Genellikle eritema enfeksiyozum olarak tanımlanan parvovirus B 19 (PV) enfeksiyonu; ateş, tipik döküntü, kırgınlık, miyalji ve baş ağrısı gibi hafif sistemik bulgularla seyreder ¹. PV enfeksiyonları genellikle kendini sınırlar ve bulgular 2-4 hafta içinde geriler. Ancak seyrek olarak artrit ve döküntü gibi bulguların aylarca devam edebildiği bildirilmektedir. Çocukluk çağında nadiren görülmekle beraber erişkin veya adolesan bayanlarda simetrik eklem bulguları sıklıkla romatoid artrit, vaskülit veya kollajen doku hastalıkları ile karışabilmektedir ². Romatoid artrit (RA) patogenezinde PV’un rolü henüz ispat edilememiştir. Sınırlı sayıdaki çalışmalalarda PV ile enfekte olmuş bireylerde RA sıklığının artması ve eklem sıvılarında polimerize zincir reaksiyonu (PCR) tekniği ile PV DNA’sının gösterilmesi şüpheleri arttırmaktadır ³. Bu vakada PV enfeksiyonu nedeniyle uzun süren eklem bulgularının kolaylıkla RA ile karışabileceği vurgulanmıştır.

On yaşında kız hasta; polikliniğimize yaklaşık 2 aydır ekstremitelerde daha yoğun olmak üzere tüm vücutta ara ara solup tekrar belirginleşen döküntü, el - ayak bilekleri ve dizde kızarıklık, ağrı, şişlik, karın ağrısı ve karında şişlik şikayetleriyle başvurdu. Bu dönemde belirgin ateşinin olmadığı öğrenildi. Fizik muayenesinde; vital bulguları normal olup, yüzde ve ekstremitelerde daha belirgin, basmakla solan birleşme eğiliminde olmayan eritematöz makulopapüler döküntü, abdominal distansiyon, simetrik diz, el ve ayak bileğinde ödem, ısı artışı, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı belirlendi.

Laboratuvar incelemesinde: Hemoglobin:12.1 gr/dl, hematokrit:%34.5, lökosit:3400/mm3, trombosit:220000/mm3, kemik iliği ve periferik kan yaymasında atipik hücre görülmedi. Kan biyokimyası, kantitatif CRP, sedimentasyon ve fibrinojen düzeyleri normal; idrar tetkikinde dansite:1022, protein: (-), mikroskopide 29 lökosit/hpf; viral serolojik incelemelerinde Hbs Ag (-) anti Hbs (+); CMV IgM (-), IgG (+); Toksoplazma IgM(-), IgG (+); EBV VCA IgG (-), IgM (-) idi. PV IgM ve IgG antikorları pozitif bulundu. Salmonella ve Brusella aglutinasyon testleri ve ppd negatifti. Kan, boğaz ve gaita kültürlerinde üreme olmadı. Kantitatif immünoglobülin ve CH50 kan düzeyleri normal olarak belirlendi. ASO (-), romatoid faktör (-), C3:135, C4:36.5 ve ANA (1/40) benekli patternde pozitif olarak belirlendi. Ayrıca c-ANCA, p-ANCA, anti-DNA ve antifosfolipid antikor düzeyleri negatifti. Radyolojik incelemeler sonucunda direkt akciğer grafisinde, abdominal ultrasonografide patolojik bulguya rastlanmadı. Cilt ve eklem bulgularının uzaması nedeniyle yapılan cilt biyopsisi sonucunda küçük ve orta çaplı damarlarda vaskülit ile uyumlu bulgunun mevcut olmadığı, immunofloresan tetkikte IgG, IgM, C3, C4 ve C1q depolanmasına rastlanılmadığı öğrenildi. Takibinin dördüncü ayında ANA ve Parvovirüs IgM değerlerinin negatifleştiği belirlendi. Yaklaşık 2 ay içinde döküntüleri, eklem bulguları, abdominal distansiyonu kendiliğinden gerilemeye başladı. Başlangıcı takip eden 6 ay süresince hiçbir şikayetinde tekrarlama gözlenmedi.

Çeşitli virüslerin özellikle romatoid artrit ⁴ ve sistemik lupus eritematozus ⁵ patofizyolojisinde etken faktör olabilecekleri öne sürülmüş, ancak net bir sonuca varılamamıştır. Virüs ilişkili artritlerde muhtemel patofizyolojik mekanizmalar arasında; konak immün sisteminin özgül veya özgül olmayan yollarla virüs tarafından değiştirilmesi, viral enfeksiyonun yeni veya bol miktarda otoantijen oluşmasına neden olması, viral antijenin otoantijene benzemesi, virüsün hedef hücredeki gen ekspresyonuna etkide bulunması nedeniyle sinovyal enflamasyona neden olması sayılabilir ¹. Bu konuda suçlanan ajanlardan birisi de PV’dur.

