Perikardiyal efüzyona bağlı gelişen kardiyak tamponad kompansatuar mekanizmaların aşılmasıyla gelişen, yol açtığı anlamlı hemodinamik değişikliklere bağlı olarak da hastanın hayatını tehlikeye sokan kardiyak kompresyon olarak tanımlanmıştır ¹. En sık olarak kalp cerrahisi sonrasında, neoplastik hastalık ve üremi seyri sırasında perikardiyal efüzyona bağlı kardiyak tamponad görülmesine rağmen bir çok patolojik durum perikardiyal efüzyon sebebi olabilir. Bu hastalarda mevcut kardiyak kompresyonu ortadan kaldırmak için acil drenaj girişimi gereklidir. Subksifoid ve transtorasik yaklaşımlar, perikardiyosentez, perkütan balon perikardiyotomi, perikardiyal skleroz, videotorakoskopi gibi değişik yaklaşımlar olmasına rağmen hangisinin daha etkili olduğu hala tartışmalıdır [] Subksifoid yaklaşım ile perikardiyal efüzyonun tedavisi, bu yöntemler arasında en sık başvurulanlardan birisidir ¹.

Bu çalışma ile lokal anestezi altında uygulanabilen en sık subksifoid perikardiyotomi tekniğinin etkinliğini araştırmak amaçlanmıştır.

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahi Kliniğinde, Ocak 1996 ile Haziran 2002 tarihleri arasında, perikardiyal efüzyon-kardiyak tamponad tanısı ile opere edilen, toplam 42 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar cinsiyet, yaş, etiyoloji, teşhis metodları, drene edilen sıvı miktarı, sıvının karakteristikleri, kültür ve biyopsi sonuçları, mortalite, morbidite ve komplikasyonlar yönünden değerlendirildi. Preoperatif değerlendirmede göğüs röntgenogramı, ekokardiografi ve santral venöz kateterden faydalanıldı. Hastaların tümünde kesin tanı transtorasik ekokardiografi ile kondu. Hiçbir hastaya kalp kateterizasyonu yapılmadı. Hastaların tamamında cerrahi girişim subksifoid yolla yapıldı. Hastaların 38’i lokal anestezi ve sedasyon, 4’ü genel anestezi altında opere oldu. Bu 4 hasta, lokal anesteziyi tolere edemeyen hastalardı. Prosedür, ksifoid üzerinden başlayıp, aşağıya doğru uzatılan yaklaşık 10 cm uzunluğundaki vertikal insizyon ile gerçekleştirildi. Linea alba açıldıktan sonra ksifoid proçes yukarıya doğru asıldı. Perikarda ulaşana dek, retrosternal plan künt diseke edildi. Perikard küçük bir insizyon yapıldı ve bu esnada efüzyona bağlı artmış intraperikardiyal basınç nedeni ile sıvı boşalması gerçekleşti. Boşalan sıvı aspire edilerek volümü hesaplandı. Biyokimya, mikrobiyoloji ve sitoloji çalışmaları için örnekler alındı. Sıvının aspirasyonunu takiben parmak palpasyonu yardımı ile perikardiyal yüzey eksplore edildi. Gerekli vakalarda biyopsi için perikard örneği alındı. Perikardiyal kaviteye 28 no tüp dren yerleştirildikten sonra operasyona son verildi. Şekil 1.

Subksifoid perikardiyotomi insizyonu

Kliniğimizde, 19’u bayan, 23’ü erkek toplam 42 hasta perikardiyal efüzyon-kardiyak tamponad tanısı ile subksifoid yaklaşımla opere edildi. Yaşları 11 ay ile 82 yaş arasında, ortalama yaşları 43.3±9.6 idi. Üremi 11 vaka ile en sık perikardiyal efüzyon nedeni idi (% 26.2). Onu sırasıyla, mekanik kalp kapağı replasmanı nedeniyle oral antikoagülan tedavi alan hastalar (% 19.0), kardiyak nedenler (% 16.7), enfeksiyöz orijinliler (% 14.3) ve maligniteler (% 7.1) izledi. Tablo 1.

42 hastadaki perikardiyal efüzyonun nedenleri

Hastalarda gözlenen en sık semptom nefes darlığı, halsizlik ve yorgunluk idi. Üremiklerin 8’inin (% 72.7), oral antikoagülan tedavi alanların 7’sinin (% 87.5), kardiyak orijinlilerin 5’inin (% 71.4) primer semptomu nefes darlığı idi. Kardiyak tamponad tanı kriteri olarak 100 mmHg’dan düşük sistolik kan basıncı, taşikardi, sistolik kan basıncında inspriyum sırasında 15 mmHg’dan fazla düşme (pulsus paradoksus) ve boyun venlerinde dolgunluk alındı. Üremik hastaların 5’inde (% 45.4), antikoagülan tedavi alanların 3’ünde (% 37.5), kardiyak orijinlilerin 3’ünde (% 42.8) ve her iki iatrojenik nedenli (perikardiyosentez) perikardiyal efüzyonlu hastada klinik kardiyak tamponad tanısı kondu.

