Kronik böbrek hastalığı (KBH), başlangıçtaki bir hasarın yerini kademeli olarak kronik bir fonksiyon azalması sürecinin aldığı ve en sonunda böbrek yerine koyma tedavisi ihtiyacına yol açan bir durumdur¹. Kronik böbrek hastalığı aslında önemli bir halk sağlığı sorunudur ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından bildirildiği gibi küresel hastalık yükünün artan bir kısmını temsil etmektedir^2,3. Yetişkin nüfusta, KBH hakkında kapsamlı epidemiyolojik araştırmaların olmasına rağmen^4,5, çocuklarda az sayıda veri vardır⁶. Çocuklarda son dönem böbrek yetmezliğinin oldukça yıkıcı sonuçları vardır. Kronik böbrek hastalığının ilerleyen dönemlerinde çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkar ve bunların sıklığı KBH'nin evresine bağlıdır^7,8. Anemi en sık görülen komplikasyondur ve prevalansı evre 3 KBH'de %73 iken evre 5 KBH'de %93’ten fazladır⁸. Önemli düzeyde morbidite ve mortaliteden sorumludur^9,10. Aynı zamanda büyüme ve gelişmeyi, hastanın yaşam kalitesini, psikolojik ve sosyal durumu önemli ölçüde etkiler¹¹. KBH çocukluk çağında nadir görülür ama kötü prognoza sahiptir. Hasarı başlatan nedenler oldukça çeşitlidir. Çocuklarda konjenital yapısal anomaliler ve herediter nefropatiler KBH etiyolojisinde önemli yer tutar. Son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) neden olan faktörlerin belirlenmesi, hem önlenebilir veya tedavi edilebilir durumların erken tanısı hem de transplantasyon sonrası tekrar edebilecek hastalıkların saptanması yönünden oldukça önemlidir.

Çalışmamızın amacı ülkemizin doğu bölgesinde yer alan Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji kliniğimizde 2017 ile 2021 tarihleri arasında takipli olan KBH tanılı çocukların demografik, klinik, laboratuvar bulgularını ve etiyolojik nedenlerini incelemektir.

Çalışmamız 2017 ile 2021 tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen üç ay ile 18 yaş aralığındaki Evre 3, 4 ve 5 KBH tanısı olan 82 hastayı içeren tek merkezli retrospektif bir çalışmadır. Çalışma Fırat Üniversitesi etik kurulu tarafından 10.02.2022 tarih ve 2022/02-17 numaralı protokol ile onaylanmıştır. Glomeruler filtrasyon hızı (GFH) Schwartz formülüne göre hesaplandı¹. Çalışmaya 3 aydan daha uzun süredir GFR 60 ml/dk/1.73m²’den az olan hastalar alındı. KBH evreleri, 2012 de yayınlanan Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) yönergelerine göre tanımlandı⁷. Evre 5 KBH, bir çocuğun böbrek yerine koyma tedavisine (BYKT) ihtiyaç duyduğu SDBY olarak tanımlandı.

Hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık ve boy ölçüleri, kan basıncı değerleri kaydedildi. Boy, cinsiyete ve yaşa göre ayarlanmış persentiller kullanılarak değerlendirildi. Boyu eksi 2 SD altındaki değerler kısa boy olarak kabul edildi. Kan basıncı, çocuğun yaşına uygun bir manşon kullanılarak tansiyon aleti ile çocuk on dakika dinlendikten sonra osilometrik olarak ölçüldü. Yaş, cinsiyet ve boya göre belirlenmiş kan basıncı persentil eğrisinde kan basıncı ölçümünün ≥90 persentil olması durumunda iki ölçüm daha yapıldı. Çocuklarda ve ergenlerde yüksek kan basıncının yönetimine yönelik yayınlanmış 2016 Avrupa Hipertansiyon Derneği kılavuzlarına göre hipertansiyon teşhisi kondu¹². Başvurudaki laboratuvar değerlerinden tam kan sayımı, kan gazı analizi, serum üre, kreatinin, magnezyum, sodyum, potasyum, albümin, ferritin ve parathormon değerleri kaydedildi. Anemi, sekonder hiperparatiroidizm ve asidoz, KDIGO kılavuzlarına göre tanımlandı ⁷. Ultrasonografi, ekokardiyografi sonuçları ile böbrek biyopsisi yapılan hastaların sonuçları kaydedildi. KBH etiyolojisi, klinik ve laboratuvar bulguları, BYKT ihtiyacı ve kullanılan BYKT modalitesi değerlendirildi.

