Mesane lezyonları ve kitleleri klinik pratikte sıklıkla karşımıza çıkabilir. Bunların %95'i mesane epitelinden diğerleri ise nadir olarak lamina propria, kas, seroza ve adventisyadan kaynaklanabilir ¹. Bu durumda karşımıza çok çeşitli patolojik antiteler çıkabilir. Budar farkıl histolojik yapıdan oluşan lezyonların laboratuvar, sitolojik hatta sistoskopik görünümlerinden benign, malign ayrımı yapmak bir şekilde mümkün değildir. Bu nedenle patolojik değerlendirme mesane kitleleri ve lezyonlarında standart olmaya devam etmektedir^1,2. Maalesef mesane kanserleri bu lezyonlar içinde en sık gözlenendir. Dünya genelinde görülme sıklığı giderek artarken sık gözlenen kanser sıralamasında 10'uncu sırayıda almıştır¹. Vakaların %90'ı kasları istila eden ürotelyal hücrelerden kaynaklanmaktadır¹. Teşhis edilen vakaların 2/3'ü yüzeyel, 1/3'ü ise yüksek dereceli invaziv formdadır ². Tanının altı ayı geçmesi veya tanıdan sistektomiye kadar geçen sürenin on iki haftadan uzun olması kansere bağlı yaşam süresini kısaltmaktadır³. Yaşam beklentisini uzatmak için kanseri erken aşamada teşhis etmek kritik öneme sahiptir³. Bu lezyonlarda kronik obstrüktif ve/veya irritatif semptomlar görülebilir^2,3. Bazen bu hastalarda tabloya persistan mikro/makro hematüri de eşlik edebilir³. Yine pratikte tedaviye yanıt vermeyen ya da şikayetleri tekrarlayan hastalar olarak karşımıza çıkabilirler³. Bu lezyonları anlamak için invaziv olmayan idrar tahliline dayalı ölçümler olmasına rağmen doğrulama için sistoskopi gereklidir⁴. Bu çalışmada kronik irritative ve/veya obstriktif üriner şikayetleri ve inatçı hematüri nedeniyle takibe alınan hastalardan oluşan chort incelenildi. Önceden uygulanan tanılar ve tedavilere bakıldı. Daha sonra on yıllık süreçte takibe alınan hastalara konulan tanılar, uygulanan tedaviler ve oluşturulan takip kriterlerinin klinik pratiğimiz için sunulmasına karar verildi.

NEÜ Tıp Fakültesi Etik Kurulu 2020/2803 sayılı kararı ile onay alındı. Sonra retrospektif olarak hastaların hematolojik, biyokimyasal, mikrobiyolojik, sitolojik, patolojik ve radyolojik değerlendirmeleri incelenildi. Yapılan sistoskopi ve randomize soğuk kap biyopsisi, transüretral rezeksiyon (TURB) ameliyatların notları incelenildi. Ameliyat raporlarındaki makroskobik lezyon görünümlerinin tariflerine bakıldı. KossLG ve MurphyWM'ye göre yapılan idrar sitolojik değerlendirmeleri incelendi (Tablo 1). Hastaların demografik özellikleri, şikayetleri, laboratuvar bulguları, uygulanan yaklaşımlar, radyolojik görüntüler, sistoskopik bulgular, takip süreleri ve patolojik tanıları Tablo 1'de sunuldu. Lezyonlar 2004 Dünya Sağlık Örgütü (WHO)/ISUP'a göre sınıflandırılmış ve Uluslararası Ürolojik Patoloji Derneği derecelendirmesine göre bakılmıştı. İstatistiksel yöntemler için SPSS 27.0 programından yararlanıldı.

Patolojik olarak teşhis ettiğimiz lezyonlara yönelik takip kriterlerinin oluşturulması:
Tanı konulduktan sonra tedavilere yanıt alınamaması ve şikayetlerin tekrarlanması durumunda sistoskopi planlamasına göre takip süreleri oluşturuldu. Burada on yıllık takip süreçleri dikkate alınılmıştır. Tedavi gerekliliği lezyonun durumu, lezyon sayısındaki artış ve her sistoskopik uygulamada tedaviye verilen cevaba göre belirlenildi. Radyolojik ve sistoskopik bulgulardaki değişiklik veya şikayetlerin tekrarlaması için geçen süre dikkate alınarak risk uyumlu takip tablosu oluşturuldu (Tablo 1).

