İnsan anatomisindeki farklılıklar gibi sakral anatomide önemli değişkenlikler olabileceği literatürde araştırma konusu olarak yer almaktadır¹. Sakrumdaki bu anatomik varyasyonlar sakral dismorfizm olarak ilk defa Routt ve ark.’ı² tarafından düz radyografiler kullanılarak tanımlanmıştır.

Weigelt ve ark.’ı³ sakral dismorfizmi anatomik olarak mamiller cisim (MC), oluk içinde dil morfolojisi (OİDM), eş doğrusallık, dismorfik nöral foramen (DNF) ve rezidüel sakral disk boşluğu (RSDB) gibi 5 işaretin varlığı olarak tanımlamışlardır. Yapılan çalışmalarda sakral displazinin bu belirteçlerine sahip hastalarda üst sakral segmentlerin daha dar olduğu gösterilmiştir[<4>].

Pelvik halka yaralanmaları ilişkili yumuşak doku yaralanması, nörovasküler yaralanma ve yetersiz intraoperatif floroskopik görüntüleme gibi nedenlerden dolayı tedavisi zordur⁵. Geçmiş yıllarda pelvik yaralanmalar cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilmiştir. Fakat stabil olmayan pelvik halka yaralanması olan hastalarda zamansız ölüm, çoklu deformiteler, ağrı ve kronik sakatlık gibi problemler ortaya çıkmıştır. İlerleyen yıllarda cerrahi tedavi yöntemleri geliştirilip kullanılmaya başlanmıştır⁶. İntraoperatif görüntüleme yöntemleri, yeni redüksiyon teknikleri ve özel cihazların ortaya çıkması ile de daha az invaziv bir yöntem olan perkütan tedavi teknikleri daha popüler hale gelmiştir^7-9. Sakral displazinin varlığı, üst sakral segmentin boyutu ve oryantasyonu transiliak veya transsakral vidanın geçişinde ve diğer pelvik cerrahi girişimlerde zorluk çıkarabilir. Vidanın yanlış yerleştirilmesine bağlı olarak nörovasküler hasar, pelvik halka instabili-tesi gibi komplikasyonlar da görülebilmektedir¹⁰.

Çalışmalarda daha küçük bir sakroiliak eklem (SİE) yüzeyi olan bu sakral dismorfizme sahip hastalarda iliosakral vida yerleştirilmesinin, anterior sakral korteksten vida penetrasyonuna neden olabileceği, L5 sinir kökü yaralanması gibi nörovasküler hasara yol açabileceği gösterilmiştir^5,11,12.

Bu çalışmanın amacı hastaların Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntüleri üzerinden inceleme yapılarak sakral dismorfizmin yaygınlığının belirlenmesi ve dismorfik sakrum ile normal sakrum arasındaki farklılıkların ortaya konulmasıdır.

Bu çalışma yerel etik kurulun 10.03.2021 tarih ve 2021-03/37 sayılı kurul izni alınarak gerçekleştirildi. Bu çalışmada alfa =0,05, beta =0,10, (1-beta)=0,90 alındığında çalışmaya 275 birey alınmasına karar verildi ve testin gücü p =0,90160 bulundu. Çalışmamıza Ocak 2017-Aralık 2019 tarihleri arasında XXXX XXXX uygulama ve Araştırma Hastanesinde alt abdomen ve pelvis BT’si çekilen pelvis kırığı olan ya da olmayan hastalar arasından sistematik örnekleme yöntemi ile seçilen 275 hasta dahil edildi. 18 yaş altı hastalar, pelvis tomografisinde sakrum kırığı ile sakroiliak yaralanma tespit edilen hastalar, daha önceden sakrum kırığı veya sakroiliak yaralanmaya bağlı cerrahi geçirmiş hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların radyolojik değerlendirmesi, çok düzlemli görünümleri oluşturmaya izin veren bir görüntüleme sistemi (SECTRA UniView) ile yapıldı. Hastalar öncelikli olarak sakral dismorfizmin belirtilerinin varlığı açısından analiz edildi: MC (Şekil 1A), DNF(Şekil 1B), OİDM (Şekil 1C), RSDB (Şekil 1D).

Şekil 1: Sakral dismorfizmin belirtileri (A) mamiller cisim (B) dismorfik nöral foramen (C) oluk içinde dil morfolojisi (D) rezidüel sakral disk boşluğu.

