Streptococcus agalactiae (B grubu beta hemolitik streptokok) sağlıklı kişilerde gastrointestinal ve genito-üriner sistemde %10-30 oranında kolonize olabilen ve aynı zamanda yenidoğan, gebeler ve altta yatan hastalığı olanlarda mortalitesi yüksek, ciddi seyirli invaziv enfeksiyonlara yol açabilen bir bakteridir ¹. Bakteriyemi, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, menenjit, ensefalopati, endokardit, artrit, osteomiyelit, pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonu gibi farklı klinik tablolara neden olabilmektedir. Üriner sistem özellikle gebelik öneminde, enfeksiyonun asemptomatik bakteriüri olarak kendini gösterdiği S. agalactiae açısından önemli bir bölgedir. Gastrointestinal sistem kolonizasyonu ile bu bakteriler rektovajinal yolla taşınabilmekte veya genitoüriner bölgede kalıcı hale gelebilmektedir ¹. Maternal S. agalactiae vajinal kolonizasyonu erken doğuma yol açabilmekte, dolayısıyla bu durum bebeklerde preterm doğum komplikasyonlarını da beraberin-de getirmekte ve ölü doğumlara neden olabilmektedir ^2,3. Özellikle gebelik döneminde vertikal geçiş ile oluşan risklerden dolayı antibiyoterapi gerekli hale gelmektedir ⁴. Ayrıca nadiren de olsa maternal sepsislere de neden olabildiği gösterilmiştir ⁵.

S. agalactiae, asemptomatik bakteriüri dışında sistit ve piyelonefrite de yol açabilmektedir. On serotipi (Ia, Ib, II - IX) bulunan S. agalactiae’da serotip Ia, II, III ve V sık enfeksiyona sebep olan serotipler olarak izlenirken; serotip Ia, III ve V sıklıkla yenidoğan enfeksiyonlarına sebep olmakta, serotip III ise gebe olmayan erişkinler de dahil olmak üzere tüm yaş grupları içinde en sık saptanan serotip olarak akut enfeksiyona sebep olmaktadır. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE)’na neden olmasının patogenezi henüz tam aydınlatılmamış olsa da mesane cidarına bağlanma, beta hemolizin üretimi, ürotelyal hücrelerde sitotoksisite gelişmesi ve kapsül varlığı önem arz etmektedir ^6,7.

Tedavide ilk seçenek olarak penisilinler kullanılmaktadır. S. agalactiae ampisilin gibi diğer betalaktam gru-bu antibiyotiklere; birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporinlere ve karbapenemlere de genel olarak duyarlıdır. Anaflaksi gelişen veya beta-laktam grubu antibiyotiklere alerjisi olan hastalarda ise klindamisin, eritromisin, florokinolonlar ve vankomisin diğer tedavi seçenekleridir ^8-12. Bu çalışmada idrar kültürlerinden izole edilen S. agalactiae’ların değerlendirilmesi ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Çalışmamızda Haziran 2016 - Nisan 2019 tarihleri arasında laboratuvarımıza gönderilen idrar kültürlerinden tek tip üreme olarak izole edilen S. agalactiae suşları ve ilgili hastaların izlendiği klinikler ve bunların yıllara göre dağılım oranları retrospektif olarak araştırılmıştır. Örnekler CHROMagar Orientation (Becton Dickinson, ABD) besiyerine ekilerek 24-48 saat 35-37°C’de inkübe edilmiş ve bakterinin tanımlanmasında konvansiyonel yöntemler kullanılmıştır. Kültürde üreyen şüpheli kolonilerden yapılan Gram boyamada zincir yapmış Gram pozitif kok morfolojisinde olan, katalaz negatif, kanlı agarda beta hemoliz oluşturan, Christie, Atkins, and Munch-Peterson (CAMP) testi pozitif olup streptokok grup aglütinasyon testi ile Lan-cefield B grubu olduğu saptanan izolatlar S. agalactiae olarak tanımlanmıştır. Penisilin (10 U), ampisilin (10 μg), sefotaksim (30 μg), vankomisin (30 μg), eritromi-sin (15 μg) ve ofloksasine (5 μg) (Oxoid, İngiltere) duyarlılık testleri Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI)’nün önerilerine göre %5 koyun kanlı Mueller-Hinton agar (Oxoid, İngiltere) kullanılarak disk difüzyon testi ile yapılmış ve değerlendirilmiştir ¹³.

Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 15.0 for Windows programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı ve yüzde olarak verilmiştir. Gruplarda oranlar Ki Kare Testi ile karşılaştırılmıştır. Alfa anlamlılık seviyesi p ˂0,05 olarak kabul edilmiştir.

İncelenen 54.009 idrar kültürünün 163 (%0,30)’ünde tek etken olarak S. agalactiae üremesi saptanmıştır. Toplamda 19.794 erkek hastanın 29 (%0,14)’unda, 34.215 kadın hastanın 134 (%0,39)’ünde, kadın hasta-lar içinde ise 2.883 gebenin 18 (%0,62)’inde S. agalactiae üremiştir (Tablo 1). Kadın hastalarda S. agalactiae üremeli idrar kültürü oranı erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptanmıştır (p <0,001). Hastaların %95’inin polikliniklere başvuran hastalar olduğu ve %35’inin Kadın Hastalıkları ve Doğum Biriminden gönderilmiş olduğu tespit edilmiştir (Tablo 2, 3). İzole edilen suşlar; penisiline (n :163/163), ampisiline (n :125/125), sefotaksime (n :136/136) ve vankomisine (n :143/143) %100 duyarlı saptanırken, suşların %10,6 (n :5/47)’sı eritromisine, %24,3 (n :28/115)’ü ofloksasine dirençli bulunmuştur.

Tablo 1: S. agalactiae üremelerinin cinsiyete göre dağılımı.

Tablo 2: S. agalactiae üremesi saptanan hastaların yıllara göre servis-polikliniklerdeki dağılımları (Kadın / Erkek n (%)).

Tablo 3: S. agalactiae üremesi saptanan kadın hastaların Kadın Hastalıkları ve Doğum birimi ile diğer birimlere yıllar içerisindeki başvuru sayıları (n (%)).

Yoğun bakım servislerinde yatan hastalarda S. agalac-tiae üremesi saptanmamıştır. S. agalactiae üreyen hastaların yıllara göre servis ve poliklinik ünitelerindeki dağılımlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0,749) (Tablo 2).

S. agalactiae üremesi saptanan kadın hastaların, Kadın Hastalıkları ve Doğum birimine başvuru oranı diğer birimlere başvuran kadın hastalara göre yüksek bulunmuş (p =0,005) ve yıllara göre izolasyon oranlarının giderek anlamlı derecede artış gösterdiği görülmüştür (p <0,001). Kadın Hastalıkları ve Doğum dışındaki diğer birimlerde 2017 yılındaki üreme oranı 2018 ve 2019 yıllarına göre yüksek bulunmuş (p =0,022 ve p <0,001) ve yıllara göre izolasyon oranlarının giderek anlamlı derecede azaldığı görülmüştür (p <0,001) (Tablo 3).