Tablo 1: Kronik Obstrüktif/İrritatif Üriner Semptomları ve Persistan Hematürisi olan Hastaların Tanıları, Takipleri ve Tedavileri.

2005-2015 yılları arasında kronik irritative ve/veya obstriktif üriner şikayetleri ve inatçı hematüri nedeniyle takibe alınan mesane biyopsilerinde patolojik tanı alan n =1086 dosya taranıldı. Bu hastaların bir kısmında normal radyolojik mesane görünümü bulunurken diğer kısmında mesane duvarında düzensizlik, kalınlaşma, papiller yapılar gibi radyolojik tanılar mevcuttu. Sistoskopi ve TUR-lezyon sonrası hastaların n =789/1086'sına (%73) değişik derecelerde mesane kanseri tanısı konuldu. Diğer n =297/1086 (%27) hastanın mesanesinde nodül, kanama alanları, kitle, mukozal şişlik, mukozal ülser, erozyona uğramış alanlar gibi sistoskopik görünümler mevcuttu. Radyolojik n =30/297 lezyondan sadece n =11/30 oranında mesaene duvarında düzensizlik, kalınlaşma, papiller görünümler tespit edilmişti (Tablo 1).

Bu lezyonlardan alınan biopsilerin içinde ilginç bir şekilde n =30/297 hastada prekanseröz, erken evre mesane kanseri tanısı konulan hasta var idi. Yine bu grup içinde medikal tedavilerle düzelmeyen kronik irritative ve/veya obstriktif üriner şikayetleri ve inatçı hematüriye yol açan ve cerrahi ile düzelen n =267/297 lezyon gözlenildi (Tablo 1).

Prekanseröz ve kanseröz lezyonları olan tüm hastalar ≥40 yıldır sigara içmekteydiler. Hastaların tamamında lezyona özgü laboratuvar bulguya rastlanılmadı. Tüm hastaların %94’ünde gözlenen hematüri laboratuar en dikkat çekici bulgu idi. PAP II/III idrar sitolojisi (Koss LG ve Murphy WM'ye göre düşük/yüksek malignite potansiyeli) olan %3,4 hastada mesane biopsisinde karsinoma in situ gözlenilmişti (Tablo 1).

Kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi olan mesane lezyonulu n =297/1086 hastanın tanı, tedavi ve takip kriterleri
Çalışmamızın temel amacını oluşturan gruptur. Çünkü diğer n =789 hastada farklı derecede mesane kanseri tanısı konulduğu için tedavileri derecesine göre ve quideline lara göre düzenilmiştir. Ama kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi olan mesane lezyonulu bu grup için maalesef bir standart literatürde yok idi. Bu amaçla her lezyon ayrı olarak on yıllık süreçte izlenildi (Tablo 1).

