Serviks kanseri, bir zamanlar kadınlarda en sık görülen malignitelerden biriydi. Pap smear testinin yaygın kullanımı ile invaziv tümörlerin sıklığında belirgin bir düşüş görülmekle birlikte öncülü olan servikal intraepitelyal lezyon sıklığı artmıştır ¹. Hücre anomalilerinin saptanması ile ilgili servikal smear çalışmaları ilk olarak 1927 yılında yapılmıştır ². Papanicolau ve Trout, 1943 yılında altta yatan kanser yada kanser öncüllerini saptamak için serviksin pul pul dökülen hücrelerinden alınan örneklere uyguladıkları Pap sürüntü testini geliştirmiştir. Bu testin yaygın kullanımı ile birlikte ABD’de serviks kanserinden ölümler %75 oranında azalmıştır ¹. Günümüzde servikal smearlerin rapor edilmesinde en yaygın kullanılan sistem olan Bethesda sistemi (BS) ilk olarak 1988’de kabul edilmiş olup 1991 ve 2001’de yeniden gözden geçirilmiştir ^3,4. Bu sisteme göre smear almak için kullanılan araç, alınma yeri, alınma şekli, preparat hazırlama teknikleri materyalin yeterliliğini etkilemektedir ^5,6.

Bu çalışmada servikal smearlerde yeterliliği en sık etkileyen faktörler belirlendi ve çözüm önerileri tartışıldı.

Aralık 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuarında incelenen 1322 hastaya ait servikal smear raporları tekrar gözden geçirilerek çalışma grubu olarak belirlendi. Smearlerin alınmasında servikal fırça kullanılmış ve elde edilen materyal iki lama yayıldıktan sonra %96’lık alkolle tespit edilerek gönderilmişti. Pap boyanarak incelenen smear raporlarında 1991 Bethesda sisteminde önerilen yeterlilik kriterleri kullanılmıştı. Smearde, havada kuruma, kötü fiksasyon, kan, inflamasyon, kalın alanlar ve yabancı cisim gibi nedenlerle epitelyal hücrelerin %50-75’i örtülmüşse yada ES hücre yoksa, yeterliliği sınırlı olarak değerlendirilmişti. Bu sayılan faktörlerden biri/birkaçı nedeniyle epitelyal hücrelerin %75’inden fazlası değerlendirilemiyorsa yada iyi korunmuş epitelyal hücreler lam yüzeyinin %10’undan azını örtüyorsa yetersiz olarak değerlendirilmişti. Ancak, her kümede en az beş hücre içeren ve en az iki ES hücre kümesi yada skuamöz metaplazik hücre bulunduran, iyi korunmuş ve iyi değerlendirilebilen hücrelerden oluşan smearler yeterli kabul edilmişti. Raporunda yeterliliği etkileyen birden fazla faktör belirtilen olgularda, bu faktörlerden öne çıkanı esas kabul edilerek, değerlendirilen tüm olgular gruplandırıldı ve sonuçları tartışıldı.

1322 olgudan yaşı kayıtlı olan 1309’nun yaş ortalaması 42 olup, en genci 18, en yaşlısı 106 yaşındadır. Bu 1322 olgunun 1029’u (%77.8) üreme çağında ve 293’ü (%22.1) postmenopozal dönemdedir. Üreme çağındaki kadınların da 39’u (%3) perimenopozal dönemde, 7’si (%0.5) ise gebedir. Tüm smear örneklerinin 1210’u (%91.5) serviks, 112’si (%8.5) vajen kafından alınmıştır. İncelenen smearlerin 844’ü (%63.8) yeterli, 383’ü (%29) yeterliliği sınırlı, 95’i (%7.2) yetersizdir. Yeterliliği sınırlı 383 olguda saptanan nedenler sırasıyla; ES/metaplazik hücre yokluğu (%41.5), aşırı inflamasyon (%26.6), skuamöz hücre azlığı (%13.6), aşırı kanama (%8.1), yayma tekniğinde yetersizlik (%4.2), kuruma ve fiksasyon kusuru (%3.6) ile aşırı sitolizdir (%2.3) (Tablo 1).

Tablo 1: Tanı için yeterliliği sınırlı olarak değerlendirilen olgulardaki sınırlılık nedenleri

Yetersiz 95 olgudaki nedenler sırasıyla; aşırı inflamasyon (%38.9) (Şekil 1), skuamöz hücre azlığı (%29.5) (Şekil 2), aşırı kanama (%17.9) (Şekil 3), kuruma ve fiksasyon kusuru (%7.4) (Şekil 4), yayma tekniğinde yetersizlik (%2.1),aşırı sitoliz (%2.1) ve klinik bilgi yetersizliğidir (%2.1) (Tablo 2).

