Çocukların normal büyüme ve gelişmeleri içi yeterli düzeyde besin ve kalori almaları gereklidir. Yetersiz beslenme yani malnütrisyon çocuklarda en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Kronik hastalığı olan çocuklarda malnütrisyon daha sık görülebilmektedir. Ağız yoluyla 4-8 hafta beslenemeyecek çocuklar nazogastrik tüple beslenebilirler. Bu süre 4-8 haftadan daha uzun sürecek ise çocuklara perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) uygulanmalıdır¹. Bu çocuklarda enteral beslenmeyi sürdürmek için; nazogastrik tüp, nazoenterik tüp, gastrostomi ve enterostomi yöntemler kullanılmaktadır. Son yıllarda uzun süreli enteral beslenme gerektiren durumlarda (PEG) yöntemi yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. PEG uygulamasının nörolojik, metabolik ve onkolojik hastalığı olup yeterli düzeyde beslenemeyen çocukların beslenmesinde yararlı olduğu bildirilmektedir². Bu çocuklarda PEG uygulamasıyla uzun dönemde malnütrisyonun sıklığının azaldığı ve daha konforlu bir yaşam sürdürebildikleri gösterilmiştir³. Perkütan endoskopik gastrostomi uygulaması güvenli ve etkin bir yöntemdir. Uygulamanın kesin kontrendikasyonları; larengeal striktür, özofageal striktür ve ciddi kanama diyatezidir. Göreceli kontrendikasyonlar; asit, belirgin kifoskolyoz, periton diyalizi, karın içi enfeksiyon ve ventrikülo-peritoniyal şanttır⁴. Uygulama sırasında ve sonrasında komplikasyonlar görülebilmektedir. En sık görülen komplikasyonlar; granülasyon dokusu oluşması, aspirasyon, deri ve mukoza enfeksiyonu, fistül oluşması, nekroz, peritonit, gastroö-zofageal reflü, tüpün yer değiştirmesi, gömülmüş tampon sendromu (burried bumper), ince bağırsaklara ilerlemesi ve tüpün tıkanmasıdır^5-7.

Bu çalışmada, Fırat üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Kliniğine beslenme yakınmaları ile getirilen ve sonucunda PEG uygulanan çocuk olguların demografik bulguları ve komplikasyonlarının incelenerek tartışılması amaçlanmıştır.

Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı 07.06.2022 tarih ve 08/11 toplantı karar no ile etik kurulu onayı alındı. Bu çalışmada 2010-2020 yılları arasında kliniğimizde PEG uygulanan çocukların verileri geriye dönük olarak incelendi. Olguların demografik bilgileri, altta yatan hastalıkları ve işlem sırasında ve sonrasında gelişmiş komplikasyonları hasta dosyaları incelenerek kayıt edildi.

Hastalarımıza PEG uygulamasından önce gastroözofageal reflü (GÖR) açısından (ayrıntılı öykü ve klinik bulgular) araştırıldı.

Bütün olgulara perkütan endoskopik gastrostomi işlemi sekiz saatlik açlığı takiben sedo-aneljezi olarak damardan midazolam (0.1 mg/kg, en fazla 10 mg) uygulandıktan sonra uygulandı. İşlem sırasında bir hekim endoskopi işlemini diğer hekim perkütan girişimi yaptı. Sterilizasyon işlemi yapıldıktan sonra endoskobun ciltten en iyi görülebilen ışığı dikkate alınarak fluktuasyon işlemi yapılarak epigastrik bölgenin sağ tarafından yapıldı. İşlem sırasında farklı firmaların PEG setleri kullanıldı.

Bu çalışmada 10 yıllık süre içerisinde kliniğimizde PEG uygulanan toplam 143 çocuğun 83’ü (%58) erkek, 60’ı (%42) kız olgulardan oluşmaktaydı. Olguların ortalama yaşı 4.8±4.6 yıl (3 ay-18 yaş) saptandı. PEG uyguladığımız en küçük olgular 3 aylık olup bunlar 3 erkek çocuktan oluşmaktaydı. Olgularımızın 17’si (%11.1) 1 yaş altı çocuklardan oluşmaktaydı. Olguların hastalıkları incelendiğinde en sık 80’inde (%55.9) serebral palsi, 19’unda (%13.3) spinal musküler atrofi, 6’sında (%4.2) subakut sklerozan panensefalit, 23’ünde (%16) metabolik hastalık ve 11’ine (%7.6) trafik kazası sonrası yetersiz beslenme öyküsü nedeniyle PEG uygulanmıştı. Olguların birincil hastalıklarının dağılımı tablo 1, altta yatan metabolik hastalık nedenleri tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 1: Perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan olguların birincil hastalıkları.

Tablo 2: Pekütan endoskopik gastrostomi uygulanan olguların metabolik hastalıkları.