Sistoskopide %78 oranında mukozal hiperemi, ülser ve nodül, %18,82 oranında mukozal şişlik ve hiperemi, %3,18 oranında ise mukozal şişlik/papiller yapılara rastalanıldı. Kısaca tablo 1 özetlenen hastalara klinik gözlem yönüyle bakacak olursak; Patolojik tanısı kronik sistit olan 68 yaşında sigara içen, ultrasonda duvar düzensizliği olan hastanın 19,8±5,4 aylık takibinde sistoskopide mesane sol yan duvarında 1x1 cm'lik alanda hiperemik, sertleşmiş lezyon tespit edildi. 61 yaşında sürekli idrarından kan gelen, ultrasonda mesane duvar düzensizliği olan hastada mesane sol yan duvarda 2x2 cm ülsere alan biopsisinde mesanenin bening inflamatuvar ülseri tanısı konuldu. Radyolojik olarak mesaneye doğru çıkıntı yapan kitle tespit edilen ve 64 yaşında sigara içen kadın hastada sistoskopide mesanenin sağ yan duvarında 1x2 cm boyutunda bening nodüler lezyon görüldü. Sigara içen radyolojik bulgu olmamasına rağmen, ısrarcı urgency, arada urgency inkontinans, dizüri ve hematüri nedeniyle sistoskopide mesanede yaygın hiperemik alanları gözlenilen dört hastanın patolojik sonuçlarında karsinoma in situ (TisG2) gözlendi. Malignite potansiyeli olan sistit kistika ve glandularis (mesane adenokarsinomu) seride gözlenen diğer bir hasta grubuydu. Sigara içen sekiz erkek ve sekiz kadın hastadan oluşan yaş ortalaması 61,7±19,9 olan grubun 29±8 aylık takipte herhangi bir kanser dönüşümü gözlenilmedi. Ama TUR-lezyon sonrası obstriktif ve/veya irritative semptomlarda belirgin düzelme ve hematüride azalma gözlenildi. Ultrasonda mesane duvarında kalınlaşma olan veya olmayan sistoskopide mukozal hiperemi, kanama veya ülserasyon gözlenen diğer bir grup hastada displazi bulundu. Yaş ortalaması 52,2±11,5 yıl olan hastaların ortalama 33±12 ay süreyle takip yapıldı. Patolojik tanı sonrasında üç ayda bir rutin sistoskopi ve biyopsi ile takip edildiler. Bu grupta 40 yaşında sigara içen erkek hastada radyolojik olarak mesane duvar kalınlaşması var idi. Tarif edilen bölgede 2x2 cm'lik düz lezyona TUR uygulanıldı. Takibinde TUR sonarsı onikinci ayda ilk nüks lezyonu tespit edildi. Patolojik tanı T1G1, iyi diferansiye TCC idi. Bu hastada displaziden TCC dönüşümü ereken evrede tespit edilmiş oldu. Yine bu grupta diğer bir hastada dispilazi tanısı sonrası üçüncü ayda yaıpaln sistoskopide mesane duvarında birden fazla odakta artmış hiperemik alanlardan alına biopsilerin birinde TisG2 tespit edildi. Böylece düşük dereceli agresif mesaen tümörü CIS de erken evrede tespit edilmiş oldu. Bu hastaya ilk cerrahi sonrası sonrası dördüncü haftada re-TUR uygulandı. Bu işlem sırasında üretral biyopside tümör görülmedi. Böylece erken tanı sonrası ilk TUR’un tedavi edici olduğu gözlendi. Displazili iki hasta 17. ve 21. aylarda takibi bıraktı. Diğer dsiplazili 63 yaşındaki erkek hasta ise 2 yıllık takibinde kardiyovasküler hastalık nedeniyle ex oldu. Yine bu grupta sigara içmeyen 59 yaşında kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant mikro-hematürisi devam eden kadın hastanın ilk sistoskoide sonrası hiperemik alanda displazi gözlenilmiştir. On yedinci ayda radyolijik incelemede mesane duvar düzensizliği ve papiller oluşumu gözlendi. Sistoskopide mesane tabanındaki hiperemik bölgeye ve sol yan duavardaki papiller oluşama TUR uygulandı. Patolojik analizleri T1G1 TCC olarak sonuçlandı. Takiplerde nüks izlenilmedi. 55 yaşında sigara içen erkek ve kadın hastanın önceden hiperemik alanına TUR sonrası 3. ay kontrol sistoskopisinde lezyon yerinde ve mesane duvarı randomize biyopsilerde displazi izlenilmedi. Diğer iki erkek hastaı ise takiplerde displazi devam etmesiene rağmen tümör gelişi izlenmedi. Başka bir 80 yaşında sigara içen ve ultrasonda mesane duvar düzensizliği ve sistsokopide kanama odakları olan hasta idi. TUR sonrası pT1a invaziv papiller polipoidal karsinom gözlendi. Dört yıl içerisinde 3 aylık takiplerde yapılan randomize biyopsilerde lezyonda herhangi bir değişiklik olmadı. Hasta takibinin 21. ayında kardiyopulmoner şikayetleri ve tip II diyabete bağlı komplikasyonlardan ex oldu.