Perikardiyal sıvının karakteristiği 9’u hemorajik (% 21.4), 12’si seröz (% 28.5), 21’i sero-hemorajik görünümdeydi. Biyokimyasal incelemede 42 örneğin 24’ü eksuda (% 57.2), 18’i transuda (% 42.8) olarak tespit edildi. sıvıların patolojik incelemesinde ise 3olguda (% 7.2) pozitif malignite sitolojisi bulundu. Bunlar daha önceden kesin tanıları konmuş iki akciğer kanseri ve bir meme kanseri olgularıydı. Biyopsi incelemesi sonucunda perikardiyal sıvısında malignite sitolojisi pozitif olan akciğer kanseri hastasının perikard örneğinde malignite saptandı.

Tüberküloz etiyolojili 3 hastanın 1’inde kültür pozitif bulundu (% 33.3).Yine basit mikrobiyolojik kültür çalışılan 42 örneğin 3’ünde (% 7.2) üreme oldu. Bu üç hasta enfeksiyöz perikardit tanısı almış hastalardı ve kültür sonucuna uygun antibiyotik tedavisi verildi.

Operasyon sırasında ortalama drenaj 760 ml, postoperatif drenaj miktarı ise ortalama 440 ml (280-4300 ml) arasında tespit edildi. Drenajı 4300 ml olan hasta septik artrit + osteomyelit + sepsis ve bakteryal perikardit tanılı, 13 yaşındaki bir hastaydı. Bu hastanın 23 gün boyunca drenajı oldu. Etiyolojiye göre ortalama total drenaj volümleri üremik hastalarda 980 ml, oral antikoagülan tedavi kaynaklı efüzyonu olanlarda 1380 ml, malign hastalığı olanlar da 1040 ml ve kardiyak etiyolojililerde 1120 ml idi. Toplam drenaj süresi 1-23 gün, ortalama 4.7 gündü.

Resim 1: Perikardiyal tamponadlı hastanın preoperatif PA akciğer grafisi

Operasyon komplikasyonlarının değerlendirmesin-de iki hastada postoperatif ölüm görüldü. Kardiyak nedenli (konjestif kalp yetmezliği) perikardiyal efüzyonu olan bu hastaların 83 yaşında olanı postoperatif birinci gün, 76 yaşında olan diğer hasta ise postoperatif üçüncü gün kaybedildi. Diğer postoperatif komplikasyonlar bir hasta da akut böbrek yetmezliği, bir hasta da yara yeri enfeksiyonu, bir hasta da plevral efüzyon, bir hasta da derin ven trombozuydu.

Komplikasyonlar

Hastaların 32’si (% 76.2) 3 ile 20 ay süreyle takip edildi. Ortalama takip süresi 9±3.8 ay idi. Rekürren perikardiyal efüzyona bağlı olarak yeniden subksifoid perikardiyotomi girişimi gereken hasta sayısı 4’tü (% 9.5). Bunların ikisi üremik, biri kanser, biri de enfeksiyöz orijinli perikardiyal efüzyonu olan hastalardı.

Resim 2: Aynı hastanın postoperatif PA akciğer grafisi

Kalp tamponadı, perikard yaprakları arasında toplanan sıvının perikard içi basıncı yükseltmesi ile meydana gelen hemodinamik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Normalde 15-50 ml olan bu sıvının çeşitli nedenlerle artması toplanan sıvının miktarına, toplanma süresine ve perikardın kompliansına bağlı olarak perikard içindeki basıncı yükseltir ve tamponad ortaya çıkar. Akut perikardit etiyolojisinde rol alan bütün faktörler tamponada yol açabilirse de sık rastlanılan nedenler; direkt veya indirekt kalp travması, iatrojenik (perikardiyosentez, kalp kateterizasyonu veya pace yerleştirilmesi), perikardın neoplastik, idiopatik, tüberküloz veya bakteryel tutulumu, üremi, post-perikardiyotomi ve post-myokardial infarktüs sendromu, mediasten radyoterapisi ile kollajen doku hastalıklarıdır. Bizim vakalarımız da en sık perikardiyal tamponad sebebi üremiydi. Onu sırasıyla mekanik kalp kapağı replasmanı nedeniyle oral antikoagülan tedavinin hatalı olarak yüksek dozda kullanımı, kardiyak nedenler ve iatrojenik sebepler (perikardiyosentez) izledi.