Kronik böbrek hastalığı tanılı 82 hastadan 45’i (%54.9) erkek ve 37’si (%45.1) kız olup erkek/kız oranı 1.21 idi. Tüm hastaların yaşları üç ay ile 18 yaş arasında olup tanı anındaki yaş ortalaması 8.4±5.1 yıl idi. Hastaların 46’sında (%56) hem boy, hem kilo 3. persentilin altında idi. Hastaların ortalama eGFH’si 20.44 (4-55) ml/dk/1.73m2 idi. Hastaların %75.6’sını Evre 4 ve 5 KBH’si olan hastalar oluşturmakta idi. Kronik böbrek hastalığı olan çocukların KBH evresine göre cinsiyet dağılımı tablo 1’de belirtilmiştir.

Tablo 1: Kronik böbrek hastalığı olan çocukların KBH evresine göre cinsiyetlerinin dağılımı.

Kronik böbrek hastalığına eşlik eden hastalık olarak meningomyelosel, sistinozis, atipik hemolitik üremik sendrom, Joubert sendromu, nefrolitiazis, primer hiperoksalozis, Prune Belly, Schimke immünoosseöz displazi ve Seckel sendromu vardı. Ailesinde böbrek yetmezliği öyküsü olan hasta sayısı 14 (%17.1) idi. Proteinüri olan hasta sayısı 42 (%51.2) idi. Hastaların hemoglobin düzeyi 10.8±2.3 g/dL, ferritin 216.9 ng/mL (5-1520 ng/mL) idi. Serum üre düzeyi 122.5±69.7 mg/dL, kreatinin düzeyi 4.4±3.4 mg/dL, albümin düzeyi 4.0±0.6 g/dL idi. Parathormon düzeyi 399.8 pg/mL (25-2000 pg/mL) idi. Sekonder hiperparatiroidi hastalarımızın %67’sinde (n =55) saptandı. Serum magnezyum düzeyi 2.2±0.4 mg/dL olup 36 (%43.9) hastada yüksek saptandı. Hastaların %74.3 (n =61)’ünde anemi, % 40.2’sinde (n =33) hipertansiyon vardı (Tablo 2).

Tablo 2: Kronik böbrek hastalığının evrelerine göre klinik semptomlar.

Hastaların 20’si (%24.4) evre 3 KBH, 26’sı (%31.7) evre 4 KBH, 36’sı (%43.9) evre 5 KBH idi. Ultrasonografi (USG) bulgularında çoğunlukla hidronefroz, hidroüreteronefroz, renal parankimal hasar, atrofik böbrekler saptandı. Sadece iki hastanın USG bulgusu normaldi. Hastaların ekokardiyografi bulguları arasında on hastada (%12.2) sol ventrikül hipertrofisi vardı. Böbrek biyopsisi 18 (%21,9) hastaya yapıldı ve altı hastada FSGS, beş hastada MPGN, iki hastada nefro-nofitizi, iki hastada total glomeruloskleroz, birer hastada C3 glomerülopati ve mikroanjiopati saptandı. Bir hastanın biyopsi materyalinin yetersiz olması nedeni ile değerlendirilemedi. Etiyolojik nedenlere bakıldığında KBH etiyolojisinde 36 hastada (%43.9) doğuştan böbrek ve üriner sistem anomalileri (DBÜSA) olup en sık nedeni oluşturmakta idi. 21 hastada (%25.6) herediter renal hastalıklar ve 19 hastada (%23.2) glomerüler hastalıklar saptandı. Böbrek biyopsisinde fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), glomerülopatiler arasında en sık görülen histolojik bulgu olarak görüldü, bunu mezangioproliferatif glomerülonefrit izledi. Vakaların beşinde (%6) etiyoloji saptanamadı (Tablo 3).

Tablo 3: Kronik böbrek hastalarımızın etiyolojik nedenlerinin dağılımı.

Çalışmamızdaki hastaların 28 (%34.1)’i eritropoez uyarıcı ajan kullanmıştı. Hipertansiyonu olan 33 hastanın 12’si (%36.3) yalnız anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ), 7’si (%21.2) yalnız kalsiyum kanal blokörü (KKB) ve 10’u (%30.3) ACEİ ve KKB’yi birlikte kullanmakta idi. Diğer 4 hasta (%12.2) ise ACEİ, KKB ve beta blokör olmak üzere üçlü antihipertansif ilaç almakta idi.