S. agalactiae, monomikrobiyal İYE etkeni olarak %1-2 oranında izole edilirken, gebelerde bu oran %7’ye, ileri yaşlarda özellikle bakım evlerinde kalan kişilerde ise %39’a çıkabilmektedir ¹⁴. S. agalactiae, İYE’lerde diğer etkenlere göre çok daha az oranda izlenmesine rağmen, gebelerde, diyabetik hastalarda, immün yetmezliği olan kişilerde asemptomatik olarak bulunabilmekte ya da bakteriyemi ve ürosepsise neden olabilmektedir ^14,15. Ayrıca gebelerde %20 oranında rektovaginal kolonizasyon saptanmaktadır ¹⁶. Bakteriüri varlığında annede piyelonefrit ve koryoamniyonite yol açarak bebekte sepsis gelişimi gibi ciddi enfeksiyonlara, ayrıca düşüklere, erken doğuma ve yenidoğanlarda düşük doğum ağırlığına yol açabilmektedir ^14,15. Maternal S. agalactiae kolonizasyonunu saptamak için 36-37 gebelik haftaları arasında alınan vajinal ve rektal sürüntü örneklerinin kültürleri ve/veya beraberinde moleküler yöntemlerle tanı önerilmektedir ^15,17. Tüm trimesterler boyunca gebe olan kişilerin idrar kültürlerinde hangi sayıda üreme olursa olsun mutlaka raporlanması gerektiği bildirilmektedir ¹⁸. Ayrıca antenatal dönemde idrar kültüründe S. agalac-tiae üremesi saptanmış olan gebelerde vajinal ve rektal sürüntü kültürleri ile tekrar doğrulama önerilmemektedir ¹⁷.

Literatürde, vajinal ve perianal S. agalactiae kolonizasyonu araştırmaları dışında yapılan çalışmalarda diğer çeşitli klinik örneklerden (idrar, kan, solunum yolları, kemik/eklem sıvısı, vb.) izole edilen ve etken olarak kabul edilen S. agalactiae, bu örnekler arasında çoğunlukla veya en sık oranda İYE etkeni olarak izlenmektedir. Örneğin İYE’den izole edilme oranları araştırıldığında; Paveenkittiporn ve ark. ⁷ çeşitli kinik örneklerden izole edilen 1394 suşun 417 (%29,9)’sini İYE etkeni, ayrıca suşların %0,4’ünü üretrit ve %0,9’unu nefrit/piyelonefrit etkeni olarak saptamışlardır. En sık saptanan serotipler serotip V (%34,3) ve III (%23,3) olmuştur. On yedi seneyi kap-sayan çalışmalarında Crespo-Ortiz ve ark. ¹⁹ ise yine çeşitli klinik örneklerden izole ettikleri 872 izolatın 398’ini S. agalactiae olarak ve bunların da %96,9’unu tek İYE etkeni olarak bildirmişlerdir. Dutra ve ark. ²⁰, S. agalactiae enfeksiyonu veya kolonizasyonu olan bireylerden izole ettikleri suşların özelliklerini değerlendirdikleri çalışmalarında 434 S. agalactiae izolatının 185’ini enfeksiyon etkeni ve bunların da 167’sini İYE etkeni olarak belirlemişler, ayrıca daha sık saptanan serotip V ve III yerine serotip Ia’nın en sık saptanan serotip olduğunu bildirmişlerdir. Matsumoto ve ark. ²¹ yine çeşitli örneklerden izole edilen 1312 akut komplike olmayan sistit vakasında etken olarak %4,6 oranında, 994 komplike sistit vakasında ise etken olarak da %4,7 oranında S. agalactiae saptamışlardır. Zwane ve ark. ²² kadınlarda 4 yıllık bir süreçte araş-tırdıkları İYE etkenleri arasında ise %5 (186/3558) oranında S. agalactiae saptamışlardır. Ülkemizde de benzer çalışma sonuçları bulunmaktadır. Keskin ve ark. ²³ idrar kültürlerinin 745 (%26)’inde Gram pozitif bakteri üremesi saptamışlar ve bu suşların %10’unun S. agalactiae olduğunu bildirmişlerdir. Savcı ve ark. ²⁴ çalışmalarında %71,2’si idrar, %13,8’i vajen sürüntüsü, %12,5’i yara ve %2,5’i kan örneklerinden olmak üzere toplam 80 S. agalactiae suşu izole etmişlerdir. Arabacı ve ark. ²⁵ ise çeşitli klinik örneklerden izole edilen 1276 streptokok cinsi içinde saptanan 648 S. agalactiae’nın 547 (%42,9)’sini idrar kültüründen izole etmişlerdir. Evren ve ark. ²⁶ 166 S. agalactiae izolatını değerlendirdikleri çalışmalarında suşların %74’ünü idrar örneklerinden izole etmişlerdir. Çalışmamızda da incelenen 54.009 idrar kültürünün %0,30’unda İYE tek etkeni olarak S. agalactiae üremesi saptanmıştır. Diğer çalışmalara göre hastanemizde S. agalactiae’nın idrar yolu enfeksiyonu etkeni olarak daha az oranda izole edildiği görülmektedir. Bu oranının düşüklüğü kısmen, çalışmamızda S. agalactiae'nın tek etken olarak ürediği kültürlerin değerlendirilmesine bağlı olabilir.