Perikardiyal hastalıklara ilk cerrahi girişim 150 yıl önce, hemorajik efüzyon tedavisinde kullanılan perikardiosentezdir. O günden beri değişik tedavi şekilleri hem efüzyonlu hem de konstrüktif proçeslerde denenmiştir.

Bunlar; perikardiosentez, perikardiyotomi, tüp drenaj ve perikardiektomi girişimleridir. Son yıllarda geleneksel yöntemlere video yardımlı torakoskopik cerrahi ile perikardiektomi ve efüzyon drenajı, balon perikardiyotomi, perikardio-peritoneal drenaj ve intra-perikardiyal skleroz gibi daha az invaziv teknikler eklenmiştir ³.

Perikardiyosentez, perikardiyal sıvının analizi ile teşhis için, akut kardiyak tamponadın giderilmesi ve perikardiektomi gerektiren dekompanse hastanın preoperatif tedavisinde ek metod olarak kullanılmaktadır ⁴. Perikardiyosentezin kardiyak tamponadda, sıvının boşaltılması ve semptomları ortadan kaldırmadaki başarısı % 68 ile % 100 arasında rapor edilmiştir ⁵. Ayrıca bu yöntemin sıvı rekürrensi ve buna bağlı kardiyak tamponadın tekrar oluşması riski % 50’den fazladır. Markievics ve arkadaşları çalışmalarında rekürren tamponad insidansını % 83 bulmuşlardır ⁶. Laham ve ark. perikardiyosentez yaptıkları malign etiyolojili 29 hastanın 18’inde (% 62) bir hafta içinde tekrar girişim gerektiren tamponad tespit etmişlerdir ⁷. Ek olarak, perikardiyosentezin % 15 oranında ölüm, kardiyak arrest, subdiafragmatik abse, koroner veya ventriküler yaralanma gibi ciddi komplikasyonları vardır ³.

Uzun yıllar boyunca, perikardiyal pencere veya perikardiektomi operasyonları için torakotomi başlıca yaklaşım kabül edilmesine rağmen, 1970 yılında Fontanelle ve arkadaşları ilk kez subksifoid yaklaşımı rapor etmişler ve mükemmel sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir ⁸. Subksifoid yaklaşım direkt perikarddan doku biyopsisi almaya, perikardiyal dokunun parsiyal rezeksiyonuna ve perikardiyal sıvının drenajına imkan verir. Bu prosedür hızlı yapılabilir, düşük morbiditeye sahiptir ve lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir ^9,10,11. Bizim vakalarımızda da 42 hastanın 4’ünde (% 9.5) genel anesteziye geçilme ihtiyacı duyuldu. Subksifoid perikardiyotomi bugüne kadar değişik çalışmalarla hem transtorasik (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) hem de balon perikardiyotomi gibi daha az invaziv girişimlerle karşılaştırılmıştır. Naunheim ve ark. değişik etiyolojili 131 perikardiyal efüzyonlu hastayı retrospektif incelemişler, transtorasik yaklaşım ve subksifoid yaklaşım arasında operatif mortalite ve 5 yıllık sürvi yönünden fark bulmamışlar, ancak torakotomi grubunda morbidite ve komplikasyonları daha yüksek (% 11’e karşılık % 35), hastanede kalış süresini daha uzun (11.4’e 14.4 gün) bulmuşlardır ¹². Biz de çalışmamızda komplikasyon oranını benzer oranda (% 14.2) bulduk. Torakotomi ile yapılan perikardiyotominin pnömoni, plevral efüzyon, uzun süre ventilatör desteği, re-entübasyon ihtiyacı gibi respiratuar komplikasyonları, subksifoid yaklaşıma göre daha fazladır ¹². Moores ve ark. kardiyak tamponadlı 155 perikardiyal efüzyon hastasında subksifoid yaklaşımdan faydalanmışlar ve rekürren tamponadı % 97.4 oranında önlediği sonucuna varmışlardır ⁹. Bizim de 42 vakalık serimizde rekürren perikardiyal efüzyon nedeni ile yeniden subksifoid perikardiyotomi girişimi gerektiren hasta sayısı 4’idi (% 9.5). Subksifoid perikardiyotominin uzun dönemdeki başarısının sadece perikardiyotomiye değil aynı zamanda epikardın perikarda olan füzyonunu ortadan kaldırmasına bağlı olduğu düşünülmektedir ¹³. Balon perikardiyotomi, ilk kez 1991 yılında Palacios ve ark. tarafından ¹⁴, tarif edilen perkütan yerleştirilen bir balon kateter yardımı ile non-cerrahi yolla perikardiyal pencere açma yöntemidir ¹⁵. Daha az invaziv olması sebebiyle gittikçe artan oranda kullanılmaya başlanmış ve subksifoid yaklaşımlı cerrahi prosedür ile etkinliği ve rekürrensi önlemedeki başarısı karşılaştırılmıştır. Keith ve ark. 94 subksifoid perikardiyotomi ile perkütan kateter drenajı uyguladıkları 23 hastayı karşılaştırmışlar, perkütan girişimde, mortaliteyi (% 0’a karşılık % 4), komplikasyonları (% 1.1’e karşılık % 17) ve efüzyon rekürrensini (% 1.1’e karşılık % 30.4) daha yüksek bulmuşlar ve perkütan kateter girişimi hemodinamik olarak instabil hastalara önermişlerdir ¹⁶. Galli ve ark. perkütan balon yöntemini uyguladıkları, malignite etiyolojisi olan 10 yüksek riskli hastada, intolerans, erken-geç komplikasyon ve takip eden on ayda efüzyon rekürrensi gözlemlememişlerdir. Bu yaklaşımın, durumları kritik hastalarda daha invaziv yöntemlere tercih edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır ¹⁷. Ziskind ve ark. ise balon perikardiyotomi yönteminde başarı oranını % 92 bulmuşlardır ¹⁸. İaffaldano ve ark. ise bu yöntemi geliştirerek double-balon tekniğini uygulamaya sokmuşlardır ¹⁹.