Son dönem böbrek yetmezliği gelişen hasta sayısı 36 (%43.9) olup, periton diyalizi yapan 21 (%25.6), hemodiyaliz yapan dokuz (%10.9) hasta vardı. Hemodiyaliz yapan hastalarımızın beş tanesi daha önce periton diyalizi ile tedaviye başlanan ancak izlemlerinde periton yetersizliği gelişmesi nedeni ile hemodiyalize geçiş yapan hastalar idi. Böbrek transplantasyonu olan hasta sayımız altı (%7.3) idi. Periton diyalizi hastaların %71’i aletli periton diyalizi yapmakta idi. Ölüm, hastalarının %4.8 (n =4) 'ünde meydana geldi. Hasta kayıplarının hastanemiz dışında sekonder enfeksiyonlar nedeniyle olduğu tespit edildi.

Kronik böbrek hastalığı, böbrek fonksiyonlarının ilerleyici olarak azalmasına neden olan geri dönüşümsüz böbrek hasarıdır. Pediyatrik popülasyonda KBH prevalansına ilişkin veriler sınırlıdır. KBH prevalansı, yaşa bağlı popülasyonda milyonda 56 ile 74.7 vaka arasında değişmektedir. Avrupa'da pediatrik KBH insidansının evre 3-5 için milyonda 11-12 civarında olduğu, prevalansın ise milyonda ~55-60 olduğu bildirilmektedir^6,13. Türkiye’de ise 5-18 yaş aralığındaki Evre 3-5 KBH prevalansı 3622 çocukta dört olduğu bildirilmiştir¹⁴. Pediyatrik popülasyonda KBH epidemiyolojisine ilişkin veriler azdır. Bu durum, dünya çapında bu hastalık için ulusal kayıtların eksikliği ile açıklanmaktadır. Prematürite veya düşük doğum ağırlığı, obezite, sigara kullanımı, hiperürisemi, akut böbrek hasarı gibi KBH gelişimine katkıda bulunan risk faktörlerinin sayısı giderek artmaktadır^15,16.

Çocuklarda KBH'den sorumlu etiyolojiler çok çeşitlidir. Pek çok gelişmiş ülkede çocuklarda KBH'nin en sık nedeni DBÜSA’dır^13,17,18. Bulgularımız, DBÜSA’nın tüm KBH nedenlerinin sırasıyla %48, %58, %59 ve %58'ini oluşturduğu Amerika Birleşik Devletleri, İtalya, Belçika ve Sırp KBH kayıtlarının verileriyle uyumludur^17,19. Dünya çapında daha yüksek DBÜSA ve diğer kalıtsal nefropati sayılarının, embriyogenezde artan böbrek gelişimi bozukluğu ile ilişkili olabileceğini düşünüyoruz. KBH etiyolojisi ile ilgili 2009’da Bek K. ve ark²⁰ tarafından ülkemizden bildirilen çok merkezli bir çalışmada nörojenik mesane, vezikoüreteral reflüyü içeren hastalıklar çalışmamızın verileri ile benzerdi. Ülkemizden 2017 yılında bildirilen diğer bir çalışmada da KBH'nin önde gelen nedeni ürolojik hastalıklar olarak bildirilmiştir ²¹.

Ülkemizde 2005 yılında yapılan çalışmada renal amiloidoz %3.3, juvenil nefronofitizi %2.1 oranında SDBY nedeni olarak bildirilmiştir ²². Çalışmamızda renal amiloidoza sekonder gelişen böbrek yetmezliği olan hasta olmayıp, juvenil nefronofitizinin %6.1 oranı ile geçmiş yıllara göre artan sıklığı dikkat çekmektedir. Bu değişikliğin KBH etiyolojisinde önlenebilir hastalıkların (renal amiloidoz, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, VUR gibi) erken tanı ve tedavisi ile kistik böbrek hastalıklarının (nefronofitizi gibi) aslında relatif bir artışı sonucu olduğunu düşünüyoruz.

Çalışmamızda KBH'li hastalar arasında erkek cinsiyetin baskın olması (erkek/kız oranı 1.2) litaratür verileri ile uyumlu idi^17,19. Bunun nedeni, KBH'nin ana nedeninin olan DBÜSA’nın erkekler arasında daha sık tespit edilmesi olabilir. Önceki çalışmalar, klinik KBH belirtilerinin ortaya çıkmasının sadece KBH evresine değil, aynı zamanda nedenine de bağlı olduğunu göstermiştir. Kalıtsal ve doğuştan böbrek hastalığı olan çocuklarda, glomerülonefrit, hipertansiyon olan çocuklara göre daha sık büyüme geriliği ve renal osteodistrofi gelişir^13,23. Çalışmamızda da büyüme geriliği olan hastaların %87’si kalıtsal ve doğuştan böbrek hastalığı olan hastalar idi.

