Fistül, epitel ile döşeli vücut boşluğu veya cilt arasındaki anatomik olmayan bağlantı olarak tanımlanmıştır. Genitoüriner fistüller (GÜF) ise genital organlar ile üriner sistem organları arasında meydana gelen anormal bağlantı olarak tanımlanmıştır¹. Genitoüriner fistüller basit ve kompleks fistüller olarak ikiye ayrılmaktadır. Üriner sistemden birçok organa fistül gelişimi olabilmekle birlikte en sık ürogenital sistem bağlantılı fistüller görülmektedir². Sürekli idrar kaçırma ve buna bağlı olarak az miktarlarda idrar yapma, vajinadan kötü koku gelmesi, sık üriner enfeksiyon geçirme vb. şikayetler genitoüriner fistüllü kadınlardaki belirtiler arasında yer alır. Bu fistüller, hastalarda fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Genitoüriner fistüller gelişmiş ülkelerde daha çok pelvik cerrahi sonrasında görülürken obstetrik nedenlerle oluşan fistüllere daha nadir rastlanır^3,4. Diğer nadir görülen nedenler arasında kanser cerrahisi veya radyoterapi bulunmaktadır. Gelişmemiş ülkelerde, gelişmiş ülkelerin aksine genitoüriner fistüller daha sık görülür ve genellikle obstetrik travma ve uzamış doğum eylemine bağlı gelişir. Nitekim Dünya Sağlık Örgütü'ne göre bu tip fistüller, çoğunlukla Sahra altı Afrika ve Asya ülkelerinden olmak üzere iki milyondan fazla kadını etkilemiştir. Popülasyon çalışmalarından elde edilen verilere göre fistül prevalansı 0.29/1000 gebelik olarak bildirilmiştir⁵.

Ağrısız, sabit debili idrar kaçırma, ürogenital fistül için önemli bir ayırt edici bulgudur. Tanı için, uygun görüntüleme ve laboratuvar çalışmalarının birlikteliği gerekmektedir. İnspeksiyon, sistoskopi, renkli bir sıvı ile retrograd mesane dolumu veya lekelenmeyi belirlemek için vajinaya bir tampon yerleştirilmesi tanıyı kolaylaştırabilir. Yine sızıntıdan üre kreatinin bakılması ve özellikle üreter iştirakının değerlendirilmesi için kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve T2 ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme tanıda yardımcı olabilecek diğer yöntemledir⁶. Genitoüriner fistüllerin tedavisinde; özellikle 1cm den küçük vezikovajinal fistüllerde gözlem yöntemi önerilirken, sezaryen sonrası küçük (<7 mm) olan, üretero- veya veziko-uterin fistüllerde östrojen, östrojen/progesteron kombinasyonları veya Lüteinleştirici Hormon Salgılatıcı Hormon (LHRH) analogları kullanılabilir^7,8. Konservatif tedavi başarısız olursa cerrahi onarım yapılmalıdır. Genitoüriner fistüllerin cerrahi olarak düzeltilmesi, konusunda eğitim almış bir uzman ekip tarafından gerçekleştirilmelidir. Eğer fistül traktı 24-72 saat içinde tanımlanırsa, hemen onarılabilir. Fistülün neden olduğu ilk travmadan sonra operasyon sıklıkla geciktirilebilir. Zor doğum eylemi sonrası oluşan fistüllerde 3-6 ay, radyoterapiye bağlı oluşan fistüller için 6-12 ay beklenmesi (endarterit oluşumu nedeni ile) önerilmektedir⁹. Bu durum, fistül traktının olgunlaşmasına ve inflamasyonun azalmasına, böylece cerrahi planların ve fistülün daha iyi belirlenmesine olanak tanır.

Bu çalışmada son 10 yıl içinde kliniğimizde ürogenital sistem fistülü nedeni ile başvuran hastaların demografik özelliklerini, preoperatif verilerini, cerrahi gerçekleştirdiğimiz hastalardaki başarı ve komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi amaçladık.

Çalışma için Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı ve Fırat Üniversitesi Başhekimliğinden gerekli izinler alındı. Hastane veri tabanından 2013 ile 2022 yılları ürogenital fistül tanısı ile fistül eksizyonu yapılan kadın hastalara ait bilgilere ulaşıldı. Bu hastalara ait fizik muayene ve radyolojik bulguları (sistografi, BT ürografi vb) üre, kreatinin, tam idrar tahlili ve idrar kültürü değerleri, yaş, kronik hastalık varlığı, sürekli ilaç kullanımı gibi bilgiler kaydedildi. Operasyon öncesi fistül yeri ve sayısı açısından tüm hastalara yapılan rutin sistoskopi işlem bilgileri not edildi. Operasyon süresi, operasyon şekli, intraoperatif ve postopratif komplikasyon gelişimi, ortalama hastanede kalış süreleri gibi veriler de değerlendirildi. Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde Microsoft Excel programının fonksiyon hesaplamaları kullanıldı. Bulunan sonuçlarla tablolar oluşturuldu.

