Hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve insan immun yetmezlik virüsünün (HIV) neden olduğu enfeksiyonlar önemli bir sağlık sorunudur¹. HBV enfeksiyonu kronik süreçte siroz ve hepatosellüler karsinoma yol açabilmektedir². Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2019'da 296 milyon kişide kronik HBV enfeksiyonu olduğunu ve 820.000 kişinin başta siroz ve hepatoselüler karsinom nedeniyle olmak üzere hayatını kaybettiğini tahmin etmektedir³. HCV’nin, kronik hepatite ve siroza neden olma riski HBV’ye göre daha yüksektir⁴. DSÖ, 2019 yılında 58 milyon kişide kronik HCV enfeksiyonu olduğunu, siroz ve hepatoselüler karsinom nedeniyle yaklaşık 290.000 kişinin öldüğünü tahmin etmektedir⁵. HIV, vücudun bağışıklık sisteminde, özellikle CD4 hücrelerini yok ederek kişinin tüberküloz, mantar enfeksiyonları, ciddi bakteriyel enfeksiyonlar ve bazı kanserlere karşı bağışıklığını zayıflatır⁶.

HBV ve HCV başta sitotoksik kemoterapi alan kanser hastaları olmak üzere önemli morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Kemoterapi alan hepatit B taşıyıcılarında HBV reaktivasyonu (HBVr) %14-72 ve mortalite %5-52 oranlarında saptanmıştır. HCV reaktivasyonu (HCVr) hepatit B ile karşılaştırıldığında göreceli olarak daha az morbidite ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur^7,8. Onkoloji pratiğinde yeni tanı konmuş hastaların HBV, HCV ve HIV açısından taraması rutin değildir ve uzmanlar tarafından bu konuda konsensüs sağlanamamıştır; fakat çeşitli görüşler taramanın gerekli olduğunu desteklemektedir⁹. Bu çalışmada Tıbbi Onkoloji kliniği tarafından takip edilen hastalarda HBV, HCV ve HIV enfeksiyonu seroprevalansı ve kanser türleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlandı.

Bu retrospektif çalışmaya 2014-2021 yılları arasında SBÜ Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji bölümü tarafından takip edilen pediatrik yaş grubu dışındaki hastalar dahil edildi. Hasta bilgilerine hastane arşivi ve Hastane Bilgi Yönetim Sisteminden ulaşılarak dosyalar tarandı. Hastaların yaş, cinsiyet, onkolojik tanılarına bakıldı. Laboratuvar tetkiklerinden HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV, anti-HBc IgG ile hepatit B ve C tanılı hastaların HBV DNA ve HCV RNA değerlerine bakıldı. Çalışmanın yapılabilmesi için SBÜ Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan 01/06/2022 tarihli ve 2022/12-04 karar numaralı etik kurul izni alındı.

İstatistiksel Analizler
Verilerin analizi için SPSS Statistics 23.0 paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı ölçütler olarak ortalama, yüzde dağılımı ve standart sapma kullanıldı.

Çalışmaya Tıbbi Onkoloji kliniğinde malignitesi olan 2409 hasta dahil edildi. Bu hastaların 1252’si erkek (%52), 1157’si kadındı (%48). Tüm hastaların yaş ortalaması 60.3±13.2, kadın yaş ortalaması 58.7±14 ve erkek yaş ortalaması ise 61.9±12.2 yıldı.

Onkoloji bölümünce en fazla mide (820 hasta %34), özafagus (409 hasta %17) ve meme karsinomu (358 hasta %14.9) tanılı hastanın takip edildiği görüldü (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların primer malignitelerinin dağılımı.

Laboratuvar tetkiklerinde; 2387 kişi (%99.1) HBsAg açısından taranırken 61’i erkek ve 28’i kadın olmak üzere toplam 89 kişide HBsAg pozitifliği (%3.7) saptandı. HBsAg pozitifliği olan hastalarda en fazla görülen maligniteler mide (36 hasta %40.4) ve özafagus (14 hasta %15.7) karsinomlarıydı (Tablo 2).

Tablo 2: HBsAg pozitifliği olan hastaların primer malignitelerinin dağılımı.

HBsAg pozitifliği saptanan hastaların sadece 50’sinin (%56.1) HBV DNA düzeyi bakılırken 28’inde (%56) negatif, 5’inde (%10) >2000 IU/ML ve diğer hastaların ise (%34) <2000 IU/ML idi.

Anti-HBs bakılan 1675 hastanın 661’inde pozitiflik (%39.5) vardı. Bu hastalardan 307’sine aynı zamanda anti-HBc IgG de bakılırken 188 kişide her iki test de pozitifti. Buna göre izole anti-HBs pozitifliği %38.7 olarak belirlendi. Anti-HBc IgG bakılan 964 hastadan 335’inde (%34.7) test sonucu pozitif, 629’unda (%65.3) negatifti. Anti-HBc IgG pozitifliği olan hastaların 246’sı (%25.5) izole anti-HBc IgG pozitifliği olarak değerlendirildi.