Perikardiyal ve plevral akciğer hastalığının birlikte olduğu perikardiyal efüzyonlu hastalarda subksifoid yaklaşım diagnostik değildir. Böyle hastalarda hem perikard hemde plevral kaviteye iyi görüş alanı sağlayan, geniş bir alandan biyopsi alınabilmesine imkan sağlayan ve daha az invaziv yöntem olan videotorakoskopik yaklaşımdan (VATS) faydalanılabilinir ^2,20. Melfi ve ark. ilerlemiş maligniteli ve rekürren perikardiyal efüzyonu olan hastalarda VATS tekniği yardımıyla port-sistemi kullanmışlar ve bu hastaların evlerinde tedavi olmalarına imkan sağlamışlardır ²¹. Geissbühler ve arkadaşları ise, özellikle perkütan kateter drenaj manevralarından sonra gelişen ve plevral hastalık ile perikardiyal efüzyonun birlikte olduğu vakalarda VATS tek-niğinin güvenli ve etkili olduğuna dikkat çekmişlerdir ²².

Son yıllarda subksifoid perikardiyotomiye alternatif bir diğer düşük invaziv yöntem olarak, perikardio-peritoneal şant tekniği tarif edilmiştir. Wang ve arkadaşları semptomatik malign perikardiyal efüzyonlu 4 hastaya uyguladıkları Denver plöro-peritoneal şantını, 14 hastadaki subksifoid ve 19 hastadaki anterior torakotomi yaklaşımı ile karşılaştırmışlardır. Torakotomi grubunda % 53 morbidite ve % 42 mortalite, subksifoid grupta ise % 21 morbidite ile % 7 mortalite bulmalarına karşın, şant kullandıkları 4 hastada herhangi bir komplikasyonla karşılaşmamışlar, hastanede kalış süresinde anlamlı fark gözlemlemişlerdir (şant: 2.8±0.5, subksifoid: 11.2±4.6, torakotomi: 14.9±6.1 gün). Yöntemin basitliğine dikkat çekerek malign perikardiyal efüzyonlu hastaların tedavisinde etkili bir palyatif prosedür olarak sunmuşlardır ²³.

Perikardiyal hastalıkların tedavisinde cerrahi yaklaşım tamamen uniform değildir. Subksifoid veya anterolateral torakotomi ile bir çok seride mükemmel sonuçlar alınmıştır. Ancak benzer sonuçlar daha yeni ve daha az invaziv yaklaşımlarla da elde edilmektedir.

Doğru hasta seçimi ve perikardit etiyolojisinin ayrıntılı bilinmesi, tedavi hedeflerinin ortaya konulması ve en uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir. Subksifoid yaklaşımı hızlı ve kolay uygulanabilmesi, genel anestezi gerektirmemesi, yeterli drenaj ve biyopsi imkanı sağlaması, kabül edilebilir morbidite ve mortalite oranlarıyla birlikte olması, uzun dönem sonuçlarının da iyi olması nedeniyle perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponad tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken yöntem olarak düşünmekteyiz.