Cerrahi Teknik
Vajinal yöntem
Tüm hastalara gerekli cerrahi arınma ve uygun örtünme sağlandıktan sonra genel anestezi altında litotomi pozisyonunda gerekli hazırlıkları takiben 20F Sistoskop ile üretradan vizüalize girildi. Mesaneye ulaşıldı. Her iki üreter orifisi lokalize edildi. Daha önceden görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen Fistül hattı, verifiye edilerek gözlendi (Resim 1).

Resim 1: Fistül ağzının sistoskopi sırasındaki görüntüsü.

Fistül hattının üretere yakın olması durumunda her iki üretere double j stent kondu. Fistül ağzından kılavuz tel veya üreter katateri gönderildi (Resim 2).

Resim 2: Mesanedeki fistül ağzından gönderilen üreter kataterinin vajenden dışarı çıkması.

Kılavuz tel veya kataterin vajenden çıkış yeri gözlendi. Daha sonra litotomi pozisyonunda üretranın yaklaşık 1 cm. altında vajen ön duvarına hidrodiseksiyon sonrası ters U insizyonu yapıldı (Resim 3).

Resim 3: Fistül hatının vajinal insizyonu.

Fistül hattından kılavuz tel veya katater alınarak traksiyon amaçlı 6-8 nolu sonda fistül hattından mesaneye doğru gönderilip balonu 5 cc ile şişirildi. Fistül traktı çevre dokulardan ayrıştırıldı. Fistül ağzı 3.0 vikril ile sütürize edildi. Kompleks vakalarda veya mesane boynuna yakın fistüllerde martius flep fistül hattı ile vajen arasına yerleştirildi. Mesaneye hastada en az 21 gün kalacak şekilde foley sonda takıldı. Kanama kontrolü sağladı. Dokular enfeksiyon gelişimini önlemek amacıyla povidin iyot ile irrige edildi. Vajen ön duvarı katlarına uygun olarak kapatıldı. Operasyon sonrası 1. günde çıkarılmak üzere vajene oksitetrasiklin ve povidin iyotlu bir adet rulo kondu işleme son verildi.

Laparoskopik yöntem
Tüm hastalara gerekli cerrahi arınma ve uygun örtünme sağlandıktan sonra genel anestezi altında supin pozisyonda gerekli boyama ve örtünmeyi takiben 20 nolu 2 yollu foley sonda takıldı balon 10 cc şişirildi. Mesane boşaltıldı. Ardından Veres iğnesi ile peritoneal alana girildi. Batın CO2 ile 20 mmHg basınç oluşuncaya kadar şişirilmeye başlandı. Ardından umblikusun 1cm altından 1 adet kesi yapılarak batına 1. trokar girildi. Ardından 30 derece optik yardımı ile 1. trokar girişinden periperitoneale alana vizüalize girildi. Birinci kesinin sağ lateralinden 1 adet, sol lateralinden 1 adet olmak üzere 2 adet daha kesi yapıldı. Trokarlar görülerek peritoneal alana girildi. Ardından basınç 13 mm Hg’ya düşürüldü. Mesane ve vajina arasında fistül ağzı izlendi. Fibrotik olan fistül ağzı diseke edildi. Fistül alanı eksize edildi. Mesaneye sonda takıldı. Mesane 2.0 vikril ile sütürize edildi. Mesanede sızdarmazlık kontrolü yapıldı. Ardından mesane ve fistül olan ilgili organ arasına bağırsak omentumu kondu. Ardından loj dren yerleştirildi. Katlar anatomisine uygun olarak kapatıldı.

Vajene bir adet oksitetrasiklin ve povidin iyotlu rulo kondu. İşleme son verildi.

Transvezikal (Ekstraperitoneal ) yaklaşım
Tüm hastalara gerekli cerrahi arınma ve uygun örtünme sağlandıktan sonra genel anestezi altında supin pozisyonda göbek altı median insizyonla cilt, cilt altı, fasya geçildi. Rektus kası aralandı, periton yukarıya itildi. Mesaneye 1.0 vikril ile 2 adet askı sütürü konularak orta hat vertikal insizyon yapıldı. Fistül hattı gözlendi. Fistül hattı üreter orifislerine yakın ise dj stent konuldu. Fistül hattını daha iyi görebilmek için fistül hattına 6 veya 8 numaralı sonda takılıp traksiyona alındı. Fistül hattı çepeçevre eksize edildi. Fistül hattı 3.0 vikril ile çift kat sütürize edildi. Mesaneye sonda yerleştirildi. Mesane 3.0 ve 4.0 vikril ile çift kat sütürize edildi ve sızdırmazlık kontrolü yapıldı. Loj dren konuldu. Kanama kontrolü sağlanıp katlar anatomisine uygun kapatıldı. İşleme son verildi.

