F.Ü. Kardiyolojı ABD’na Mart 1994- Mart 1995 arasında KA’sı yapılan, yaşları 24-74 arasında olan (Ort. 52,1±10,9) 78’i erkek 23’ü kadın, 101 vaka çalışmaya alındı. Tüm vakaların, KA’lerı yapılmadan önce EKG kayıtları alındı. EKG bulgularına göre vakalar 3 gruba ayrıldı. EKG’lerinda geçirilmiş miyokard infarktüsü (GMİ) olanlar, grup-1 (38 vaka), T menfiliği olanlar, grup-2 (38 vaka) ve istirahat EKG’si normal olanlar, grup-3 (25 vaka).

GMİ’ü tanısı; EKG’da anormal Q dalgası ( >0,04sn ve kendisini takip eden R dalgasının en az %25’ı kadar derin) ¹ anteriyor bölgede yetersiz R dalgası gelişiMİ (R dalgası genliğinin V2’de <1,5 mm, V3’de <3 mm olması yada R dalgasının V1’den V3’e genliğinin giderek azalması) ^1,4. EKG’lerinda dal bloku olan vakalar, Mİ bulgularını saklayabileceği veya yalancı Mİ görünümüne neden olabileceği düşünülerek çalışmaya alınmadı ⁵.

EKG’de lezyonun bulunduğu derivasyona göre lokalizasyonlar; I, aVL, V1-6 yaygın anteriyor, DII, DIII, aVF inferiyor olarak sınıflandırıldı.

KA, premedikasyon yapıldıktan sonra sağ femoral arterden girilerek yapıldı. Değerlendirmeler için “Phılıps dıgıtal cıne ımagıng” cihazı kullanıldı.

Koroner arter lümenınde >%50 darlık oluşturan lezyonlar önemli olarak kabul edildi. Koroner arter darlığının yerleşim yerleri belirlendikten sonra,EKG’deki lezyon yerleşim yerleri ile uyumu araştırıldı. İstatistiksel değerlendirme aşağıdaki formüllere göre yapıldı.

Sensitivite: Gerçek pozitif/ gerçek pozitif+yalancı negatif
Spesifite: Gerçek negatif/ gerçek negatif+ yalancı pozitif
Pozitif prediktivite: Gerçek pozitif/ gerçek pozitif+ yalancı pozitif

Ayrıca yüzdeler arası farkın anlamlılIığ için “t-testı” uygulandı.

İnferiyor lokalizasyonlu Grup-1 (GMİ örneği olanlar) olan vakaların %73’ünde sağ koroner arterde (RCA) darlık yada total tıkanıklık vardı. İnferiyor bölgede anormal Q dalgası olan vakalarda, RCA darlığıyla birlikte vakaların %53’ünde sol ön inen koroner arterde (LAD) arterde, %33’ünde ise sirkumfleks (CX) arter darlığı bulunmaktaydı. Anormal Q dalgası olmasına rağmen olguların % 17’sınde KA normaldi.

İnferiyor lokalizasyonu olan grup 1 vakalarda multıpl damar darlığı insidansı %67 idi. Anteriyor lokalizasyonlu olgularIn %71’ınde LAD darlığı, %6’sında RCA total tıkanıklığı, %23’ünde KA nomal bulundu. Anteriyor GMİ olan olgularda multıpl damar darlığı insidansı %24 olarak hesaplandı. Hem anteriyor hem de inferiyor lokalizasyonu olan olgularda KA’sı normal olan vaka yoktu. Multıpl damar darlığı bulunma sıklığı ise %86 olarak hesaplandı.

Grup-2 (T menfiliği olanlar) inferiyor lokalizasyonlu vakaların incelenmesinde; olguların %40’ında CX, %40’ında hem CX hemde RCA darlığı, %20’sınde ise KA normal olduğu görüldü. Anteriyor lokalizasyonu olan olguların sadece %24’ünde isole LAD, %12’sinde CX yada RCA ile birlikte LAD darlığı, %12’sınde isole RCA darlığı ve %8 vakada ise CX darlığı saptandı. Anteriyor bölgede T menfiliği olmasına karşın KA’sı normal olan vaka insidansı %44 idi.