KBH’nin klinik belirtilerinin sıklığı, hastalığın evresine bağlıdır. Yakın zamanda Evre 4 veya 5 KBH olan çocuklar arasında hipertansiyon ve aneminin daha fazla olduğu bildirilmiştir²⁴. Atkinson ve ark. ²⁵ KBH evre 3, 4 ve 5 olan çocukların sırasıyla %73, %87 ve %93'ünden fazla anemi riski altında olduğunu bildirdiler. Ayrıca eritropoez uyarıcı ajanlar ile tedavi edilen Evre 4 ve 5 KBH olan çocukların sırasıyla %20 ve %40'ından fazla sürekli olarak düşük hemoglobin seviyeleri vardı. Çalışmamız aneminin Evre 4 veya 5 KBH olan çocuklar arasında daha yaygın olduğunu doğruladı ve anemisi olan 61 hastanın %77’sini (n =47) Evre 4 veya 5 KBH’sı olan hastalar oluşturmakta idi. Bu çocuklara evre 3 KBH olan çocuklara göre daha sık eritropoez uyarıcı ajan reçete edilmişti. Bu durum, ilerleyen KBH evresi ile anemi riskinin arttığını göstermektedir.

Kötü kontrol edilen kan basıncı ile sol ventrikül hipertrofisi arasında güçlü bir ilişki vardır. Kan basıncı kontrolü, KBH'li çocuklarda böbrek sağ kalımının ana belirleyicisidir²⁶. Hipertansiyon, KBH'nin kontrol edilmesi en zor komplikasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir. Kuzey Amerika (ABD ve Kanada) Çocuklarda Kronik Böbrek Hastalığı kayıt verilerine göre, KBH'li çocukların %54'ünde hipertansiyon belgelenmiştir²⁷. Çalışmamızın sonuçları bunu doğrular şekilde idi. Hastaların %40.1'inde hipertansiyon tespit edildi ve hipertansiyonu olan hastaların %81.8 (n =27)’i Evre 4 veya 5 KBH’si olan hastalar idi. Kontrol edilmesi zor olan hipertansiyon, kardiyovasküler olaylarla sonuçlanabilir ve KBH'li çocuklar arasında en yaygın ölüm nedenlerinden biridir^27,28. Hipertansiyonu olan hastalarımızın %60.6‘sını (n =20) glomerüler ve herediter nedenlere bağlı KBH gelişen hastalarımız oluşturmakta idi.

Kronik böbrek hastalığında büyüme geriliği, metabolik asidoz ve sekonder hiperparatiroidizm ile bağlantılıdır. Evre 2- 4 KBH olan çocukların %35'inde meydana gelen büyüme bozukluğu yönetilmesi en zor ve en çok psikolojik zorluklara neden olan sorundur²⁹. Çalışmamızda hastalarımızın %56’sında büyüme geriliği tespit edildi.

Böbrek yerine koyma tedavisi için hazırlık SDBY’ye ilerledikçe pediatrik KBH’nin yönetilmesi için gereklidir. Pediatrik SDBY için böbrek nakli tercih edilen tedavi yöntemidir, ancak organlar mevcut olmadığında veya nakil geçici olarak kontrendike olduğunda diyaliz yaygın olarak kullanılmaktadır³⁰. Çalışmamızda periton diyalizi yapan hastalarımızın %71 gibi büyük bir çoğunluğu aletli periton diyalizi (APD) yapmaktadır.

Sonuç olarak, merkezimizde KBH tanılı çocukların etiyolojisine ilişkin veriler, ülkemizde daha önce bildirilen çalışmalar ile benzerdi. Hem uluslararası hem de ulusal veriler KBH’nin ana nedeni olarak DBÜSA’yı göstermekte idi. Bununla birlikte ülkemizde ve merkezimizde KBH etiyolojisinde daha önce yer alan amiloidoz oranında azalma ve kistik böbrek hastalıklarında relatif bir artış görülmektedir. KBH’ye neden olabilecek önlenebilir hastalıkların (amiloidoz, VUR, idrar yolu enfeksiyonları) erken tanınması ve tedavisi ile SDBY’ye gidiş azaltılabilmektedir. Bu amaçla ilk basamak sağlık kuruluşlarında düzenli eğitimlerin yapılması ve hastaların ilgili merkezlere zamanında yönlendirilmesi sağlanmalıdır.