Tüm hastalara bir hafta süreyle profilaktik antibiyotik, 30 gün boyunca spasmolitik veya antikolinerjik başlandı. Tüm hastaların sondaları 21. gün sonunda çekilen sistografi sonucunda fistül olmadığı teyit edildikten sonra çıkarıldı.

Transabdominal (İntraperitoneal ) yaklaşım
Tüm hastalara gerekli cerrahi arınma ve uygun örtünme sağlandıktan sonra genel anestezi altında supin pozisyonda göbek altı median insizyonla cilt, cilt altı, fasya geçildi. Rektus kası aralandı, periton yukarıya itildi. Mesaneye 1.0 vikril ile 2 adet askı sütürü konularak orta hat vertikal insizyon yapıldı. Fistül hattından kılavuz tel gönderildi. Periton boşluğuna girilerek posterior mesane duvarından kılavuz tele ulaşıldı. Böylece mesane ve diğer organlar arasındaki bağlantı bulundu. Mesane ve diğer organ tampon monte ile birbirinden ayrıştırılıp iki tabaka halinde 3.0 ve 4.0 vikril ile kapatıldı. Araya Omentum flebi konularak loj dren konuldu. Kanama kontrolü sağlanıp katlar anatomisine uygun kapatıldı. İşleme son verildi.

Çalışmada yer alan 10 hastanın ortalama yaşı 41 yıl olup (21-65 yıl) beş kişinin anamnezinde (%50) komorbid kronik hastalık öyküsü mevcut idi. Hastaların 9’u (%90) premenapozal iken 1’i (%10) postmenopozal olarak tespit edildi. Hastaların 9’unda (%90) etyolojik neden olarak obstetrik operasyon öyküsü tespit edilmiş olup, bunların 5’inin (%50) dış merkez kökenli olduğu tespit edildi. Hastaların semptomlarının ortaya çıkması ile sağlık kuruluşuna başvurmaları arasındaki süre ortalama 9.4 ay olarak bulundu (3-21 ay). Opere edilen 10 hastanın tamamında operasyon öncesi idrar testlerinde tedavi gerektiren mikroorganizmalar tespit edildi. Hastaların ortalama takip süresi 41.6 (aralık 2-109 ) ay olarak bulundu. Hastaların tamamına operasyon öncesi sistoskopi işlemi yapılarak fistül hattı gözlemlenmeye çalışıldı. Hastaların ortalama fistül çapı 2.2 cm olarak bulundu (Tablo 1).

Tablo 1: Çalışmada yer alan hastalar ile ilgili demografik ve genel bilgiler.

Hastaların 4’üne (%40) laparoskopik fistül onarımı yapılırken 2 hastaya (%20) vajinal yaklaşım, 4 hastaya ise (%40) abdominal yaklaşım ile fistül onarımı yapıldı. Hiçbir hastada operasyon sırasında komplikasyon gözlenmezken laparoskopik fistül onarımı yapılan bir hastada operasyon sonrası nüks gözlendi ve bu hasta vajinal yaklaşım ile sorunsuz şekilde tedavi edildi. Ortalama operasyon süresi 130.5 (90-180) dakika olarak gerçekleşirken hiçbir hastaya operasyon sonrası kan transfüzyonu gerekmedi. Hastaların hastanede kalma süresi ortalama 14.1 (3-76 ) gün, üriner kataterli kalma süresi ise 22 (21-29) gün olarak bulundu (Tablo 2).

Tablo 2: Hastalara ait operatif ve post operatif veriler.

Tüm hastaların üriner kataterleri işlem sonrası gerekli görüntüleme işlemleri (voiding sistoüretrografi vb.) yapıldıktan sonra alındı.