Sirijatuphat ve ark. ²⁷ idrar kültüründe üreyen 3009 bakterinin %5,8’ini S. agalactiae olarak saptamışlar ve bunların %2,5’ini İYE etkeni, %8,4’ünü kolonizasyon olarak bildirmişlerdir. İYE’li hastalarda toplum kay-naklı infeksiyon %28,7, hastane kaynaklı infeksiyon %74,2 oranında saptanmıştır. Etken dağılımında toplum kaynaklı infeksiyonlarda sıklıkla E. coli ve S. agalactiae, buna karşılık hastane kaynaklı infeksiyonlarda daha yaygın olarak Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecium ve Acineto-bacter baumannii gözlenmiştir. Çalışmamızda da bu veriyle uyumlu olarak enfeksiyon etkeni S. agalactiae kabul edilen hastaların %95’inin polikliniklere başvuran ayaktan hastalar olduğu anlaşılmaktadır.

Literatürde özellikle idrar yollarında üreme yine kadınlarda daha sık izlenmektedir. Paveenkittiporn ve ark. ⁷ %56,5 kadın ve %43,5 erkek hastada; Crespo-Ortiz ve ark. ¹⁹ ise invaziv S. agalactiae enfeksiyonlarını %36,8 kadın, %63,2 erkekte saptarken, non invaziv enfeksiyonları ise %81 kadın ve %19 erkekte bildirmişlerdir. Evren ve ark. ²⁶’da %94 kadın ve %6 erkek hastadan izolasyon saptamış ve klinik örneklerin %93,4’ünün polikliniklerden özellikle de en fazla kadın hastalıkları ve doğum polikliniğinden (n= 87) geldiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda da İYE etkeni olarak 134 (%82) kadın ve 29 (%18) erkekte S. agalactiae saptanmış ve bu verilerin literatür ile uyumlu olarak kadın hastalarda daha yüksek oranda saptandığı görülmüştür.

Gebe olmayan erişkinlerde tekrarlayan S. agalactiae enfeksiyon oranlarının araştırıldığı bir çalışmada, 32 hastanın 70 tekrarlayan atağı içinde en sık olarak %55,7 İYE, %31,4 yumuşak doku enfeksiyonu ve %12,9 kan dolaşımı enfeksiyonu izlenmiştir. Yirmi beş hastanın ilk enfeksiyonu ve tekrarlayan atakları incelendiğinde ise; ilk İYE olup tekrarlayan atağın yine İYE olma oranının %40,6, ilk enfeksiyon yumuşak doku enfeksiyonu olup tekrarlayan atağın yine yumuşak doku enfeksiyonu olma oranının %18,8 ve ilk enfeksiyonu kan dolaşımı enfeksiyonu olup tekrarlayan atağın yine kan dolaşımı enfeksiyonu olma oranının %6,2 olarak saptanması S. agalactiae’nın İYE’lerde önemli bir etken olduğunu, yüksek oranda tekrarlayabildiğinin dikkate alınması ve yakından takip edilmesi gerektiğini göstermektedir ²⁸.