Aynı BT görüntüleri üzerinden çeşitli ölçümler yapıldı: 1. sakral güvenli koridor (SGK) genişliği (Şekil 2A), 2. sakral güvenli koridor (SGK) genişliği (Şekil 2B), sakrum genişliği (Şekil 2C), sakroiliak vida uzunluğu için SİE-promontorium arası mesafe (Şekil 2D).

Şekil 2: Sakral ölçümler (A) 1. sakral güvenli koridor genişliği (B) 2. sakral güvenli koridor genişliği (C) sakrum genişliği (D) sakroiliak eklem-promontorium arası mesafe.

Güvenli koridor ölçümleri tüm hastalarda aynı tomografi sekansları üzerinden koridorun en dar kısmı belirlenerek o bölgelerden yapıldı. Ayrıca hastalar yaş ve cinsiyet verileri açısından değerlendirildi.

Çalışmamızdan elde edilen veriler SPSS (ver:22,0) programına yüklenerek verilerin değerlendirilmesinde parametrik test varsayımları yerine getirildiğinde (Kolmogrov-smirnov) bağımsız iki gruptan elde edilen ölçümler karşılaştırılırken iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, parametrik test varsayımları yerine getirilemediğinde bağımsız iki gruptan elde edilen ölçümler karşılaştırılırken Man Whitney U testi, sayımla elde edilmiş verilerin değerlendirilmesinde 2*2 düzenlerde ve çok gözlü düzenlerde Khi-kare testi kullanılmıştır. Verilerimiz tablolarda aritmetik ortalama, standart sapma, ortanca, minimum ve maksimum değer, birey sayısı ve yüzdesi şeklinde belirtilerek yanılma düzeyi 0,05 almıştır.

Çalışmamıza dahil edilen 275 hastanın 165’i (%60) erkek, 110’u (%40) kadın olup hastaların yaş ortalaması 60,33∓20,18(19-99) yıldı. Erkeklerin yaş ortalaması 58,8∓20,2(20-99) yıl, kadınların yaş ortalaması 62,5∓20,21(19-92) yıl olarak bulundu ve aralarında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı(t =1,51: p =0,130: p =0,05).

Hastalarda sakral dismorfizm belirteçlerinden RSDB %59,6 oranla en sık saptanan işaret olarak gözlendi. Bunları sırasıyla %29,5 ile MC, %29,1 ile DNF ve %11,3 ile OİDM izledi. Hastaların %3,6’sında dört adet belirtecin tamamı birlikte görüldü ve hastaların %31,3’inde hiçbir belirteç görülmedi (Tablo 1).

Tablo 1: Sakral dismorfizm belirteçlerinin cinsiyete göre dağılımı.

Yapılan ölçümler sonucunda 1.SGK ortalama genişliği 14,33 mm, 2. SGK ortalama genişliği 8,53 mm, sakrum ortalama genişliği 112,5 mm, SİE-promontorium arası ortalama mesafesi 71,1 mm olarak bulundu.

MC, DNF ve RSDB belirteçlerinin görüldüğü hastalarda 1. SGK ve 2. SGK ortalama genişlikleri bu belirteçlerin görülmediği hastalara göre anlamlı olarak daha dar olduğu izlendi(p =0,001). OİDM olan hastalarda ise yalnızca 1. SGK ortalama genişliğinin bu belirtecin görülmediği hastalara göre anlamlı olarak daha dar olduğu izlendi(p =0,002). 2. SGK ortalama genişliği açısından OİDM olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p =0,328). Sakrum ortalama genişliği ve SİE-promontorium arası ortalama mesafesi açısından MC, DNF, RSDB ve OİDM olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (sırasıyla p =0,934, p =0,078, p =0,281, p =0,289, p =0,828, p =0,264, p =0,640, p =0,192) (Tablo 2-5).

Tablo 2: MC ile sakral ölçümler arasındaki dağılım.

Tablo 3: OİDM ile sakral ölçümler arasındaki dağılım.

Tablo 4: DNF ile sakral ölçümler arasındaki dağılım.

Tablo 5: RSDB ile sakral ölçümler arasındaki dağılım.

