Obstetrik olgular genelde genç ve sağlıklı bireylerdir. Fakat bazen bu olgularda gebelikle ilişkili veya önceden var olan bir medikal hastalığın şiddetlenmesi ile ilişkili olarak ya da bu olgulara uygulanan işlemlerle ilgili komplikasyonlar şeklinde çok ağır ve dramatik olabilen sorunlar yaşanabilir ¹. Bu nedenle yoğun bakım tedavisine gereksinim duyabilirler ².

Yoğun bakım ünitesine (YBÜ) obstetrik olguların kabulü Kanada’da 1000 doğumda 0.7 iken ³ bu oran Hindistan’da 540 doğumda 1 olmaktadır ⁴. Yine anne ölümü batı dünyasında gittikçe nadir görülen bir gebelik komplikasyonu haline gelmiştir ⁵. ABD’de mortalite oranı 12000 canlı doğumda 1 iken, İngiltere’de daha düşüktür ^5,6. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı’nın anne ölümlerine yönelik yaptığı son araştırmada 53 ilin 615 hastanesi ile belirtilen rakamlarla anne ölüm hızı 2140 canlı doğumda 1’dir ⁷. Bu ölümlerin büyük çoğunluğu direkt obstetrik nedenli olup düzenli ve uzmanlarca yapılmış doğum öncesi bakımla önlenebilecek ölümlerdir ⁸.

Bu çalışmanın amacı, YBܒne alınan obstetrik olguları retrospektif olarak değerlendirmek, YBܒne kabul sıklığını, nedenlerini ve klinik sonuçlarını araştırmaktır.

Bu çalışmada, Fakülte Etik Kurul onayı alınarak, 1999 – 2005 yılları arasında Anesteziyoloji Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen obstetrik olguların kayıtları retrospektif olarak incelendi.

Bu amaçla maternal yaş, gestasyonel yaş, önceden var olan medikal hastalıklar, akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirme skoru II (APACHE II) ve klinik sonuçlar incelendi. Olguların YBܒne alınmasına neden olan ciddi hastalıklar (hemoraji, preeklampsi, enfeksiyon vb) ve komplikasyonlar kaydedildi.

YBܒne kabulde ve/veya tedavisi sırasında izlenen akut respiratuar distres sendromu (ARDS), multiorgan yetmezliği (MOY); HELLP sendromu (hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombositler); yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gibi hastalıklar da ayrıca incelendi. Düşük trombosit sayısı (< 100 x 109/L), azalmış fibrinojen (< 3mg/L), uzamış protrombin zamanı ( (PT > 14s), uzamış parsiyel tromboplastin zamanı (PTT > 40 sn) ve artmış fibrin yıkım ürünleri varlığı DIC olarak tanımlandı.

Olguların YBܒnde kalış süreleri, uygulanan girişimler (kateterizasyonlar, kan transfüzyonu vb) ve sonuçları değerlendirmeye alındı. Mekanik ventilasyon kullanımı ve vazoaktif ajan gereksinimi de (dopamin, dobutamin, adrenalin, vb) kaydedildi.

İstatistiksel değerlendirmede yaşayan ve ölen hastaların yaş, yatış süresi, APACHE II skoru ve mekanik ventilasyon sürelerinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bu dönem içinde yoğun bakım ünitesine kabul edilen 18 olgu oldu. Obstetrik olguların YBܒndeki sıklığı % 2.7 olarak bulundu. 13 olgu (%72.2) diğer hastanelerden sezaryen operasyonu için kadın doğum kliniğine sevk edilmiş ve postoperatif dönemde yoğun bakım tedavisi amacıyla YBܒne alınmıştır. 5 olgu (% 27.8) hastanemizin doğum kliniğinden yatırılmıştır. Bu dönem içinde hastanemizde yapılan toplam doğum sayısı 1683’dür. Yoğun bakım kullanma oranı ise yaklaşık 336 doğumda 1’dir. Olguların %77.7’i doğum sonrası dönemde YBܒne alınmış ve bu olguların tümüne sezaryen operasyonu uygulanmıştır.