Grup-3 (istirahat EKG’si normal) vakaların, %36’sında KA’de önemli darlık, %64’ünde ise KA normaldi. Bu grup vakalarda saptanan darlıkların 5’ı RCA’da, 4’ü CX’de 4’ü LAD’de ve biride sol ana koroner arterde (LMCA) lokalize olmuştu.

b) KA’de saptanan total tıkanıklıklar

Grup-1 de inferiyor lokalizasyonda (bazı vakalarda birden fazla olmak üzere) 13 damarda total tıkanıklık vardı. Anteriyor lokalizasyonda ise ikisi LAD’de biri ise RCA’da olmak üzere 3 vakada total tıkanıklık vardı. Hem anteriyor hemde inferiyor GMİ paterni olan vakalarda 4 koroner arter total oklüzyonu vardı.. İnferiyor lokalizasyonlu vakalarda anteriyor lokalizasyona göre total tıkanıklık anlamlı olarak yüksek bulundu (P<0.05).

Grup-2 inferiyor lokalizasyonda iki vakada, anteriyor lokalizasyonda iki total tıkanıklık saptandı. Grup-2 olgular total tıkanıklıklar açısından incelendiğinde, lokalizasyonlar (anteriyor ve inferiyor) arasında anlamlı fark yoktu.

c) Hastalıklı damar sayıları

Hasta damar sayısı açısından olgular incelendiğinde, 37 vakada tek damar, 15’ınde iki damar, 14’ünde ise 3 damar hastalığı mevcuttu. Lezyonların 41’ı LAD’de, 33’ü RCA’de, 27’sı CX’de ve 4 vakada ise LMCA darlığı mevcuttu.

d)Sensitivite, spesifite ve prediktivite değerleri

Anteriyor bölgede GMİ yada T menfiliği olan olgularda lezyondan sorumlu arterın LAD olmasının sensitivite, spesifite ve pozitif prediktif değerleri sırasıyla %71, %51 ve %50 olarak hesaplandı.

İnferiyor bölgede GMİ yada T menfiliği olan olgularda lezyondan sorumlu arterın RCA olmasının sensitivite, spesifite ve pozitif prediktivite değerleri sırasıyla %63, %78 ve %58, CX’ın lezyondan sorumlu arter olması ise %56, %73 ve %43 olarak bulundu.

İnferiyor miyokard ınfarktüslü olguların %92’sınde RCA darlığının, anteriyor miyokard ınfarktüslü olguların ise tümünde LAD darlığının olduğunu bildirilmiş, LAD’ın bağlandığı LAD’ın bağladığı hayvan deneylerinde, deneklerin tümünde anteriyor bölgede ST yüsekliğinin oluştuğunu gösterilmiştir ^7,8. Wıllıams ve arkadaşları, 100 inferiyor miyokard ınfarktüsünün 87’sınde (%87) RCA, 55’ınde (%55) CX’te önemli darlık olduğunu, 82 anteriyor miyokard ınfarktüsünün 79’unda (%96) LAD darlığının olduğunu gösterdiler ². Çalışmamızda inferiyor GMİ olan olguların %83’ünde RCA darlığı, anteriyor GMİ olanların %71’ınde LAD lezyonu vardı.

KA’de önemsiz koroner arter lezyonu olmasına karşın anteriyor bölgede %23, inferiyor bölgede %17 olguda GMİ paterninin olması değişik şekillerde açıklanabilir; 1-Bu vakalarda aterosklerozun olması, daha önce oluşan trombotik bır oklüzyon ile spontan trombolizis ve rekanalizasyonu temsil edebilir ^2,9. Gerçekten Mİ geçirmiş ve trombolitik tedavi yapılanların %5-31, trombolitik tedavi yapılmayanların %1-15’ınde koroner arterlerin anjiyografik olarak normal bulunabileceği bildirilmiştir ^8,10. Keen ve arkadaşları, AMİ’nün ilk 6 saati içinde yaptıkları anjiyografik çalışmada trombozis sıklığını Q-wave Mİ’de %84 ve non-Q Mİ’de %43 olarak bulmuşlardır ³. 2- Miyokard infarktüsü anjiyogarfik olarak normal bulunan koroner arterlerde de oluşabilmekte ve bu durumdan koroner arter spazmı, tromboz, embolizasyon gibi mekanizmalar sorumlu olabilmektedir ^3,7. 3- İsole olarak inferiyor derivasyonlarda yada anteroseptal derivasyonlarda görülen anormal Q dalgasının false pozitif (%46) olabileceği postmortem çalışmalarda gösterilmiştir ¹¹. Geren ve arkadaşları,⁵438 inferiyor Mİ’lü olgunun ancak %78’ının Q-wave Mİ olduğunu ve bunlarda sorumlu arterde total tıkanıklık sıklığının %55,3 olduğunu bildirdiler. Bu çalışmada KA’sı normal olan Q-wave Mİ olgusu yoktu. Bu çalışmanın aksine, Colls ve arkadaşlar, ¹² Q-wave Mİ’da anjiyografik olarak normal koroner arter bulunma sıklığını %6 olarak bildirdiler.

