Miyasthenia Gravis(MG) asetilkolin reseptörleri-nin(AChR) hedef alındığı, fluktuasyonlarla seyreden otoimmün kökenli bir hastalıktır. Yıllık insidansı 6-11/1000000, prevalansı ise 118-150/ 1000000’dir. Kadınlarda 3. dekadda, erkeklerde ise sıklıkla 6. ve 7. dekadlarda görülmektedir¹. Hastalar genellikle göz kapaklarında düşme, yutma ve çiğneme güçlüğü gibi semptomlarla okülobulber kaslarda ve çabuk yorulma ile ekstremitelerin proksimal kaslarında tutulumla baş-vururlar. Güçsüzlük gün içinde dalgalanır, genellikle sabah en azdır ve akşama doğru tutulan kasların uzun süre kullanımıyla kötüleşir. Solunum kaslarının tutu-lumu ile mortal seyredebilir. Hastalık klinik tutulumu-na göre 2 gruba ayrılır. Jeneralize tipte yaygın kas güçsüzlüğü görülürken %15 -20 kadar hastada görülen oküler tipte yalnızca oküler kaslarda tutulum izlenir. Tanıda klinik belirtilere ek olarak antikolinesteraz tedaviden fayda görülmesi, antikor varlığı ile elektro-fizyolojik incelemeler kullanılır².

MG’de tanı yöntemlerinin sensitivite ve spesifiteleri değişkenlik gösterir. AChR antikorlarının varlığı MG için esas tanı testidir. Antikor pozitifliği, jeneralize MG'de (JMG) %70-95, oküler MG'te %50-75 arasında bildirilmiştir. Elektrofizyolojik testlerden düşük fre-kansta ardışık sinir uyarım testinde (ASU) anlamlı derecede dekrement ve tek lif elektromiyografi (TLE)’de artmış jitter görülür. Her iki test de MG için spesifik değildir, ancak TLE ‘nin sensitivitesi oldukça yüksektir². TLE elektrodunun yerini 2000’li yılların başından itibaren tek kullanımlık konsantrik iğne elekt-rotlar almıştır^3-8. MG tanısında TLE elektrodu yerine konsantrik iğne elektrodun güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir^3,4,8.

Elektrofizyolojik incelemeler, modern görüntüleme tekniklerinin ve genetik analizlerin hızla ilerlediği günümüzde, klinisyenler için nöromusküler hastalıklarda önemli bir tanı aracı olarak geçerliliğini sürdürmektedir ancak doğru hastada uygun şekilde istenmesi önemlidir. Literatürde farklı hasta gruplarında ön tanı ile elektrofizyolojik tanılar arasındaki tutarlılığı değer-lendiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır^9-13. Bu çalışmada elektrofizyoloji laboratuvarımızda MG ön tanısıyla ASU ve TLE istenen hastaların verilerini retrospektif olarak değerlendirmeyi hedefledik.

2018-2023 yılları arasında Harran Hastanesi Elektromiyografi (EMG) laboratuvarına MG ön tanısıyla yönlendirilen ve ASU veya TLE çekilmiş hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet vb. demografik verileri, başvuru şikayetleri, elektrofizyolojik tetkik sonuçları, son tanıları, AChR antikor seviyesi retros-pektif olarak değerlendirildi.

EMG incelemesi Dantec Keypoint (Versiyon 2.32) EMG cihazı ile ortalama 25-27°C sabit oda ısısında yapıldı. Antikolinesteraz tedavi alan hastaların tedavileri çekimden 72 saat öncesinde kesildi. ASU değer-lendirilmesinde her kas için, istirahatte, egzersizden hemen sonra 30 saniye boyunca ve 4 dakika boyunca her bir dakikada 3 Hz'de 10 uyarı verildi¹⁴. Tabandan tepeye amplitüd ölçüldü. Amplitüddeki azalma birinci ve dördüncü birleşik kas aksiyon potansiyeli arasında hesaplandı ve %10'dan fazla değerler anormal olarak kabul edildi. Tek lif EMG için konsantrik iğne elektrot (37mm x 0.46mm-26G, Natus, DCN 37, Dis-posable Concentric Needle Electrode) kullanıldı. Amp-lifikatör filtre ayarları 2 kHz-10 kHz şeklinde belirlendi. Duyarlılık 0.2 mV/div., ekran süpürme hızı 1 ms/div.’du. Tek lif elektromiyografi hedef kasın hafif ya da orta şiddette istemli kası yaptığı esnada gerçek-leştirildi. Jitter analizi için; 20 adet genliği >200V, yükselme süresi <0,3 ms olan potansiyel çifti dahil edildi. Her analiz için, motor ünitesi sabit bir ateşleme hızına ulaştıktan sonra en az 100 ardışık trase elde edildi¹⁵. İki tek lif potansiyeli arasındaki interpotan-siyel intervalinin, motor ünitenin bir ateşlenmesinden diğerine gösterdiği değişkenliğin ortalaması (ardışık farkların ortalaması / mean consecutive difference - MCD) jitter olarak kabul edildi¹⁶. 150 μs'yi aşan MCD değerleri analize dahil edildi¹⁷. Potansiyel çiftlerin %10'undan fazlası yüksek jitter değerlerine sahipse (Orbicularis oculi (OO) için ≥ 45s, ekstansör digitorum communis (EDC) için ≥ 43s) veya referans değerlere göre yüksek ortalama MCD varsa (OO için ≥ 31s, EDC için ≥ 30s) jitter anormal olarak kabul edildi¹⁸. Jitter analizinde çalışılan kaslar, rutin EMG çalışmalarında denervasyon veya reinnervasyon değişikliği göstermemiştir.