Sakral dismorfizm belirteçlerinden OİDM kadınlarda erkeklerden anlamlı olarak daha sık görüldü(p =0,003) (Tablo 1). MC, DNF VE RSDB belirteçlerinin ise görülme sıklığı açısından kadın ve erkekler arasında anlamlı bir fark izlenmedi (sırasıyla p =0,478, p =0,104, p =0,880). 1.SGK ve 2.SGK ortalama genişlikleri kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha dar olduğu izlendi (p =0,008, p =0,003). Sakrum ortalama genişliği ve SİE-promontorium arası ortalama mesafesi ölçümlerinde kadın ve erkekler arasında anlamlı bir fark izlenmedi (p =0,085, p =0,477) (Tablo 6).

Tablo 6: Sakral ölçümlerin cinsiyetler arasındaki dağılımları.

Farklı toplumlarda ve ülkemizde sakrumun anatomik varyasyonları ile ilgili değişkenlik gösteren çalışmalar mevcuttur. Sakrum kırıkları ve sakroiliak eklem yaralanmaların da posterior pelvik stabilizasyon sağlamak amacıyla gerçekleştirilen perkütan iliosakral vida tespiti son zamanlarda ciddi cerrahi avantajlar sağlaması nedeniyle sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır^13,14. Bunun yanında sakrumun değişkenlik gösteren anatomik yapısının özellikle sakral dismorfizmi olan hastalarda yanlış konumda vida yerleştirilmesine bağlı olarak pelvik halka instabilitesi ve nörovasküler hasar gibi komplikasyonların ortaya çıkabileceği bazı çalışmalarda vurgulanmıştır^15,16. Çalışmamızın bu bağlamda bundan sonraki çalışmalara ışık tutması açısından da anlamlı olacağı kanaatindeyiz.

Literatürde farklı toplumlarda yapılmış sakral dismorfizm varlığı hakkında çalışmalar yer alır. Weigelt ve ark.’ının³ yaptıkları 269 hastanın dahil edildiği bir çalışmada RSDB %70, DNF %34, MC %27, OİDM %14 olarak bulunmuştur. Hastaların %14,7'sinde herhangi bir sakral dismorfizm belirtisi görülmediği bildi-rilmiştir. Bu çalışmada sakral dismorfizm belirteçlerinin görülme sıklığı genel olarak bizim çalışmamıza göre yüzde olarak benzer oranda görülmektedir. RSDB görülme sıklığı bizim çalışmamızdan daha yüksektir. Sakral dismorfizm belirteçlerinin hiçbirinin görülmediği hastaların oranı da bizim çalışmamızdan daha azdır. Weigelt ve ark.’ı³, çalışmalarında %70 sıklığında bulduğu RSDB toplumun yalnızca %30’luk bölümünde olmadığı için bu disk alanının bir sakral dismorfizm belirteci değil de normal anatomiyi yansıtabileceğini iddia etmişlerdir. Yine sakral disk boşluğunun sakrumun eksik olgunlaşmasından kaynaklanabileceğini ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da RSDB bu çalışma kadar olmasa da %59,6 gibi oldukça yüksek bir oranda görülmüştür. Çalışmada belirttiği gibi bu durumun araştırılmaya ihtiyacı vardır.

Gardner ve ark.’ı⁴ 50 hasta ile yaptıkları çalışmada hastalardaki sakral dismorfizm görülme sıklığını %58 olarak bulmuşlardır. Bu oranın bizim çalışmamız ve literatürdeki diğer çalışmalar ile kıyaslandığında daha yüksek olduğu görülmektedir. Hasta sayısının düşük olması da bu sonucun ortaya çıkmasına neden olabileceği ve çalışmanın güvenilirliğini sorgulamamız gerekebileceğini bize düşündürmüştür.

Kaiser ve ark.’ı¹⁷ yaptıkları çalışmalarında bir travma merkezinde 104 yaralanmamış pelvisin bilgisayarlı tomografi verilerini analiz etmişler. Sakral dismorfizm belirteçlerinin yaygınlıklarını RSDB %35, DNF %28, MC %53, OİDM %33 oranında bulmuşlar. Bizim çalışmamızla kıyaslandığında RSDB ve DNF daha düşük oranda, MC ve OİDM ise daha yüksek oranda görülmüştür.