İnsan Parvovirusu, Parvoviridae familyasının PV genusunda yer alan, ikozahedral simetrili, tek iplikli RNA virusudur. Esas olarak solunum sekresyonları ile bulaşan virus, kan nakli ve transplasental yol ile de geçebilmektedir ¹. Parvovirüs IgM antikorları kanda temastan yaklaşık 10-12 gün sonra oluşmaya başlar, 1-3 ay boyunca tespit edilebilir. IgG, IgM oluşmasından birkaç gün sonra belirir ve ömür boyu pozitif kalır ^1,6. Viral DNA PCR ile prodromal dönemde kanda belirlenebilir. Yapılan çalışmaların bazılarında PV IgM pozitif olduğu halde PCR negatif bulunabilmekte veya PCR pozitif iken IgM negatif çıkabilmektedir. Ancak her iki test içinde yanlış pozitiflik oranının düşük olduğu bilinmektedir. Sonuç olarak PV enfeksiyonu klinik bulguların hem PV IgM hem de PCR pozitifliği ile desteklenmesi gerekmektedir ⁷. Vakamızda PV için PCR yapılamamıştır.

Eklem bulguları enfekte çocukların yaklaşık %8’inde, erişkinlerin %60’ında gözlenir. Artralji veya artrit cilt döküntülerine eşlik edebilir veya sonrasında gelişebilir. Erişkinlerdeki tipik seyri özellikle interfalangial ve metakarpofalangeal eklemlerde akut başlangıçlı simetrik poliartrüler artrit şeklindedir ⁸. Çocuklarda daha çok dizde ve interfalangial eklemlerde, simetrik ve pausiartiküler ⁹ veya poliartiküler ¹⁰ tipte artropati görülebilir.

Romatoid artrit (RA) patogenezinde PV’un rolü tartışmalıdır. Çalışmalar daha çok erişkin hastalar üzerine yoğunlaşmaktadır. RA’li hastaların kontrol gruplarına göre PV seroprevelansının yüksek olmadığı ¹¹; aksine PV’lu artropatilerin RA ilerlemediği öne sürülmüştür ¹². Buna karşılık bazı çalışmalarda parvovirus enfeksiyonunun jüvenil romatoid artriti ⁴, sistemik lupus eritematozusu (SLE) ⁵ ve Fibromiyaljiyi ¹³ taklit edebildiği ve semptomları arttırabildiği bildirilmiştir. Ayrıca PV’ün 1/40 titre ve üzerinde otoantikor pozitifliğine neden oluşu dikkat çekicidir. Antinükleer antikor, romatoid faktör ve anti-DNA pozitiflikleri bildirilmektedir ^14,15. Çalışkan ve arkadaşlarının ³ ülkemizde yaptığı çalışmada akut sinovitli ve romatid artritli erişkin hastalarda serum PV IgG, IgM ve PCR pozitif bulunmuştur. Ayrıca; sinovyal sıvılarında PV DNA varlığı gösterilmiş, takiplerinde akut sinovitli 2 vakanın zamanla RA ilerlediği görülmüştür. Bu çalışmaların sonuçları kronik inflamatuar eklem patolojilerinde parvovirüs’un etken faktör olabileceğini akla getirmektedir. Vakamızda eklem tutulumunun poliartiküler tipte olması, PV IgM pozitifliği ve bulguların 2 ay içinde kendiliğinden gerilemesi nedeniyle eklem ponksiyonu yapılmamıştır.

Nocton ve arkadaşları ⁹ ilk kez 22 çocukta kronik eklem bulgularıyla PV enfeksiyon arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Çocukların 20’inde artrit ve diğer ikisinde artralji belirlenmiş, semptomlar 14 çocukta 4 ay içinde düzelirken 6 çocukta 13 aya kadar uzamıştır. Vakaların büyük kısmında (%82) diz eklemi etkilenmiştir. Gran ve arkadaşları ¹⁴ 6’sı kız 7 çocukta proksimal interfalangial ve diz ekleminde poliartiküler ve oligoartiküler artrit belirlemişlerdir. Vakaların birisinin romatoid artrite diğerinin de sistemik lupus eritrematozusa ilerlediği bildirilmiştir. Oğuz ve arkadaşları ¹⁰ akut artropati ile gelen vakaların %21.6’sında Parvovirüs IgM pozitif olduğunu ve bunların %18.6’sının jüvenil romatiod artrite ilerlediğini belirlemişlerdir. İlk kez bu çalışmayla çocuklarda PV’un erozif eklem destrüksiyonuna yol açtığı gösterilmiştir. Vakamızda diz, el ve ayak bileğinde eklem tutulumu belirledik. Ayrıca eklem bulguları dışındaki tüm şikayetleri ilk 1 ay içinde geriledi. Düşük titrede ANA (1/40 benekli paternde) pozitifliği dışındaki tekrarlanan tüm romatolojik tetkikleri negatifti. Birinci ayın sonunda eklemlerdeki ödem kızarıklık ve hareket kısıtlılığı azalmaya başladı. İkinci ayda eklem bulgularının tamamen düzeldiği, altı aylık takipte ise hiçbir şikayetinin tekrarlamadığı gözlendi.

Sonuç olarak PV enfeksiyonu çocukluk çağında erken dönem jüvenil romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozustan ayırt edilmelidir. Uzamış PV enfeksiyonunun uzun süren şiddetli eklem tutulumuna neden olabileceği akılda tutulmalıdır.