Klinik örneklerde S. agalactiae üremesi saptandığında, özellikle risk grubunda olanlar için profilaksi ve tedavi önerilmektedir. Penisilin tedavide başlıca kullanılan antibiyotik olmasına rağmen, bazı izolatlarda azalmış duyarlılık görülmektedir. Ancak pek çok çalışmada klindamisin, eritromisin ve florokinolonlara karşı artan direnç oranlarına vurgu yapılmakta ve bu antibiyotiklerin sadece penisilin, ampisilin ve sefalosporinlerin kullanılamayacağı durumlarda başvuru noktaları olmaları önerilmektedir ^8-12. Eritromisine %0–86, klindamisine %4-84, ve tetrasikline %23-96 arasında di-renç oranları bildirilmektedir. Yine florokinolonlar gibi beta-laktam olmayan antibiyotiklere direnç artışına sıklıkla rastlanırken, vankomisine dirençli suşlar da saptanmaktadır ^29,30.

Dutra ve ark. ²⁰ beta-laktam grubu antibiyotiklere karşı direnç saptamamış ve tetrasikline %97, eritromisine %4,1, klindamisine %3 oranında direnç bildirmişlerdir. Wu ve ark. ³¹ çalışmalarında, levofloksasin direncinin özellikle 2002-2006 arasında %2,2’den 2008-2012 yılları arasında %6,2 ye yükseldiğini saptamışlardır. Araştırmacılar direnç oranlarının klinik örnek tiplerine, yaş gruplarına göre değişkenlik gösterdiğine dikkat çekmişler, levofloksasin direncinin en sık serotip III (%43,1), VI (%28,4), II (%18,2), Ib (%8,0) ve V (%2,3)’te izlendiğini bildirmişler ayrıca özellikle serotip III’ün ağırlıklı olarak 65 yaşından küçük, erişkin, ayaktan hastaların idrar ve kadın genital sistem örneklerinden, serotip II ve VI’nın ise çoğunlukla 65 yaşından büyük yatan hastaların solunum ve idrar ör-neklerinden izole edildiğini vurgulamışlardır. Matsumoto ve ark. ²¹ inceledikleri 108 suşun 61’ini akut komplike olmayan sistit vakalarından izole etmişler ve florokinolonlara karşı değişken duyarlılık gösteren bu suşlarda en yüksek duyarlılığı sitafloksasinde (%100), sonrasında levofloksasin (%80,3) ve tosufloksasinde (%80,3) saptamışlardır. Komplike sistit vakalarından izole edilen suşlarda ise sitafloksasin duyarlılığı değişmezken; levofloksasin (%63,8) ve tosufloksasin (%63,8) duyarlılığında azalma ve her iki grupta da tüm sefalosporinlerde %100 duyarlılık izlenmiştir.

Savcı ve ark. ²⁴’nın 2012-2016 yılları arasında, %71,2’sini idrar örneklerinden izole ettikleri 80 S. agalactiae suşunun tamamı penisilin, imipenem, mero-penem, linezolid, trimetoprim-sülfametoksazol, tigesik-lin, teikoplanin ve vankomisine duyarlı bulunmuştur. İzolatların tetraksiklin, eritromisin, siprofloksasin, klindamisin, moksifloksasin ve ampisiline direnç oran-ları ise sırasıyla %91,5, %50, %31, %23,7, %23,3 ve %2,9 olarak izlenmiş olup, diğer bildirilen çalışmalardan farklı olarak oldukça yüksek oranda eritromisin direnci (%50) ve klindamisin direnci (%23,7) tespit edilmiştir. Arabacı ve ark. ²⁵ ise 200 izolatın tümünü penisiline duyarlı, %99’ununu nitrofurantoine duyarlı; %90’nını tetrasikline, %34’ünü eritromisine, %25’ini levofloksasine ve %11’ini klindamisine dirençli olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak penisilin, ampisilin ve vankomisine direnç saptanmazken, yine literatür ile uyumlu olarak özellikle eritromisin ve ofloksasin için artan direnç oranları dikkat çekicidir.

İdrar kültürleri de dahil olmak üzere tüm klinik örneklerde rutin olarak S. agalactiae’nın gözden kaçırılmaması, izolasyonun hastanın kliniği ve altta yatan hastalıklarıyla birlikte değerlendirilmesi, antibiyotik direncinin takibi ve risk grubunda olanlara öncelikli tedaviye başlanması önemlidir.