18 olgunun ortalama yaşı 27.4 ± 5.4’tür (18-37). Bu olguların 3’ü 20 yaş altı, 9’u 21-30 yaş arası ve 6’sı 30 yaşın üzerinde idi. Ortalama gestasyonel yaşları 29.7± 8.8 haftadır (Tablo 1).

Tablo 1: Yoğun Bakım Ünitesinde izlenen obstetrik olguların özellikleri (Ort±SD)

Olguların yoğun bakımda yatış süreleri ortalama 4.6±3.4 gündür. APACHE II skoru ortalama 8.7±8.3’dur. Yaşamayan olgular ile yaşayan edilen olguların APACHE II skorları karşılaştırıldığında (16.1±8.5’e karşın 5.0±5.5), yaşamayan olguların skorları anlamlı oranda yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 1).

Tüm olgulara standart noninvaziv monitörizasyon yöntemleri uygulandı. İnvaziv arter kateteri 14 (%77.7), santral venöz kateter 11 (%64.7) ve pulmoner arter kateteri 2 (%11.1) olguda uygulandı. Ayrıca olguların %72.2’sine (13 olgu) tedavileri sırasında kan veya kan ürünü infüzyonu yapıldı.

Olguların YBܒne kabul edilmelerinin en sık nedeni preeklampsi/ eklampsiye bağlı olarak görülen hipertansiyondur (%38.7). 4 olguda antenatal, 1 olguda ise postnatal dönemde tespit edilmiştir. Ayrıca bu gruptaki olguların 2’sinde HELLP sendromu da gelişmiştir.

İkinci en sık neden ise hemorajiye bağlı hipovolemik şoktur (%27.8). Hemoraji nedeni postpartum dönemde 2 olguda uterin atoni, 2 olguda uterin arter kesisi, 1 olguda koagülopatidir. 3. sıklıkla görülen 2 DIC olgusu da intrauterin bebek ölümlerinin erken dönemde fark edilememiş olmasından kaynaklanmaktadır. Diğer nedenler ise pulmoner ödem, pnömoni, travma ve postpartum dönemde anesteziden geç uyanmadır (Tablo 2).

Tablo 2: Obstetrik olguların Yoğun Bakım Ünitesine kabul nedenleri

Olguların 5 tanesinde gebelik öncesi sağlık problemi olarak hipertansiyon varlığı saptandı. 4 olguda antenatal dönemde yeni sağlık problemi olarak preeklampsi tanısı kondu. 14 olgu ise gebelik boyunca stabil olan ve sadece postpartum dönemde sorun yasayan olgulardı.

YBܒnde izlem sırasında 12 (% 66.7) olgu hemodinamik olarak instabil halde izlendi ve 9 olguda (% 50) tedavileri sırasında vazoaktif ajan kullanıldı. Mekanik ventilasyon desteği gereksinimi 11 (% 64.7) olguda oldu. (Tablo 3).

Tablo 3: Olguların perinatal sağlık durumları ve gelişen patolojiler

Toplam 8 (% 44.4) olgu DIC ve MOY tanısı aldı. Bu olguların yoğun bakım tedavileri sırasında 4 olguda (% 22.2) ARDS gelişti ve ARDS gelişen tüm olgular eksitus oldu (Tablo 3).

Yoğun bakıma kabul edilen 18 obstetrik olgunun 5’i mortalite ile sonuçlandı. Mortalite oranı %27.7 olarak saptandı. Mortalite nedeni 3 olguda MOY ve 2 olguda ise DIC’dir.

Yenidoğan mortalite oranı ise % 33.3 (6 olgu) olarak saptanmıştır. Bu olguların 2’si inuteromort fetalis nedeniyle diğer 4 olgu ise prematürite sorunları nedeniyle kaybedildi.