Hastaların MG tanısı, dalgalanan güçsüzlük ve yorgunluk ile MG'nin tipik klinik öyküsünün yanı sıra pozitif serum anti-AChR veya kasa spesifik tirozin kinaz antikoru (anti muscle specific kinase -MuSK) veya anormal elektrofizyolojik test sonucu olması ile kondu¹⁹. Elde edilen bulgular istatistiksel olarak IBM SPSS Statistics versiyon 22.0 (IBM SPSS, Türkiye) programı ile analiz edildi ve tanımlayıcı istatistiki veriler elde edildi. Kategorik ölçümler Chi-Square testi ile değer-lendirildi ve sayı ve yüzde ile belirtildi. Tanımlayıcı ölçümler ortalama ve standart sapma ile belirtildi. Tüm testler için %95’lik güven aralığında, p <0.05 değeri anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi. Çalışma etik onayı Harran Üniversitesi Etik Kurulu’ndan alındı (Harran Üniversitesi/24.01.45). Çalışmamız Helsinki Bildirisi’nde belirtilen etik standartlara uygun planlanmıştır.

2018-2023 yılları arasında EMG laboratuvarına başvu-ran ve MG protokolünde EMG istenen 347 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. En sık ilk 3 tanı sırasıyla MG (%13.8), primer baş ağrısı (%9.8) ve metabolik bozukluklardı (%7.2). 48 hasta MG tanısı aldı. Hastaların yaş ortalaması MG grubunda 50.1 (17.95) iken MG negatif olanlarda 36,49 (15.67)’ idi. MG pozitif olanlarda erkek cinsiyet fazlayken MG negatif grup kadın ağırlıklıydı (Tablo 1).

Tablo 1: Klinik ve demografik özellikler.

Hastaların semptomlarına göre EMG sonuçları tablo 2’ de gösterilmiştir.

Tablo 2: Semptomlara göre EMG sonuçları.

Pitozla başvuran 221 hastanın 17’si oküler, 11’i JMG tanısı aldı. Diplopi şikayeti olan 58 hastanın 4’üne JMG, 1’ine oküler MG tanısı kondu. Disfaji şikayetiyle başvuran 22 hastanın 9’u JMG tanısı alırken, 4’ünün yalnızca bulber semptomları vardı. Yorgunluk şikayeti olan 7 hastanın 1’i JMG tanısı aldı. Disfoni şikayeti olan 4 ve dizartri şikayeti olan 7 hastanın hiçbirine MG tanısı konmadı. Diğer şikayetleri olan 28 hastanın 1’i oküler, 4’ü JMG tanısı aldı (Tablo 1). MG tanısı almayan grupta en sık EMG istem nedeni izole timoma varlığıydı.

Doksan (%26) hastaya sadece ASU, 131 (%38) hastaya sadece TLE ve 126 (%36) hastaya her ikisi de çekil-mişti. Sadece ASU çekilen 90 hastanın 71’i normal, 19'u anormaldi. Sadece TLE çekilen 131 hastanın 128’i normal, 3’ü anormaldi. Hem ASU hem TLE çekilen 126 hastanın 106’sının her iki tetkiki normalken, 12’sinin her iki tetkiki anormaldi. 8 hastanın ASU normalken TLE ‘si anormal saptanmıştı (Şekil 1).

Şekil 1: Hastaların elektrofizyoloji profili.

TLE çekilen 257 hastanın 196’sına OO, 61’ine EDC kası çalışılmıştı. OO çalışılan 196 hastanın TLE sonucu 22’sinde anormal, 174’ünde normal saptanırken, EDC çalışılan 61 hastanın 1’i dışında tümü normaldi. TLE anormal saptanan 23 hastanın 22’si MG tanısı alırken 1 hasta botulismus tanısı aldı.