EA Hasenboehler ve ark.’ı¹⁸ 344 hastayı dahil ederek yaptıkları çalışmalarında sakral dismorfizm prevalansını ortalama olarak %14,2 olarak bulmuşlardır. Bu oranın literatürdeki diğer çalışmalara kıyasla oldukça düşük olduğu görülmektedir.

Kılınç ve ark.’ı¹⁹ 1737 hasta ile yaptıkları çalışmalarında RSDB %50,6, DNF %9,67, MC %12, OİDM %10,25 oranında bulmuşlar. Bizim çalışmamız ile karşılaştırıldığında bu çalışmada RSDB ve OİDM benzer oranlarda, DNF ile MC ise daha düşük oranlarda bulunmuştur.

Durusoy ve ark.’ı²⁰ 224 hastayı dahil ederek yaptıkları çalışmalarında sakrum tipleri açısından hastaları değerlendirmişler ve hastaların %8’inde dismorfik tip sakrum olduğunu tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamıza kıyasla sakral dismorfizm sıklığı daha düşük oranda olduğu görülmektedir.

Bizim çalışmamıza ve literatürdeki diğer çalışmalara bakıldığında sakral dismorfizm belirteçlerinin görülme sıklığı açısından belirgin farklılıklar olduğu görülmektedir. Bu da çalışmaların yapıldığı toplumlar arasındaki farklılığa bağlı olabileceği düşünülmektedir. Fakat bazı çalışmalardaki hasta sayısının oldukça yetersiz olduğundan da bu farklılıkların ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

Çalışmamızdaki elde ettiğimiz sonuçlar bizlere göstermektedir ki sakrum genişliği ve SİE-promontorium arası mesafe ölçümleri arasında anlamlı bir fark olmadığı için iliosakral vida tespitinde kullanılacak olan vida boyu sakral dismorfizmi olan bireyler ile sakral dismorfizmi olmayan bireyler arasında farklılık göstermemektedir. Fakat güvenli koridor genişlikleri arasında anlamlı bir fark olduğu için vida yerleştirilmesi sakral dismorfizm olan hastalarda daha zor olmakta hatta bazılarında imkânsız hale gelebilmektedir. Buna ek olarak bu hastalarda vidanın güvenli koridor dışına çıkmasına bağlı olarak nörovasküler komplikasyon görülme riski artabilmektedir.

Gardner ve ark.’ı⁴ çalışmasında üst sakral segment ve ikinci sakral segment iliosakral vida yerleştirilmesi için BT üzerinden güvenli bölge ölçümleri yapmışlardır. Sakral dismorfizmi olan hastalarda birinci ve ikinci sakral segmentte de güvenli koridorun anlamlı olarak daha dar olduğunu tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da sakral dismorfizmi olan hastalarda Gardner ve ark.’ı⁴ çalışmasına benzer olarak 1. ve 2. SGK anlamlı olarak daha dar bulunmuştur. Bu çalışmadan farklı olarak bizim çalışmamızda OİDM olan hastalarda 2. SGK genişliğinde istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Miller ve ark.’ı¹ çalışmalarında dismorfik sakrumu olan hastalarda üst sakral segmentte MC’lerin olduğunu, normal sakruma göre sakral foramenlerin daha büyük, şekilsiz ve düzensiz olduğunu, üst ve ikinci sakral segmentler arasında rezidüel bir disk boşluğunun görüldüğünü, SİE’de OİDM’nin olduğunu göstermişlerdir. Normal ve dismorfik sakruma cerrahi müdahalede belirgin anatomik farklılıklar olduğu belirtmişlerdir. Perkütan sakral vida fiksasyonunun sakral dismorfizmi olan hastalarda çok zor olduğunu hatta bazı hastalarda bu işlemin imkânsız olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca Hint popülasyonunda sakral dismorfizm dahil edilmeyen hastalar ile yapılan çalışma literatürden farklı olarak sakral dismorfizmi olmayan hastalarda bile vidanın güvenli bir şekilde yerleştirilmesinin mümkün olmayacağını belirtmişlerdir²¹.