Anti-HCV bakılan 2376 hastanın 16’sında pozitiflik (%0.07) görüldü. Bu hastaların 14’ünde (%87.5) HCV RNA negatif iken bir hastanın ombitasvir + paritaprevir + ritonavir/ dasabuvir tedavisi aldığı, diğer hastalardan birinde karaciğer sirozu geliştiği ve daha önce tedavi almadığı görüldü. Anti-HIV bakılan 2228 hastanın sadece 3’ünde pozitiflik (%0.01) görülürken HIV doğrulama testleri negatif olarak sonuçlandı (Tablo 3).

Tablo 3: Hastaların seroloji tetkik sonuçları.

Hepatit B ve C’ye bağlı gelişen reaktivasyonlar hepatik ensefalopati, karaciğer yetmezliği ve ölüme yol açabilmesi nedeniyle son derece önemli klinik durumlardır. Kanser hastalarında hepatit reaktivasyon sonrası kemoterapötik ajanların kullanımlarındaki duraksamalar ve kesilmeler sağ kalım süresini kısaltabilmektedir. Hematolojik malignitesi olanlarda gelişen HBVr’deki sorunların yönetimi detaylı olarak bilinmesine karşın solid organ tümörü olanlarda bu konuyla ilgili bilgiler kısıtlıdır ve HBVr mekanizması, risk faktörleri tam olarak anlaşılamamıştır^10-12. Amerika Klinik Onkoloji Derneği HBV enfeksiyonu açısından risk faktörlerine sahip hastalarda veya HBVr’ye yol açma potansiyeli olan immunsüpresif tedavi planlananlarda tarama yapılmasını önermektedir^10-13.

Hepatit B, viral hepatitler arasında en yüksek bulaşma riski taşıyan, hepatosellüler karsinom vakalarının %80’inden sorumlu olan enfeksiyondur². Hepatit B’nin prevalansı coğrafik bölgelere göre farklılık göstermekte, düşük (<%2), orta (%2-7) ve yüksek endemik (%8) bölgelere ayrılmaktadır. Türkiye orta endemik bölgede yer almaktadır¹⁴. Ülkemizde Koçoğlu ve ark.⁸ vaka-kontrol çalışmasında solid organ tümörü olan hastalarda HBsAg pozitiflik oranı %3.65 oranında saptanmış, kontrol grubuna (%3.3) göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmamakla beraber özellikle baş-boyun (%5.88), rektum (%5.6), mide ve özafagus kanseri (%5.88) olanlarda daha yüksek pozitiflik olduğu görülmüştür. Türkoğlu ve ark.¹⁵ çalışmasında kemoterapi uygulanacak onkolojik malignitesi olan hastaların %58.1’inin HBV enfeksiyonu açısından tarandığı, bu hastaların %3.5’inde HBsAg pozitifliği ve %37.9’unda anti-HBs pozitifliğinin olduğu tespit edilmiştir. Utkan ve ark.¹⁶ çalışmasında ise kanser hastaları ile kanser dışı nedenlerle hastaneye başvuran hastalar viral seroloji açısından karşılaştırılırken yeni tanı kanserli hastalarda HBsAg prevalansı %4.8, kanser dışı hasta grubunda ise %1.2 olarak tespit edilmiş ve bu farklılık nedeniyle kanser tanılı hastalarda tedavi öncesi hepatit markırlarının bakılmasının önemi vurgulanmıştır. Yaptığımız çalışmada hastaların %99.1’inin hepatit B açısından taranması son derece önemli bir veridir ve bir farkındalığın olduğunu göstermektedir. HBsAg pozitifliği %3.7 oranında saptandı ve sonuç literatüre benzerdi. HBsAg pozitifliği olan hastalarda en fazla görülen maligniteler tüm hasta grubunda olduğu gibi mide (%40.4) ve özafagus karsinomuydu (%15.7).

Viral Hepatit Savaşım Derneği tarafından 2009-2011 yılları arasında gerçekleştirilen “Otobüs Projesi” sonuçlarına göre anti-HBs pozitifliği ülke genelinde ortalama % 16 olarak saptanmış olup oldukça düşük bir değerdir¹⁶. Yine Tozun ve ark.¹⁷ tarafından yapılan toplum tabanlı viral hepatit prevalans çalışmasında ise anti-HBs pozitifliği %31.9 olarak saptanmıştır. Yaptığımız çalışmada total anti-HBs pozitifliği %39.4 ve izole anti-HBs pozitifliği %38.7 oranında tespit edilirken sonuçlarımız genel toplum verilerine benzerlik göstermektedir. Özellikle kemoterapötik ajanların yoğun bir şekilde kullanıldığı malignite varlığında hepatit B gelişiminin ve kronik süreçte karaciğerde gelişebilecek olumsuz sonuçları göz önünde bulundurularak hepatit B aşılamasına yönelik daha yoğun çaba sarfedilmesi gerektiği görülmektedir.