Perkutan endoskopik gastrostomi kateteri takılan olgular polikliniğimizde izlenmektedir. Daha sonraki izlemlerinde PEG kateteri çalışmayan, çıkan ve yıpranan olguların kateter değişimi kliniğimizde yapılmaktadır. Hastalarımızın 69’una (%48.3) PEG seti takıldıktan sonra takiplerinde PEG kateter değişim yapılmamıştı. Kliniğimizde PEG seti takılan 74 (%51.7) çocuğun kateter değişim sayıları tablo 3’de gösterilmiştir.

Tablo 3: Olguların perkütan endoskopik gastrostomi değişim sayıları.

Standart PEG seti uygulanan hastaların 8’ine (%5.6) daha sonra buton PEG takıldı. İkinci veya üçüncü kez PEG takılan olgulara buton ve balon tüp temin edilemediğinden PEG takılmıştır. Standart PEG seti uygulanan 60 (%43) hastaya daha sonra balonlu tüp takıldı.

Hastaların 9’una (%6.3) PEG uygulandıktan sonra ciddi gastroösefageal reflü nedeniyle funduplikasyon işlemi uygulandı. PEG takılan üç olguya daha önce hidrosefali nedeniyle ventriküloperitoneal şant takılmıştı. Olguların 87’si (%60.8) antiepileptik ilaç kullanmaktaydı. Bu hastalarda işlem sonrası süreçte şant enfeksiyonu ya da merkezi sinir sistemi enfeksiyonu gelişmedi. Perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan olguların 27’sinde (%18.9) daha önce trakeostomi işlemi uygulanmıştı.

Perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan olguların 15’inde (%10.4) granülom, 10’unda (%7.6) stroma enfeksiyonu, 3’ünde (%3.1) sellülit ve 2’sinde (%1.4) gömülmüş tampon sendromu gözlendi. Gömülmüş tampon sendromu gelişen 2 olgu çocuk cerrahi kliniğince opere edildi.

Olguların izlemi sırasında PEG ihtiyacı kalmayan 5 olgunun kateteri çıkarıldı.

Bu çalışmada PEG uygulanan çocuk olguların değerlendirilmesi amaçlandı. Serebral palsi olgularında yutma güçlüğü, gastroözofageal reflü, aspirasyon ve kabızlık görülebilmektedir. Bunun sonucunda serebral palsili çocuklarda malnütrisyon risk artmaktadır. Şiddetli ve uzun süreli kaba motor bozukluk ve orofaringeal disfonksiyon sonucu malnütrisyon prevalansını daha yüksek olduğu bilinmektedir⁸.

Çocukların sağlıklı bir şekilde büyüme ve gelişmesi için beslenme çok önemlidir. Ağız yoluyla beslenmesi yeterli olmayan olguların uzun süreli beslenmesi için tüple beslenme son yıllarda daha çok uygulanmaya başlanmıştır⁹.

Çalışmada 143 PEG işlemi yapılan çocukların 83’ü (%58) erkek, 60’ını (%42) kızlardan oluşmaktaydı. Yapılan çalışmalarda PEG takılan olguların daha çok erkek çocuklardan oluştuğu bildirilmiştir^{2,3,7,10,11-13}. Bu çalışmada erkek çocuklarının daha fazla olması literatürle uyumluydu.

Bu çalışmada PEG takılan olguların ortalama yaşı 4.8±4.6 yıl (3 ay-18yaş) saptandı. Çeşitli çalışmalarda PEG takılan çocukların yaş ortalamasının 2-6.5 yaş arasında olduğu bildirilmiştir^2,3,7,11-13.

Bu çalışmada olguların 80’ine (%55.9) serebral palsi, 19’una (%13.3) spinal musküler atrofi 6’sına (%4.2) subakut sklerozan panensefalit, 23’üne (%16) metabolik hastalık ve 11’ine (%7.6) trafik kazası sonrası yetersiz beslenme nedeniyle PEG uygulanmıştı. Türkiye’de yapılan çalışmalarda PEG uygulamasının en sık nörolojik ve metabolik hastalık nedeniyle beslenme problemi olan çocuklara yapıldığı bildirilmişti^2,3,10. Dünyada yapılmış çalışmalarda PEG uygulanan çocuklarda en sık endikasyonun nörolojik hastalıklar olduğu bildirilmektedir^5,7-11-13. Bu çalışmada PEG en sık nörolojik ve metabolik hastalık nedeniyle uygulandı.

Bu çalışmada izlem süreci içerisinde PEG ihtiyacı kalmayan 5 (%3.5) olgunun kateteri çıkarılmıştır. Cantez ve ark.² PEG uyguladıkları 104 olgunun sadece 3’ünün (%3) PEG ihtiyacı kalmadığı için kateterin çıkarıldığını belirtmişlerdir². Srinivasan ve ark.¹⁴ PEG uyguladıkları 601 olgunun sadece 49’una (%8) izlem süreci içerisinde PEG ihtiyacı kalmadığı için PEG kateteri çıkartma işleminin uygulandığını belirtmişlerdir. Bir çalışmada PEG uygulanan 34 çocuğun sadece 1’inde (%3) çıkartma işlemi yapmışlardı¹⁰. Kliniğimizde PEG çıkartma işleminin az olmasının nedeni PEG olguların çoğunun kronik hastalık sürecinde olduklarından kaynaklanmaktadır.

