde klinik kötüleşme, bir hastada yeterli trombosit sayısına ulaşılamama ve bir hastada bronkoskopi sırasında solunum sıkıntısı gelişmesi nedeniyle yirmi sekiz hastadan (%36,3) BAL örneği alınabilmiştir. 44 hastadan (%57) balgam örneği, hastaların tümünden kan örneği alınmıştır. Hastaların demografik ve klinik özellikleri tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Hastaların demografik, klinik özellikleri ve tedavi bilgileri.

Tüm hasta serumlarına GM test uygulanmış, kit sayısındaki kısıtlamadan dolayı; 28 BAL, 64 plazma örneğinde A. fumigatus ve P. jirovecii real-time PZR çalışılabilmiş, sonuçlar tablo 2 ve 3’te gösterilmiştir.

Tablo 2: Gram boya, GM antijen and PZR test sonuçları.

Tablo 3: EORTC kriterleri kesin olmayan altın standart alındığında Gram boya, GM antijen ve PZR testinin Serum ve BAL testinin tanısal doğruluk ölçütleri.

P. jirovecii ʺreal-timeʺ PZR testi sadece bir plazma örneğinde (%1,7) pozitif sonuçlanmıştır. Hastalar BAL, kan ve balgam direk inceleme, kültür üreme, sitoloji, galaktomannan, PZR sonuçları, aldıkları tedavi ve tedavi yanıtları ile incelenmiştir. Buna göre akciğer bulgusu olan 77 hastanın 50’sinde (%65) herhangi bir enfeksiyon bulgusuna rastlanılmış ve EORTC kriterlerine göre (4), iki hastada kesin İFE, 32 hastada olası İFE, 12 hastada şüpheli İFE, 27 hastada non-İFE tanımlanmıştır (Şekil 1).

Şekil 1: Hastaların İFİ grupları ve var olan ek enfeksiyonlarına göre dağılımları.

Kesin veya olası İFE grubu ile şüpheli İFE ve Non-İFE grupları mortalite oranları ve mortaliteye etki eden faktörler bakımından; altta yatan hastalık, hastalık tipi (yeni tanı, relaps, rezistan), pnömoni şiddeti, MASCC skoru, yoğun bakım ihtiyacı, tanı öncesi antifungal kullanımı bakımından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo 4).

Tablo 4: Mortalite ve mortalite risk faktörlerinin İFE grupları arasında karşılaştırılması.

Tanısal işlemler öncesi antifungal profilaksi ve/veya tedavi alan ve almayan olarak iki gruba ayrılan hastaların serum ve BAL GM antijen test sonuçları karşılaştırılmıştır. BAL’da ortalama GM antijen değeri; antifungal profilaksi ve/veya tedavi alan grupta 1,61 μg/ml, almayan grupta 1,50 μg/ml olarak bulunmuştur. Anti-fungal kullanımı ile BAL GM antijen düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p =0,286). Antifungal profilaksi ve/veya tedavi alan grupta serum ortalama GM antijen değeri 1,06 μg/ml, almayan grupta 0,48 μg/ml olarak bulunmuştur. Tanısal işlemler öncesi antifungal kullanımının serum GM antijen seviyelerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüşe yol açtığı bulunmuştur (p =0,024).

Çalışmamızda hastaların toraks BT bulguları arasında en sık olarak konsolidasyon (%77,9) ve sırasıyla ʺhalo belirtisiʺ (%29,9), plevral efüzyon (%24,7), makroskobik veya mikroskobik nodül (%22,1) ve kavitasyon (%3,9) saptanmıştır (Tablo 5).

Tablo 5: Toraks BT bulguları ile enfeksiyon varlığının karşılaştırılması.

Enfeksiyon saptanan ve saptanmayan olguların toraks BT akciğer bulguları karşılaştırılmış; ʺhalo belirtisiʺ dışında tüm akciğer bulguları ile enfeksiyon varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p =0,016).

İnvaziv pulmoner aspergilloz, fungal pnömoni nedenleri arasında en sık görülen klinik tablo olup tanısında klinik bulgular, görüntüleme yöntemleri, histopatolojik inceleme ile mikrobiyolojik testler birlikte değerlendirilmelidir. Altın standart olan kültürde etkeni üretme aşamasında tanı/tedaviye geç kalınması ve histopatolojik incelemenin genellikle yapılamayışı nedeniyle tanısında serolojik ve moleküler testler günümüzde giderek önem kazanmıştır ⁵.