HBsAg ve anti-HBs negatif iken anti-HBc’nin pozitif olması “izole anti-HBc pozitifliği” olarak isimlendiril-mektedir. Böyle bir durumda HBV-DNA pozitifliği görülebilmektedir (%0-28) ve virüsün bu hastalar tarafından duyarlı olan kişilere bulaşı söz konusudur¹⁸. HBVr sadece kanser veya kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerde (HBsAg pozitif/anti-HBc pozitif) değil, aynı zamanda klinik olarak düzelen hastalarda da (HBsAg negatif/anti-HBc pozitif) özellikle yüksek reaktivasyon riskiyle ilişkilendirilen tedavilerin (Anti-CD20 monoklonal antikorlar gibi) uygulanmasından sonra gelişebilmektedir. Bu nedenle Amerika Klinik Onkoloji Derneği hem HBsAg hem de anti-HBc testleriyle taranmayı önermektedir¹³. HBV enfeksiyonu için Demirtürk ve ark.¹⁹ çalışmasında izole anti-HBc IgG pozitifliği %12 oranında tespit edilmiştir. Sarı ve ark.²⁰ çalışmasında onkolojik malignitesi olanlarda kemoterapi öncesi total anti-HBc pozitifliği %8 olarak tespit edilmiştir. Yurtsever ve ark.²¹ çalışmasında ise anti-HBc total pozitifliği %31.7 oranında bulunmuştur. Yaptığımız çalışmada hastaların %40’ı anti-HBc IgG açısından tetkik edilirken bu hastaların %34.7’sinde test sonucu pozitif saptandı. Hastaların %25.5’inde ise izole anti-HBc IgG pozitifliği vardı. Anti-HBc IgG açısından tetkik edilme oranı oldukça düşük düzeydedir. İmmunsüpresif ajan türü, tedavi süresi, malignite türüne göre HBVr ihtimali göz önüne alındığında HBsAg düzeyi istemi kadar anti-HBc IgG düzeyi bakılması da son derece gereklidir.

Kemoterapi alan kanserli hastalarda, HBVr önemli bir problem olduğu bilinmesine karşılık, HCVr’nin kanser tedavisi sırasındaki insidansı ve sonuçları tam olarak tanımlanmamıştır. HCVr’nin HBVr’ye göre daha nadir geliştiği ve daha az ciddi sonuçlara yol açtığı görülmektedir²². Yapılan bir çalışmada kanser tedavisi gören HCV ile enfekte hastaların %23'ünde HCVr’nin meydana geldiği gösterilmiştir²². Utkan ve ark.¹⁶ çalışmasında kanser hastaları ile kanser dışı nedenlerle hastaneye başvuran hastalar arasında HCV açısından anlamlı farklılık saptanmazken, Koçoğlu ve ark.⁸ çalışmasında başta akciğer kanseri olmak üzere (%2.5) kanser hastalarında anti-HCV pozitifliği (%1.2) kontrol grubuna göre (%0.8) daha yüksek bulunmuştur. Yaptığımız çalışmada hastaların %98.6’sı HCV açısından tetkik edilirken anti-HCV pozitifliği %0.07 oranında saptandı. Ayrıca hastaların %92.4’ü HIV açısından tetkik edildi ve anti-HIV pozitifliği %0.01 oranında bulundu. Bu hastaların HIV doğrulama testi sonucu ise negatif olarak sonuçlandı.

Sonuç olarak; HBV ve HCV enfeksiyonları önemli komorbidite ve mortaliteye yol açması nedeniyle son derece önemli klinik tablolardır. Özellikle malignite nedeniyle takip edilen hastalarda hem altta yatan hastalık, hem de kullanılan kemoterapötik ajanlara bağlı olarak bu klinik tabloların önemi daha da artmaktadır. HBV ve HCV reaktivasyonu gelişme ihtimalinden dolayı kanser tanısı konan hastaların erken dönemde taranmasının kesin bir konsensüs olmamakla beraber gerekli olduğu düşüncesi baskındır. Bu çalışmada Tıbbi Onkoloji bölümünde malignite nedeniyle takip edilen hastalarda HBsAg pozitifliği %3.7, anti-HBs pozitifliği %39.4, anti-HBc IgG pozitifliği %34.7, izole anti-HBc IgG pozitifliği ise %25.5 oranında tesbit edilirken anti-HCV ve anti-HIV pozitiflikleri oldukça düşüktü. Özel-likle HBsAg, anti-HCV ve anti-HIV açısından tetkik edilme oranlarının yüksek olması hepatit farkındalığı açısından önemli bir gösterge olmakla beraber anti-HBc IgG tetkik edilme oranının düşük olması önemli bir eksikliktir ve bu konuda daha dikkatli olunmalıdır. Ayrıca izole anti-HBs pozitifliğinin düşük olması hepatit B aşılamasına yönelik daha yoğun çaba sarfedilmesi gerektiğini göstermektedir.