Çalışmamızda, inferiyor bölgede anormal Q dalgası bulunan vakaların %60’ında, anteriyor GMİ paterni olan olguların %18’ınde bir veya daha fazla damarda total oklüzyon vardı. İnferiyor bölgede GMİ paterni olan olgularda damarlarda total tıkanıklık ve multıpl damar hastalığı insidansı anteriyora göre anlamlı olarak yüksek bulundu.(P<0,05).

Wıllıams ve arkadaşları, LAD lezyonu olan tüm vakaların EKG’deki lokalızasyonlar; %63’ü anteriyor, CX darlığı olan vakaların %70’ı inferiyor Mİ ile, RCA darlığı olan vakaların ise %80’ı inferiyor Mİ ile birlikte olduğunu bildirmişlerdir ². Aynı çalışmada anteriyor ve inferiyor GMİ’nün birlikte olduğu olgularda multıpl damar darlığı bulunma sıklığı % 93 olarak bildirilMİştir ². Bızım çalışmaMİzda anterıor ve ınferıor GMİ paterninin birlikte olduğu olgularda multıpl damar darlığı sıklığı %86 idi. Blanke ve arkadaşları, AMİ’nün ilk saatleri içinde yaptıkları KA çalışmasında LAD’ın ınfarktüsten sorumlu olduğu vakaların %93’ünde klasık anterior Mİ, CX yada RCA’nın ınfarktüsten sorumlu arter olduğu durumların %53’ünde klasık inferiyor Mİ paternının olduğunu gösterdiler. CX yada RCA’nın AMİ’den sorumlu olduğu vakalarda çok değışık klasık EKG görünümler bildirilmiştir. (inferiyor, inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Aynı çalışmada anteriyor Mİ’den LAD’ın sorumlu arter olmasının sensitivite, spesifite ve pozitif prediktivite değerlerı sırasıyla %90, %95 ve %96, inferiyor Mİ’den sorumlu arterin Cx yada RCA olmasının sensitivite, spesifite ve pozitif prediktivite değerleri sırasıyla %53, %98, %94 olarak bildirilmiştir ¹. Bizim çalışmamız ile diğer çalışmalar arasındaki fark Mİ ile KA yapılması arasında geçen sürenin değişik çalışmalarda farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Gerçekten Mİ ile KA yapılması arasında geçen sürenin koroner arterdeki lezyonu saptama açısından oldukça önemli olduğu, fibrinolitik aktıvıte ile tromboz sonrası lizis ve rekanalizasyonun gelişebileceği, daralma bölgesindekı lezyonda azalma, hatta kaybolma görülebileceğı bildirilmiştir ¹³.

EKG’da saptanan T menfiliğinin her zaman koroner arter lezyonunu göstermediği ve değişik etiyolojik nedenlerle oluşabildiği bilinmektedir. Ventrikül hipertrofisi, serum elektrolit dengesizliği, dijital kullanımı, miyokardit ve kalp dışı (SAK gibi) hastalıklar nedeniyle de T menfiliği oluşabilmektedir.

Selektif koroner anjiyografinin gelişmesi önemli koroner arter darlığı olmasına rağmen EKG’ın normal olma insidansının oldukça yüksek olduğunu ortaya koydu [,1]. EKG koroner arter darlığının şiddetini ve yaygınlığını göstermede tam duyarlı değildir ². Wıllıams ve arkadaşları EKG’de normal QRS konfıgürasyonu olan olgularda üç damar hastalığının bulunma insidansını%25 olarak bildirdiler ². Bununlabirlikte EKG’de GMİ paterni saptanan olgularda daha sık koroner arter hastalığı bulunduğu bildirilmiştir ^{1,4,8,9,10,14}.

Sonuç olarak bulgularımız EKG’nin miyokardiyal iskemik lezyonlardan sorumlu olan koroner arteri önceden tahmin etmede kullanılabilir yararlı bir yöntem olduğunu, önemli koroner arter darlığı olmasına rağmen EKG’nin normal olabileceği, EKG’nin koroner arter hastalığının yaygınlığını göstermede her zaman tam duyarlı olmadığı, bununlabirlikte EKG’nin GMİ paterni olanlarda olmayanlara göre tanıda daha sensitif olduğu anlaşılmıştır.