Sonuç olarak kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi ve mesane lezyonulu n =30/297 hasta grubunda %10,1 oranında prekanseröz ve kanseröz lezyonlar tespit edildi (Tablo 1). Yine tüm taranan grup içinde %2,76 (n =30/1086) oranında patolojik prekanseröz ve kanseröz lezyon görülmüş oldu. Tanı konulan bu lezyonlara bağlı takip hastalarında ex gözlenmedi. Daha çok ek komorbiditeler( kah, koah, dm vs) bağlı ölümler izlendi.

Epidemiyolojik değerlendirmeler dünya genelinde yeni tanı konulan kanserlerin yaklaşık %3'ünün mesane kanserinden oluştuğunu bildirmektedir⁵. “US Preventive Services Task Force” mesane kanseri taraması için yeterli bilgi bulunmadığını ve taramanın bu hastalıkla ilişkili ölüm oranını azaltabileceğini kaydetti⁶. Genel olarak kanser yaş aralığı 65-75y arasında değişen yaşlılarda daha sık görülmektedir⁷. Prekanseröz ve kanserli lezyonlarda ortalama yaş 62,7±12,8 yıl olarak belirlendi⁷. Sigara içmenin ve mesleki kimyasallara maruz kalmanın kanser riskini arttırdığı bilinmektedir⁸. En az 40±10 yılda 1,5 paket/gün sigara içilmesi, etiyolojik olarak sigaranın lezyonlar üzerindeki önemini ortaya koymuştur⁸. Kronik idrar yolu enfeksiyonları, kronik mesane kateteri kullanımı ve mesane taşları ile mesane kanseri riskinin arttığı daha önce gözlemlenmişti⁹. Bizde bu çalışmalarda olduğu gibi serimizde lezyon spektrumu en geniş olan dört kronik üriner enfeksiyonlu hastanın takibinde mesane kanseri (TisG2) geliştiğini tespit ettik. Kırk yaşın üzerindeki hastalarda mesane kanserlerinin %85'inde ve üst üriner ürotelyal kanserlerin %98'inde başlangıçta mikro veya makrohematüri ile ortaya çıktığı söylenilmiştir^8,9,10. On yıllık retrospektif grubumuzda prekanseröz ve kanseröz lezyonların tüm formlarında hematüri gözlenmiştir. Özellikle bu hastalarda mikro-hematüri daha ön planda ve kalıcı idi. Ayrıca grubumuzda idrar sitolojik değerlendirmesi de önerilmişti¹¹. Ancak sitolojinin özellikle yüksek dereceli tümörlerde daha duyarlı olduğu, düşük dereceli tümörlerde ise yanıltıcı olabileceği bildirilmektedir¹². Literatürle uyumlu olarak serimizde benign lezyonlarda ve bazı prekanseröz ve kanseröz lezyonlarda PAP I, patolojik olarak TisG2 tanısı alan hastalarda ise PAP II/III saptanılmıştır. Amerikan Üroloji Birliği (AUA), hematüride sitolojik ve sistoskopik değerlendirmelere ek olarak mesane lezyonlarının saptanması durumunda mutlak biyopsi ile prekanseröz ve kanseröz lezyonların ortaya çıkarılmasının kritik olduğunu kaydetmiştir¹³. Aynı mantıkla hareket edilerek defalarca farklı kliniklerde farklı tedaviler alan, hatta sistoskopi yapılan hastalarda bu lezyonlardan yapılan biyopsiler sonucunda alarak altta yatan gizli kanserleri ortaya konuldu hemde küretif sonuçlar elde edildi. Hematürisi olan hastalarda idrar yolu kanseri görülme sıklığı bilinmemektedir. Ancak mikrohematüri ile başvuran hastaların sevk edildiği merkezlerde yapılan 1-2 yıllık takiplerde üriner kanser gelişme riskinin %5-10 arasında olduğu kaydedilmiştir¹⁴. Serimizde inatçı hematürisi olan ve şüpheli lezyonları olan hastaların biyopsilerinde ortalama 18±6,7 ayda mesane kanseri ve öncül lezyonlar %10,1 oranında görülmüştür. Yine farklı bir çalışmada 40 yaş üstü, hematürisi olan ve mesanede lezyonu olmayan erkek ve kadın hastalarda sırasıyla %2,8 ve %3,4 oranında mesane kanseri tespit edilebileceği ifade edilmiştir¹⁵. Kronik obstriktif ve/veya irritative semptomlar ile birlikte, persistant makro/mikro hematürisi mesane lezyonu sistoskopide tespit edilen grubumuzda %2,76 (n =30/1086) oranında prekanseröz ve kanseröz lezyonlar tespit edilmiştir. Lezyon olamayan grupla oranlarımız benzer izlenmiştir. Ayrıca grubumuzda diğer çalışmalardan farklı olarak bu lezyonlardan oluşabilecek kansere dönüşümlerinin erken dönemde yapılmasıdır. Böylece hem yaşam sürelerine katkıda bulunulmuş, komorbidite azaltılmış ve tabiî ki tedavi maaliyetelerine katkıda bulunulmuştur. Literatürden faklı olarak çalışmamız bu lezyonlara tanı konulması ve takibinin ne kadar önemli olduğunu bize göstermiştir.