Genitoüriner fistüller, Avrupa üroloji kılavuzu tarafından basit ve kompleks fistüller olmak üzere 2 grupta değerlendirilmektedir¹⁰. Vezikovajinal fistüller, en sık görülen GÜF şekli olup % 60 oranında görülmektedir¹¹. Kendi çalışmamızda da hastalarımızın %60’ında VVF tespit edilmiştir. Gelişmiş ülkelerde VVF’ün en sık sebebi obstetrik nedenlerle yapılan pelvik cerrahilerdir. Diğer nadir nedenler olarak pelvik kitleler, radyoterapi ve doğum travmaları bulunmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise en sık neden olarak her bin doğumda 0.1-0.5 oranında gözlenen doğum travmaları sayılabilmektedir⁹. Vaka serimiz değerlendirildiğinde ise literatür ile uyumlu şekilde en sık sebep obstetrik nedenler ve özellikle abdominal histerektomi olmuştur. Abdominal histerektomi sırasında, özellikle daha önce geçirilmiş pelvik cerrahi, endometriozis veya malignite varlığında mesanenin yanlış düzlemde keskin diseksiyonundan kaynaklanan doğrudan yaralanmalara bağlı olarak VVF oluşabilir. Obstetrik nedenlerle fistül gelişen hastalarda çalışmamıza benzer şekilde ortanca başvuru yaşı >35 bulunmuştur¹². Fistüle yol açan farklı öncül olaylardan dolayı daha genç yaşlarda da GÜF görülebilmektedir. Bu kadınlarda hastaların başvuru sırasındaki en önemli semptomları devamlı idrar kaçırma olup semptomların ortaya çıkması ile sağlık kuruluşuna başvuruya götüren semptom arasındaki süre 8 -11.5 ay olarak bulunmuştur^12,13. Bizim çalışmamızda ise bu süre 9.4 ay olarak bulunmuştur. GÜF ile başvuran hastalarımızdaki en önemli başvuru şikayeti klasik olarak devamlı idrar kaçırma ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olmuştur. Gerek abdominal gerekse de transvajinal yaklaşımla VVF onarımının zamanlaması konusunda çeşitli görüşler vardır. Engellenmiş doğum eylemi sonrasında gelişen VVF onarımı için 3-6 ay beklenmesi genel kabul edilen yaklaşımdır. Bu süre iskemik dokuların net olarak belirlenmesini sağlar. Radyoterapiye bağlı gelişen fistüllerde doku planlarının belirlenebilmesi için 6-12 ay gibi daha uzun süreleri beklemek gerekebilir¹⁴. Kendi çalışmamızda ise hastalarımızın öyküsünde her ne kadar radyoterapi öyküsü bulunmasa da semptomların başlaması ile sağlık kuruluşuna başvuru süreleri arasındaki ortalama süre yaklaşık 9 ay olduğundan klinik pratiğimizin ortalamasının üzerinde bir müdahale zamanlaması söz konusu olmuştur.

Hastalardaki fistülün onarım yöntemi ve yolu konusunda fikir ayrılığı vardır. Onarım yolunun seçimini etkileyen birçok faktör olmasına rağmen kuşkusuz cerrahi başarıyı belirleyecek olan en önemli faktör fistülün yeri, cerrahın seçimi ve tecrübesidir. Her ne kadar başarı oranları benzer olsa da abdominal yaklaşım daha fazla kan kaybı, daha uzun hastanede kalış süresi, daha fazla ağrı ve maliyet gibi daha fazla morbidite ile ilişkilendirilmiş olup bu durumlar da vajinal yaklaşımların daha çok tercih edilmesine neden olmaktadır¹³. Kendi çalışmamızda literatürden farklı olarak vajinal yaklaşımlar daha düşük oranda olmuştur. Bunun en önemli nedeni fistülün lokalizasyonun daha derinde olması ve non invaziv yöntemlerden laparoskopik yöntemlerin uzun zamandır kliniğimizde başarılı şekilde kullanılıyor olmasıdır.

Fistül cerrahisinin başarısı incelendiğinde literatürde bildirilen oran %85-95 arasında olmuştur^13,15. Vajinal yaklaşımların tamamında, abdominal yaklaşımda ise bir hasta hariç diğerlerinde ilk işlem sonrasında kür sağlanırken, laparoskopik olarak onarılan bir hastada nüks tespit edilmiş olup daha sonra vajinal yaklaşım ile hastada kesin kür sağlanmıştır. Vajinal yaklaşım ile laparoskopik yaklaşımda bulunulan hastaların ortalama hastanede kalış süreleri birbirine yakın ve abdominal yaklaşıma göre oldukça kısa olarak bulundu. Bu durum literatür ile uyumlu bulunmuştur.

Vaka sayısının küçük ve çalışmanın geriye dönük olması çalışmanın kısıtlayıcı tarafını oluşturmaktadır. Ancak gelişmiş ülkelerdeki yıllık GÜF onarım oranının yaklaşık 120 civarında olması, sadece kendi kliniğimiz için bu vaka sayısının aslında iyi bir vaka serisi olduğunu göstermektedir¹⁶.