Sağlıklı gebe kadınlarda en ciddi yan etki anne kaybıdır Gebelik boyunca veya doğum sonrası dönemde yaşamı tehdit edici olaylar ve yoğun bakım gereksinimi olabilir ⁹. Yoğun bakım ünitesindeki yakın izlem, problemlerin erken tanınmasına, gelişebilecek komplikasyonların önlenmesine ve hastaların erken taburculuklarına yardımcı olur.

Bu çalışmadaki sonuçlarımıza göre, multidisipliner yoğun bakım ünitemize obstetrik olguların yatış oranını 1000 doğumda 2.8 olarak saptadık. Bu oranı Graham ¹⁰ 1000 doğumda 1, Mahutte ⁵ ise, 1000 doğumda 3 olarak bildirmiştir. Bu oranlardaki farklılığın nedenleri, YBܒlerinin hasta kabul kriterleri ve özellikleri, çeşitliliği ve gebelerin özellikle doğum öncesi bakımlarının düzenleri ile ilişkili olabilir . Komplike obstetrik olguların daha donanımlı hastanelere sevk edildiği bilinmektedir ⁵. Bizim olgularımızın da 13 tanesi diğer hastanelerden sevk edilen gebelerdir.

APACHE II skorlaması, YBܒndeki hastaların kliniğinin ciddiyeti ve prognozun tahmininde yaygın olarak kullanılan objektif bir metotdur ¹¹. Yoğun bakımdaki obstetrik olgularda da hastalığın ciddiyetinin ve klinik sonucun belirlenmesinde ve mortalite tahmininde APACHE II skorlamasının kullanılabileceği bildirilmiştir ^12,13. Lapinsky ve ark. ¹⁴ gebeliğin akut fizyoloji skorlarını arttırabileceğini ileri sürmüşler, bu nedenle de basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru (SAPS) II, APACHE II ve APACHE III için mortalite belirlenmesinde hatalı sonuçlar verebileceğini de belirtmiştir. Gebe olgular için farklı skorlama sistemi de önerilebilir ¹⁵. Değerlendirmemizde APACHE II skorunu kullandık ve orta değerini 7 olarak saptadık. Obstetrik olgularda bu skor genelde 6.8-11 arasında bildirilmiştir ^12,16.

Yoğun bakım ünitesine kabul nedenlerine baktığımızda en sık preeklampsi/eklampsiye (%38.7) bağlı hipertansiyon yer almakta, ikinci sırada doğum sonrası kanamalara bağlı hipovolemik şokun (%27.8) izlediği görülmektedir. Bu sıralama literatür bilgileri ile de uyumludur ^5,16,17. Ülkemiz genelinde, Sağlık Bakanlığı verilerine göre anne ölümlerinin nedenlerine baktığımızda % 30.3 ile kanamaların ilk sırayı aldığı bunu % 15.5 ile toksemilerin, %9.6 ile enfeksiyonların, % 4 ile düşük komplikasyonlarının takip ettiği görülmektedir ⁷. Ortak sonuç olarak gebelik dönemi kanamaları ve preeklampsi/eklampsi orijinli toksemiler hayatı ciddi boyutlarda tehdit edici faktörlerdir. Maternal morbidite nedenlerinin belirlenmesi YBܒnde obstetrik olgularda nereye odaklanmamız gerektiğini anlamamıza yardımcı olacaktır.

Obstetrik olguların yoğun bakım ve tedavileri sırasında invaziv işlemlere gereksinim duyulmaktadır ^18,19. Olgularımızda sıklıkla arteriyel ve santral venöz kateterizasyon uygulandı. Genel yoğun bakım populasyonu ile karşılaştırıldığında obstetrik olgularda invaziv monitorizasyonun daha fazla kullanılması, pulmoner ödem ve hipertansif bozuklukların bu grupta yüksek oranda görülmesinden kaynaklanmaktadır.