Mesane kanseri belirtileri idrar yolu enfeksiyonlarına benzeyebildiği için ayırıcı tanı hayati önem taşımaktadır¹⁶. İdrar kültürü ile idrar enfeksiyonlarını dışlayabilsek de şikayetlerin devam etmesi halinde mesane kanseri varlığı araştırılmalıdır¹⁶. AUA, özellikle asemptomatik mikrohematüri tanısında ürotelyal kanserlerin dışlanmasının gerekliliğinin altını çizmiştir¹⁶. Ayrıca farklı çalışmalarda hematüri olmasa bile sadece irritatif idrar şikayeti olan hastalarda %30 oranında mesane kanseri görülebileceği belirtilmektedir^13,17. Serimizdeki hastalarda şikayetlerin başlangıcından itibaren aralıklı veya sürekli olarak irritatif/obstrüktif semptomlar olması çok dikkat çekicidir. Maalesef spesifik radyolojik bulguların olmaması ve sitoloji sonuçlarının normal olması nedeniyele farklı kliniklerde farklı uzmanlar tarafından hastalarımız genelde üriner enfeksiyon gibi düşünülmüştür. Radyolojik yöntemler bize üriner sistem tümörlerinin ve kitlelerinin çoğunu gösterebilir¹⁷. Ancak mesane duvarı düzensizliği, kalınlaşması gibi radyolojik ifadeler mesane kanseri tanısı için spesifik bir tanı oluşturmamaktadır¹⁷. Nitekim hastalarımızın çoğunun radyolojik raporunda mesane duvarında kalınlaşma, düzensizlikler gibi nonspesifik radyolojik tanımlar kullanılmıştır. Maalesef sistoskopi gerekli girişim planan bu lezyonlardan bazılarının erken ya da geç evre mesane kanseri veya kanser öncesi lezyon olduğu görülmüştür. Çalışmamızın en önemli mesajlarından biride; inatçı hematüri ve bu nonspesifik radyolojik uyarılar ile sistoskopi planlamanın ve biopsi almanın ne kadar önemliği olduğunu vurgulamasıdır. Yine ilginçtir ki bu lezyonların patolojik tanı amaçlı rezeksiyonu, punch biyopsisi veya koter ablasyonu semptomlarda rahatlama sağlayabilmektedir¹⁷. Serimizde de takiplerde semptomların düzelmesinin yanı sıra displazi, TUR sonrası kontrollerde CIS ve invazif papiller polipoidler adım adım ortadan kaybolduğu gözlenmiştir. Yine bizi destekelyen çalışmalrda kanser öncesi ve kanserli ürotelyal lezyonlar uzun vadede sistoskopik olarak izlenmesi gerektiğini vurgulamıştır¹⁸. Bu mantıkla kronik irritatif semptomları olan, önceden benign mesane biyopsisi ve persistan hematürisi olan 40 yaş üstü hastaların 10 yıllık takibinde olası üriner sistem kanseri varlığını her zaman düşünmek gerektiği görmüş olduk. Bu lezyonların takibinin gerekli olduğunu ispat ettiğimiziçin bizde retrospektif takip kriterlerimizi hazırladık (Tablo 1). Hazırlana tabloların bu lezyonların takipte faydalı olacağına inanıyoruz. Bilindiği gibi Bu hastaların mesane kanserine bağlı morbidite ve mortalite sonuçları son derece dramatiktir. Ayrıca hastalığın ilerlemesi morbidite ve mortaliteyi arttırır. Ayrıca ilerlemiş hastalığın sosyal güvenlik maliyetlerini arttırıcı etkisi vardır. Bu maliyetler karşısında bu lezyonlar içim yapılacak takibinde sık aralıklı laboratuvar ve sistoskopik işlemlerin maliyetleri nispeten önemsiz kalmaktadır. Dolayısıyla bu yaklaşımlar over-treatment olmaktan çıkmaktadır. ABD’de veteran affairs health-care system de yıllık olarak en sık yapılan işlem sistoskopidir¹⁹. Böylece tanısından tedaviye kadar maliyetli bir süreç gerektiren mesane kanserine karşı, erken tanı ve tedavi sürecinde mortalite ve morbidite oranlarının düşük olduğu, daha az maliyetli bir takip sistemi oluşturulmuştur¹⁹. Tespit ettiğimiz bu lezyonlar için takibinde oluşturduğumuz takip kriterleri de bu mantığı tam anlamıyla desteklemektedir. Bu çalışma doğrultusunda özellikle displazi lezyonlarında invaziv mesane kanserinin evreleme aşamasından önce bile engellenmesi sağlanılmıştır.