Yetmiş iki hastanın 77 atağının irdelendiği çalışmamızda hastaların 50 (%65)’sinde enfeksiyon bulgusu saptanmış bu durum febril nötropenik akciğer infiltrasyonu gelişen hastaların üçte birine gereksiz antibakteriyel ve/veya antifungal tedavi verildiğini göstermiştir. EORTC/MSG ⁴ tanımına göre, 2 hasta kesin İFE, 32 hasta olası İFE, 12 hasta şüpheli İFE, 27 hasta Non-İFE tanımına girmiştir. Olası İFE olgu sayısının, literatürdeki Aspergillus enfeksiyon sıklığının üzerinde bulunması, kanıtların elde edilmesindeki güçlükten kaynaklanmaktadır ^3,6. Literatürle uyumlu olarak, kesin enfeksiyon oranındaki azlığın en önemli nedenlerinin; bronkoskopi yapılma oranlarının azlığı, bronkoskopik biyopsi alınmaması, histopatolojik tanı elde edilememesi ve kültür alınma zamanlarının ampirik tedavilerin sonrasına bırakılması olduğu düşünülmektedir ^7,8. Hastalarda kanıtların elde edilememesi fungal enfeksiyonun dışlanmasını engellemekte ve antifungal kullanımını artırmaktadır.

Mantar enfeksiyonlarının kontrolünde nötrofillerin rolü esastır. AML, yol açtığı uzun süreli ve derin nötropeni nedeniyle, İFE bakımından en yüksek riske sahip olduğu kabul edilir. Pagano ve arkadaşlarının ^9,10 hazırladığı bir derlemede, AML’nin diğer malignitelere göre İFE gelişimi açısından daha yüksek riskli olduğu bildirilmiştir. Ancak çalışmamızda AML hastalarıyla diğer hastalar kesin veya olası İFE ve şüpheli veya Non-İFE gelişimi açısından karşılaştırılmış, AML’li hastalar sayısal olarak fazla saptansa da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. Nötropeni derinliği ile kesin veya olası İFE ve şüpheli veya Non-İFE gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. Ancak kesin veya olası İFE gelişen hasta grubunda ortalama mutlak nötrofil sayısı 143/mm3, şüpheli veya Non-İFE grubunda 267/mm3 olarak hesaplanmış, iki grup arasında mutlak nötrofil sayısı bakımından istatistiksel olarak (borderline) anlamlı farklılık saptanmıştır.

Nötropenik ateş ilişkili medikal komplikasyon risk hesaplaması amacıyla geliştirilen MASCC günümüzde sık kullanılan skorlama sistemlerinden biridir. Çalışmamıza aldığımız hastaların ortalama MASCC skoru 20±3 olarak hesaplanmıştır. MASCC skoruna göre düşük ve yüksek riskli olarak değerlendirilen hastalar, kesin veya olası İFE ve şüpheli veya Non-İFE gelişimi açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak hastaların çoğunluğunun MASCC skoru açısından yüksek risk grubunda olması olası ve kesin İFE oranının yüksek olmasına bir açıklama getirebileceği düşünülmüştür.

Literatür incelendiğinde İFE tanısında BAL kültür bazlı testlerin duyarlılığının genel olarak düşük olduğu görülür ^11-13. Francesconi ve arkadaşlarının ¹³ yaptığı çalışmada İFE tanısında BAL sıvısında kültür testinin duyarlılığı %46, özgüllüğü %100 olarak bulunmuş, antifungal tedavi ile duyarlılığın daha da düşerek %16’ya gerilediği görülmüştür. Çalışmamızda daha önce de belirtttiğimiz gibi ampirik antifungal tedavi uygulamaları ile bronkoskopi yapılma oranının düşüklüğünün BAL kültüründeki üremenin azlığından sorumlu olabileceği düşünülmüştür.

Görüntüleme bulguları İFE’nin erken tanısında çok kıymetli bulgular sağlayabilir. Toraks BT’de, lezyon ve çevresindeki buzlu cam görünümünü tanımlayan ʺhalo belirtisiʺ enfeksiyonun erken evresinde ortaya çıkar ve predispozan epidemiyolojik ve klinik bulgular varlığında, özellikle lökosit sayısı 100/mm3 olan akut lösemi hastalarında İFE tanısı için oldukça destekleyicidir ^14,15. Çalışmamızda ʺhalo belirtisiʺnin literatüre göre düşük olması toraks BT’nin geç çekilmesinden kaynaklanmış olabileceği düşünülmüştür. Hastalar çalışmaya toraks BT çekildikten sonra dahil edildiği için toraks BT’nin zamanlamasına müdahale edilememiştir. Görüntüleme bulguları tanıda oldukça faydalı olmasına rağmen, BT tarama bulguları invaziv pulmoner aspergilloz tanısında sensitif ve spesifik değildir ¹⁶. Çalışmamızda enfeksiyon saptanan ve saptanmayan olguların akciğer bulguları karşılaştırıldığında halo belirtisi dışındaki tüm akciğer bulgularının enfeksiyon için ayırt edici olmadığı, ʺhalo belirtisiʺnin ise enfeksiyonu öngörmede istatistiksel olarak faydalı olduğu görülmüştür.