YBܒnde obstetrik olgulara mekanik ventilasyon desteğini Tripathi ve ark. ⁴ %64 ve Cohen ve ark. ¹⁶ ise %41 oranında bildirmişlerdir. Çalışmamızda olguların % 64.7’sine (11 olgu) solunum yetersizliği nedeniyle mekanik ventilasyon desteği uygulandı. 11 olgunun 8’i sezaryen operasyonu sonrası postoperatif dönemde, önceden planlandığı şekilde entübe olarak yoğun bakıma alınmıştır. Diğer 3 olguda ise YBܒne alındıktan sonra izlemleri devam ederken akut solunum yetmezliği gelişmesi üzerine entübe edilerek mekanik ventilasyon desteğine başlanmıştır.

Araştırmamızda mortalitenin ana nedenleri MOY ve DIC olarak saptanmıştır. Özellikle MOY obstetrik hastalarda en yaygın mortalite nedenidir ^12,20. Organ yetmezliğinin artmasıyla mortalite de artmaktadır ¹². Yine ARDS gelişimi %22.2 olguda görülmüş ve mortalite ile sonuçlanmıştır. Obstetride ARDS’ye bağlı mortalite oranının obstetrik olmayan olgulardaki ile benzer olduğu bildirilmiştir ²⁰. Obstetrideki ARDS gelişiminde doğum sonrası kanama, hipertansiyon ve enfeksiyon en önemli nedendir.

Çalışmamızda anne ölüm oranı %27.7 olarak bulundu. Collop ve ark.(18) bu oranı %20 olarak belirtirken, Mabbie ve ark. ²¹ %3.5 olarak bildirmiştir. Yüksek maternal mortalitenin bölgemizdeki doğum öncesi ve doğum sırasındaki bakımın düzenli olmaması tanıların erken konamaması ile ilişkili olduğu düşünüldü. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre Türkiye’de yılda 1.958.501 gebeliğin olduğu, 465.000’inin gebelikleri süresince hiç doğum öncesi bakım almadığı, 436.526 kadının tek, 156.324 kadının ise birden fazla gebelik ile ilgili risk faktörü taşıdığı 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasında tespit edilmiştir ⁷. Kadının üreme çağı boyunca toplam gebe kalma olasılığı ile gebe kaldığında gebeliğe bağlı nedenler ile ölüm olasılığının toplamını ifade eden “yaşam boyu risk” hesaplanmaktadır. Yaşam boyu ana ölüm riski, Avrupa’da 2000 gebelikte bir iken, Türkiye’de 570 gebelikte birdir ⁷.

Araştırmamızda yenidoğan mortalite oranı %33.3 olarak saptanmıştır. Obstetrik ve yenidoğan YBܒndeki çalışmalarda, YBܒnde tedavi edilen annelerle ilişkili yenidoğan mortalitesi bizim sonuçlarımıza benzer olarak %16-40 arasında değişmektedir ¹⁸.

Hem anne hem de doğacak bebeğin sağlığının geliştirilmesinde doğum öncesi bakım, doğum ve doğum sonrası bakımda uygulanabilir eylem planı geliştirilmesi temeldir.

Sonuç olarak; YBܒne gereksinimde en sık görülen nedenler obstetrik kanama ve kontrol edilemeyen hipertansiyondur. Yoğun bakım uzmanları gebeliğin sık görülen ve mortalite morbiditesi yüksek bu komplikasyonlarına aşina olmalı; maternal-fetal sonuçları iyileştirmek için erken tanı ve uygun tedavide obstetrisyenlerle işbirliği içinde olmalıdır. Sık görülen bu problemlerin çözümlenmesi ve önlenmesi için geliştirilecek stratejilerle ve düzenli doğum öncesi bakımla maternal morbidite ve mortalitenin belirgin derecede azalabileceği kanısındayız.