Elbette mesane kanserine yönelik öncelikle kılavuzlardaki önerilere uymak gerekiyor. Ancak kanserin başlangıç evresini kastediyorsak, özellikle yoğun klinik çalışmalarda riske uygun davranmanın, kılavuz önerileri kadar önemli olabileceği belirtilmektedir²⁰. Bu nedenle çalışmamızın önemi daha da artmaktadır. Bu tablodaki öneriler belirtildiği gibi klinik risk uyumlu öneriler oluşturmaktadır. Bu stratejik risk uyumluluk analizimiz takip edildiğinde, altta yatan gizli kanserin ortaya çıkarılmasını sağlanacaktır. Nitekim litreratürde stratejik ve sistematik olarak yürütülen risk uyumlu işlemlerde takibin ve durumsal adaptasyonun her zaman daha iyi olduğu kaydedilmektedir²⁰. Önceki çalışmalarda prekanseröz mesane lezyonları için optimal sistoskopik takipler olmamasına rağmen bu çalışmada bu lezyonlar için optimizasyonlar yapılmaya çalışılmıştır. Çalışmamızın uzun dönemli prospektif randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmesi gerektiğine inanıyoruz.

Kronik irritatif/obstrüktif semptomlar olan, mikro/makro kalıcı hematürili ve radyolojik mesaneye ait lezyonlar için şüphe doğuracak raporlu hastalarda sistoskopi kesin yapılmalıdır. Bu hastalarad mesanede lezyonların görülmesi halinde, sitolojik ve laboratuvar bulgularına bakılmaksızın biyopsi planlamalıyız. Böylece mesanenin prekanseröz lezyonlarını, erken evre mesane kanserlerini tespit edebiliriz. Bu sayede hem tedavi hem de erken dönemde klinik risk uyumlu takipler oluşturabiliriz. Bu çalışma ile on yıllık bir süre boyunca mesane lezyonlarının hem tanı, tedavi hem de takipleri açısından uzun vadeli önemleri vurgulanılmıştır.