ASU çekilen 216 hastanın 162’sine fasial, 43’üne ul-nar, 11’ine axiller sinir çalışılmıştı. ASU sonucu fasial sinir çalışılan 162 hastanın 18’inde anormal, 144’ ünde normal, ulnar sinir çalışılan 43 hastanın 7’ sinde anor-mal, 35'inde normal, axiller sinir çalışılan 11 hastanın 5’inde anormal, 6' sında normal saptandı.

MG tanısı alan 48 hastanın 42’sinin EMG’si patolojik saptandı. 48 hastanın 45’ine ASU yapılmış, 30’u anor-mal saptanmıştı. 26 hastaya TLE yapılmış, 22’si anor-mal bulunmuştu. 23 MG hastasına her iki test de uygu-lanmıştı. 12 hastada her iki test anormal saptanırken, 4’ünde her iki test normaldi. ASU normal gelen 7 hastada TLE anormal saptandı.

Ondokuz hasta oküler, 29 hasta JMG tanısı almıştı. Oküler MG hastalarının 7’sinde ASU (7/17), 11’inde TLE (11/15) anormaldi. JMG hastalarının 23’ünde ASU (23/28), 11'inde TLE anormaldi (11/11). MG tanısı için TLE ve ASU sensitivitesi, oküler MG’de sırasıyla %73 ve %41 iken, JMG’de sırasıyla %100 ve %82 saptandı. 1 JMG hastasında EDC kasında TLE çalışılmışken diğer tüm hastalarda OO kası çalışılmıştı. AChR antikoru oküler MG tanılı 19 hastanın 6’sında (%32), JMG’ li 29 hastanın 24’ünde (%83) pozitifti. AChR antikoru pozitif olan hastaların 21’inde ASU (21/27), 15’inde TLE (15/16) anormaldi. MG tanısı için TLE ve ASU sensitivitesi, AChR antikoru pozitif MG’de sırasıyla %94 ve % 78 saptandı. AChR antikoru negatif olan hastaların yarısında ASU (9/18), 7’sinde TLE (7/10) anormaldi. MG tanısı için TLE ve ASU sensitivitesi, AChR antikoru negatif MG’de sırasıyla %70 ve % 50 saptandı.

Timektomi 2 oküler, 11 JMG’ li hastaya uygulanmıştı. Oküler MG’ li iki ve JMG’ li 4 hastada timoma saptanmıştı. JMG’ si olan 4 hastada timik hiperplazi saptanırken, 3 hastada normal timus dokusu saptandı.

Miyastenia Gravis (MG), nöromusküler kavşakta post-sinaptik alandaki sinir iletimini etkileyen bir bağışıklık sistemi hastalığıdır. En sık karşılaşılan semptom genellikle güçsüzlük olmakla beraber başlangıç belirtisi genellikle pitoz veya çift görme gibi belirtilerdir²⁰. Pitoz, nöroloji polikliniklerine sık başvuru nedenlerindendir. Etyolojisinde nörojenik nedenler 5. sırada yer almaktadır. Nörojenik kaynaklı pitozun en sık nedenleri sırasıyla 3. sinir paralizisi (%35.7), ardından MG (%28.6), aberan rejenerasyon (%14.3) ve Horner send-romu (%7.1)’dur. Pitoz etyolojisinde ilk düşünülen nedenler arasında MG bulunmasına rağmen vakaların yalnızca %1.6' sında MG’ye bağlı pitoz görülmektedir^21,22. Bizim serimizde; pitoz, MG için elektrofizyo-lojik değerlendirme istemleri arasında ilk sırada yer almasına rağmen pitozu olup MG tanısı konan hasta oranı %8 saptanmıştır. Bu da nörofizyoloji laboratuvarlarında iş yükü ve zaman kaybı oluşturmamak için MG tanısında öykünün önemini desteklemektedir²³.

MG hastalarının teşhisi için buz testi, tensilon testi, ASU, AChR antikor düzeyi ve TLE incelemeleri gibi yardımcı yöntemler kullanılmaktadır. Çok hafif klinik belirtileri veya sadece gözle ilgili bulguları olan ve ASU sonuçlarının normal olması beklenen hastalarda veya ASU sırasında rahatsızlık nedeniyle testin tamamlanamayabileceği düşünülen durumlarda, TLE başlangıç testi olarak tercih edilebilir²⁴. Bizim çalışmamızda hastaların % 38’ine başlangıç testi olarak TLE çekilmişti ve ASU’dan daha çok tercih edilmişti.