Balonlu tüpler sedasyon ihtiyacı olmadan değiştirilebilir.

Ventriküloperitoneal şantı olan olgularda PEG uygulaması rölatif kontrendikasyon oluşturmaktadır. Bu çalışmada ventriküloperitoneal şant takılmış 3 (%2.1) olguya PEG uygulandı. Hastaların takiplerinde herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Perkütan endoskopik gastrostomi kateteri takılan olguların 9’unda (%6.3) daha sonraki izlemleri sırasında ciddi gastroösefageal reflü (inatçı kusmalar) geliştiği gözlendi. Bu olgulara Nissen fundoplikasyonu işlemi uygulandı. Perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan ve daha sonra ciddi GÖR gelişen olgularda fundoplikasyon işlemi uygulanabilir¹⁵.

Enteral beslenmede PEG uygulaması etkili ve güvenli bir yöntem olmasına rağmen hem işlem sırasında işlem sonrasında komplikasyonlar görülebilmektedir.

Perkütan endoskopik gastrostomi uygulama sonrası sellülit gelişen 3 olgu intravenöz antibiyotik tedavisi uygulandı ve şifayla taburcu edildiler.

Granülom izlenen 15 olgunun PEG bakımı %10 povidon iyot solüsyonu ile yapıldı. Gümüş nitrat çubukları ile koterizasyon yapıldı. Granülom dokusu tamamen kayboldu.

Yara enfeksiyonu saptanan 10 hastaya intravenöz antibiyotik ve lokal %10 povidon iyot solüsyonu uygulandı.

Gömülmüş tampon sendromu gelişen 2 olgu çocuk cerrahi kliniğince opere edildi.

Koca ve ark.¹⁰ yaptıkları çalışmada PEG uygulaması sonrası 6 (%17.6) peristomal granülasyon dokusu, 3 (%8.8) yerel stoma enfeksiyonu ve bir hastada gömülmüş tampon (Burried bumper) sendromu geliştiğini bildirmişlerdi. Cantez ve ark.² PEG takılmasından sonra 13 olguda cilt enfeksiyonu, üç olguda önemli komplikasyon ve bunlardan birinin ölümle sonuçlandığını rapor etmişlerdi. Işık ve ark.⁷ PEG uygulaması sonrası gömüşmüş tampon (Burried bumper) sendromu, peritonit ve intraabdominal apse gibi majör komplikasyon geliştiğini bildirmişlerdi. Viktórsdttir ve ark.¹² yaptıkları çalışmada PEG uygulamasına bağlı granülom ve yüzeyel deri enfeksiyonu gibi minör komplikasyon saptamışlardı. Aynı çalışmada 3 olguda peritonit, 1 olguda ösefagus rüptürü, 1 olguda gömülmüş tampon (Burried bumper) sendromu ve 1 olguda gastrostomi tüpünün duodenuma yer değiştirmesi gibi majör komplikasyon bildirmişlerdi.

Başka bir çalışmada PEG uygulanan olguların %10.3’ünde granülom, %8.3’ünde lokal enfeksiyon, %6’sında gastrostomi kaçağı ve %3.5’inde sistemik enfeksiyon ve selülit geliştiğini rapor etmişlerdi¹⁶. Canan ve ark.³ yaptığı çalışmada PEG takılan 21 olgunun 3’ünde lokal stroma enfeksiyonu ve bir olguda gastrostomi kaçağı geliştiğini bildirmişlerdi³. Dehghani ve ark.¹¹ PEG uygulaması sonrası olguların %10.2’sinde komplikasyon geliştiği rapor etmişlerdi. Bu komplikasyonlar içinde en sık selülit olduğunu saptamışlardı.

Bizim çalışmamızdaki komplikasyonlar literatürle benzerlik göstermekteydi.

Son yıllarda kronik hastalığı olan çocuklarda PEG uygulaması uzun dönemde beslenme durumu iyileştirerek malnütrisyonu önleyebilmektedir. Bu sayede bu olguların mortalite ve morditesi azaltılabilir. Ayrıca ailelerin PEG uygulaması konusunda bilgi ve farkındalıkları artmaktadır. Sonuç olarak ağızdan 4-8 haftadan daha uzun süre beslenemeyecek çocuklarda en kısa sürede PEG takılarak enteral beslenmeye geçilmesi yaşam kalitesini ve sağ kalımı artırmaktadır. Kronik hastalığa bağlı beslenme problemi olan çocuklarda PEG uygulamasının ciddi istenmeyen etkileri olmaksızın uygulanabildiği gözlenmektedir.