EA Hasenboehler ve ark.’ı¹⁸ vida fiksasyonu için 1. ve 2. SGK ölçümleri yapmışlardır. Sakral dismorfizmi olan hastalarda birinci sakral güvenli alan ölçümlerinin anlamlı olarak daha küçük olduğunu fakat ikinci sakral güvenli alan ölçümlerinde anlamlı bir fark olmadığını bulmuşlardır. Hem birinci hem de ikinci güvenli bölge ölçümlerinin kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha küçük olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamız ile karşılaştırıldığında bu çalışmada bizden farklı olarak ikinci sakral güvenli alan ölçümlerinde anlamlı bir fark bulmamışlardır. Bu çalışmaya benzer olarak bizim çalışmamızda da 1. ve 2. SGK ortalama genişlikleri kadınlarda erkeklerden anlamlı olarak daha dar olduğu izlenmiştir. Bu da bize göstermektedir ki sakral güvenli koridorlar kadınlarda erkeklere göre daha dar olduğu için kadın hastalarda iliosakral vida gönderirken daha dikkatli olunmalıdır.

SİE perkütan fiksasyonunda genellikle 6,5-8 mm’lik vidalar kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu boyuttaki vidaların gönderilmesi için 10 mm’lik bir güvenli bölge boyutu kritik eşik olarak kabul edilmiştir. Bu değerin altındaki bir güvenli bölgeye sahip olan sakrumlara vida yerleştirilmesinin çoğu ortopedik cerrah tarafından zor olarak kabul edildiği belirtilmiştir⁴. Çalışmamızda 1. güvenli koridor ölçümlerin dismorfik sakrumlarda 10 mm altında ölçüm değerleri olduğu gözlemledik. Dismorfik belirteç olmayan sakrumlardaki tüm ölçümlerimiz 10 mm’nin üzerindeydi. Bu da göstermektedir ki sakral dismorfizmi olan hastaların bir kısmında 1. güvenli bölgeye vida yerleştirmek beklenenden daha fazla riskli olabilmektedir. Çalışmamızda yapılan 2. güvenli koridor ölçümlerinde ortalama genişlik sakral dismorfizmi olanlarda anlamlı olarak daha dar olmasına rağmen sakral dismorfizmi olmayan hastalarda da 10 mm’nin altında ölçüm değerleri olduğu gözlemlenmiştir. Sakral dismorfizmi olan hastaların yanında dismorfizmi olmayan hastaların bir kısmında da 2. güvenli bölgeye vida yerleştirilmesinin zor olabileceği vurgulanmalıdır. Bu bağlamda bu alan için farklı implant boyutlarının kullanılması ve geliştirilmesi, farklı bir çalışma konusu olarak değerlendirmelidir.

Literatürdeki diğer çalışmalarda ve bizim çalışmamızda bazı sakral dismorfizm belirteçleri gösterilmiş fakat sakral dismorfizm denilebilmesi için kaç işaretin birlikte olması gerektiği belirtilmemiştir. Yani tam anlamıyla bir sakral dismorfizm tanımı yapılamamıştır. Bu da diğer çalışmaların olduğu gibi bizim çalışmamızın da en önemli eksik yönlerinden biridir. Bu konunun araştırılmaya ihtiyacı vardır. Çalışmamız bir epidemiyolojik çalışmadır ve bu tarz çalışmaların çok merkezli yapılması genellikle daha sağlıklıdır. Bizim çalışmamız tek merkezli olarak yapılmıştır ve bu da çalışmamızın eksik yanlarından biridir.

Çalışmamızda dahil olmak üzere yapılan tüm çalışmalar göstermektedir ki sakral dismorfizm toplumda azımsanmayacak kadar sık ve değişkenlik göstermektedir. Hastalara sakral dismorfizm tanısı bazı belirteçlerinin varlığının gösterilmesi ile konulabilmektedir. Bu belirteçler varlığında sakrum kırıkları ve SİE yaralanması cerrahisinde sık olarak kullanılan perkütan iliosakral vida tedavisinde sakrumdaki güvenli kemik koridorlarının daha dar olabileceği gösterilmiştir. Buna bağlı olarak da cerrahi esnasında çıkabilecek özellikle vasküler ve nörolojik komplikasyon riskinin artacağı vurgulanmalıdır. Bu hastalarda operasyon öncesi cerrah dikkatli bir şekilde hastaların radyolojik tetkiklerini incelemeli, sakrum dismorfizm varlığını araştırmalı ve dismorfizm belirteçleri olan hastalarda belirtilen komplikasyonlar açısından daha dikkatli olmalıdır.