Jeneralize MG şüphesinde TLE’ de ilk olarak EDC kasının değerlendirilmesi önerilir. Oküler MG’de ise OO ve frontalis kasları tercih edilir^25-27. ASU’da ise fasiyal sinir en sık incelenen kranial sinirdir ve JMG'de %62'lik bir tanısal verime sahiptir²⁸. ASU veriminin muskulokutanöz/biseps, aksiller/deltoid ve spinal aksesuar/trapezius gibi proksimal sinir-kas grup-larında distal gruplara kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir²⁹. Bizim çalışmamızda ise TLE-EMG’de en çok çalışılan ve patolojik saptanan kas OO kasıyken, ASU’da en çok çalışılan ve patolojik saptanan sinir fasiyal sinirdi. Bunun nedenini pitoz ve diplopi ile başvuran hasta sayımızın fazla olmasına bağladık.

Jeneralize MG'de, proksimal yerleşimli kaslar ve perioküler/yüz kasları çalışıldığında ASU'nin duyarlılığı %87'ye kadar artmıştır. Oküler MG'de ise ASU'nun duyarlılığı JMG'ye kıyasla düşük saptanmış olup farklı çalışmalarda %17 ila 45 arasında değişmektedir^14,30,31. TLE, MG'li hastalarda en duyarlı tanısal testtir. JMG'li hastaların %86'sında EDC kası çalışıldığında yüksek jitter saptanmış; çalışmaya frontalis veya OO gibi bir perioküler kas eklendiğinde bu oran %92, üçüncü bir kas eklendiğinde ise %99'a kadar çıkmıştır^3,32. TLE incelemesinde konsantrik iğne ile TLE elektrodunu karşılaştıran birçok çalışma yapılmış ve çoğunda benzer duyarlılık oranları bildirilmiştir^3,8,33. Bizim çalışmamızda literatüre benzer şekilde TLE ve ASU sensitivitesi, oküler MG’de sırasıyla %73 ve %41 iken, JMG’de sırasıyla %100 ve %82 saptandı.

TLE’nin yüksek sensitiviteye rağmen MG tanısında spesifitesi düşüktür. Nöropati, miyopati, motor nöron hastalığı, servikal diskopati gibi birçok hastalıkta anormal saptanabilir. Ayrıca botulismus gibi diğer kas-kavşak hastalıklarının tanısında da kullanılmaktadır¹⁵. Bizim serimizde de TLE anormal saptanan bir hastaya botulismus tanısı konmuştu.

AChR ve anti MuSK antikorları JMG'de oküler MG'ye kıyasla daha sık pozitif saptanır (34). Oküler MG' li hastaların %70'inde AChR antikoru negatif iken JMG' li hastaların en az %70' inde pozitiftir³⁵. AChR antikoru bizim oküler MG tanılı hastalarımızın % 32’ sinde saptanırken JMG’ li hastalarımızın %83’ ünde saptandı. Şirin ve ark. TLE duyarlılığını seronegatif grupta (%75) AChR-ab pozitif gruba (%86) kıyasla daha düşük bulmuşlardır³⁶. Oh ve ark.¹⁷ ise AChR-ab pozitif grupta %89 ve seronegatif grupta %81 olarak bulmuşlardır. AChR-ab pozitif MG hastalarında EDC ve OO kasları birlikte çalışıldığında bildirilen duyarlılık %94' lerdedir⁸. Bizim çalışmamızda TLE duyarlılığı AChR-ab pozitif grupta %94 ve sero-negatif grupta %70 olarak saptanmıştır.

Myastenia Gravisli hastaların yaklaşık %10’unda timoma, %70 kadarında timus hiperplazisi görülür. Ti-mektominin MG’li hastalarda remisyona katkı sağladı-ğı bilinmektedir^37,38. Timektominin timomatöz olmayan oküler MG'deki rolü oldukça tartışmalı olsa da timomalı hastalar için önerilmektedir³⁹. Bizim serimizde timoma görüntülemelerde timoma saptanan oküler MG tanılı 2 hastaya timektomi uygulanmış ve patolojik olarak timoma tanısı doğrulanmıştır.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktaydı. Retros-pektif dizaynın yanı sıra MuSK antikoru pozitif hastamız yer almamaktaydı. Ayrıca MG tanılı hastaların fonksiyonel durumlarına dair verilerimiz eksikti.

Sonuç olarak çalışmamızda MG ön tanısıyla elektro-fizyoloji laboratuvarımıza yönlendirilen hastalarla ilgili klinik ve laboratuvar deneyimimizi sunduk. MG tanısı için öykü ve muayenenin klinisyen için temel yapı taşı olduğu, uygun hastalarda elektrofizyolojik testlerin tanıda yardımcı olduğu unutulmamalıdır. Elektrofizyo-loji laboratuvarlarında gerçek hastaya yeterli süre ayrı-labilmesi için hastalar MG açısından dikkatli sorgu-lanmalı ve gereksiz istemlerden kaçınılmalıdır.