Yapılan çalışmalarda nötropenik hastalardaki invaziv aspergillozisin tanısında hastalardan ardışık şekilde alınan serum örneklerinde GM antijen testinin yararlı olduğu gösterilmiştir ¹⁷. Çalışmamızda GM test sonuçlarının literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür ^18,19. Testin bildirilen duyarlılık ve özgüllük oranlarındaki değişkenliğin nedeni olarak testin çalışıldığı hasta grubu, hastanın kliniği, antifungal profilaksi/tedavi alımı, tanıda kullanılan yöntemler, örnek sayısı, tipi, örneğin enfeksiyonun hangi zamanında alındığı ve invaziv aspergilloz tanımlamasında kullanılan kriterler gösterilmektedir ^20,21.

Serum GM antijen testin derin nötropenik olmayan hastalardaki düşük duyarlılık oranı, sonuçların antifungal profilaksi/tedavilerden etkileniyor oluşu testin BAL’da kullanımını gündeme getirmiştir. Yapılan metaanalizlerde BAL GM testin invaziv pulmoner aspergilloz tanısında, seruma göre daha duyarlı (%85-90) ve özgül (%90-95) olduğu belirtilmiştir ^22,23. Ancak duyarlılık ve özgüllük oranları alınan cut-off index değerine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir ^24,25. Çalışmamızda GM testinin BAL için ʺcut-offʺ değeri 1 μg/ml alındığında duyarlılığı %47,6 özgüllüğü %100, PPD %100, NPD %38,9 olarak hesaplanmıştır. Sonuçlarımızda duyarlılıktaki düşüklük dikkat çekicidir. Bunda en önemli etkenin örnekler alınmadan önce uygulanmış olan antifungal tedavilerin/profilaksilerin olduğu düşünülmüştür ²⁴.

Marr ve arkadaşlarının ²⁶ yaptığı çalışmada küfaktif antifungal profilaksi veya tedavi alan hastalarda serumda GM testin duyarlılığının azaldığı gösterilmiştir. Antifungal profilaksi alan hastalarımızın tümünde küflere etkili (posakonazol, vorikonazol) kullanıldığı görülmüştür. Ancak profilaksi alan hasta sayısının az olması profilaksi alan ve almayan grupta GM seviyesini karşılaştırmak için yeterli bulunmamıştır. Çalışmamızda tanısal işlemler öncesi ampirik antifungal kullanımı ile GM seviyeleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde daha önceden antifungal kullanımının serum GM seviyelerinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüş yaptığı, ancak BAL GM seviyelerini etkilemediği ortaya konmuştur. Bu sonuç ampirik antifungal kullanan hastalarda BAL GM’nın tanıda daha değerli olduğuna işaret etmektedir.

İnvaziv aspergillozis tanısında serum veya tam kan PZR testlerini değerlendiren klinik çalışmaları içeren bir meta-analizde duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %84 ve %76 olarak bulunmuştur ²⁷. Avni ve arkadaşlarının ²⁸ hazırladığı dokuz çalışmayı içeren sistematik bir derlemede BAL’da Aspergillus PZR duyarlılığının kana göre daha yüksek, özgüllüğün ise birçok durumda daha düşük olduğu ifade edilmiştir. BAL'daki düşük özgüllük oranının, akciğerlerin Aspergillus türleri ile sık kolonize olması ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Çalışmamızda serum A. fumigatus ʺreal-timeʺ PZR testinin duyarlılığı BAL’a göre daha düşük bulunmuştur (%67,9’a karşı %81) ve kesin ve olası İFE’de özellikle serum A. fumigatus ʺreal-timeʺ PZR kullanımının tanıda yol gösterici olmadığı kanısına varılmıştır. BAL A. fumigatus ʺreal-timeʺ PZR testinin duyarlılığı ise, serum GM ve ʺcut-offʺ 0,5 ng/ml alındığında BAL GM’den daha yüksek çıkmıştır (sırasıyla %81, %76,3, %66,7). Ancak PZR testinin özgüllüğü %14,3 gibi oldukça düşük bulunmuştur. Bu da testin tanı amaçlı kullanımının uygun olmadığı ancak tarama amaçlı çalışmalar için faydası olabileceğini ortaya koymuştur. İFE’ler içerisinde daha az sıklıkta görülen P. jirovecii hematolojik maligniteli hastalarda yüksek mortaliteye sahip pnömoni tablosu oluşturur ²⁹. Bu klinik tabloda fungal yük düşüktür ve mikroskopik incelemenin performansı kısıtlıdır. Çalışmamızda P. jirovecii PZR serumda ve BAL’da çalışılmış, serumda sadece bir hastada pozitif saptanmış, tüm BAL örneklerinde negatif sonuçlanmıştır.

Çalışmamızın planlanmış, prospektif, müdahalesiz olmasına karşın bronkoskopi yapma oranının düşük (%36) olması, tanısal işlemler öncesi ampirik antibakteriyel ve antifungal kullanımının yüksek olması (sırasıyla %84,4 ve %41,5), virolojik testlerin zamanında temin edilememesi gibi sebeplerle pnömoninin mikrobiyolojik etkenlerinin yetersiz tanımlandığı düşünülmektedir. Bunun da yüksek mortalitede katkısının olduğu şüphesizdir.