Şekil 1: Aşırı inflamasyon nedeniyle tanı için yetersiz servikal smear örneği (PapX100)

Şekil 2: Skuamöz hücre azlığı nedeniyle tanı için yetersiz servikal smear örneği (PapX100)

Şekil 3: Aşırı kanama nedeniyle tanı için yetersiz servikal smear örneği (PapX100)

Şekil 4: Kuruma ve fiksasyon kusuru nedeniyle tanı için yetersiz servikal smear örneği (PapX200)

Tablo 2: Tanı için yetersiz olarak değerlendirilen olgulardaki yetersizlik nedenleri

Yeterliliği sınırlı yada yetersiz olarak değerlendirilen toplam 478 olguya ait smear örneğinin %17.8’i (n: 85) kontrol amaçlı, %3.3’ü (n: 16) servikal erozyon, %2.9’u (n:14) vajinit ve %2.7’si (n: 13) kronik servisit ön tanısıyla alınırken, geri kalan örnekler adet düzensizliği, myom, infertilite ve idrar yolu enfeksiyonu gibi çeşitli diğer tanılarla gönderilmişti (Tablo 1,2). Tüm olguların 30’unda (%2.2) epitelyal hücre anomalisi [ASCUS (23), AGUS (5), LSIL (2)] saptanmış olup, bunların 19’u (%63.3) yeterliliği sınırlı olarak rapor edilmiştir. Bu 19 olguda saptanan sınırlılık nedenlerinden 11’i aşırı inflamasyon (%57.8), 5’i ES hücre yokluğu (%26.3), 1’i kalınlık (%5.3), 1’i skuamöz hücre azlığı (%5.3) ve 1’i aşırı kanamadır (%5.3). Lezyon saptanan bu smearlerin 25’inde (%83.3) ES/metaplazik hücre görülmüş, 5’inde (%16.7) görülmemiştir.

PAP smear testi, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kolay kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Buna rağmen serviks kanserlerinin %50’den fazlasının daha önce hiç PAP smear testi yaptırmamış ve %60’dan fazlasının da son 5 yıl içinde hiç tarama yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır ¹.

Pap smear testi için standart terminoloji ve kriterlerin belirlenerek BS’de birleştirilmesi verimliliği artırmada önemli bir avantajdır ^7,8. Buna rağmen smearlerde yanlış negatif sonuçlar da elde edilebilmekte ve bu durum örneklemeye, tarama yada yorum hatalarına bağlı olmaktadır. Örnekleme hatası, smearde lezyona ait hücreler olmadığında, tarama hatası, smearde lezyona ait hücreler var fakat tanınmadığı yada saptanamadığında ortaya çıkar. Yorum hatası ise smearde lezyona ait hücre var, tanımlanmış fakat benign olarak yorumlanmışsa görülür ⁷.

Yanlış negatiflik oranlarının %1.1 ile %30 arasında değiştiği bildirilmektedir ^9,10,11,12. Bunun nedenlerini araştıran benzer çalışmalarda, %70-100’e varan oranlarda teknik nedenler sorumlu gösterilirken; %30’a ulaşan oranlarda patologa bağlı değerlendirme hataları saptanmıştır. Yanlış negatiflik oranını düşürmede BS’de belirtildiği gibi öncelikle yeterli ve uygun kalitede materyal alınması gerekmektedir. Özellikle de transformasyon zonunun örneklenmesi, materyalin yeterliliği ve sitolojik değerlendirmenin sağlıklı olabilmesi için gereklidir ¹³. Çünkü smearde ES/metaplazik hücre varlığı, en çok malignite gelişme olasılığı olan transformasyon zonunun örneklendiğini gösteren bir bulgudur. Literatürde ES hücre bulunduran smearlerin üç kat daha yüksek oranda epitelyal hücre anomalisi içerdiği de bildirilmiştir ¹⁴. ES/metaplazik hücre yokluğu pek çok çalışmada olduğu gibi serimizde de yeterliliği sınırlı olarak değerlendirilen smearlerin başta gelen nedenidir. ES/metaplazik hücre yokluğu farklı serilerde %7.5 ve %48 oranlarında bildirilmiştir ^14,15. Bu oran Karabacak ve ark.’nın yaptığı çalışmada ¹³ %48, serimizde ise %41.5 bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda deneyimin ES/metaplazik hücre örnekleme oranını artırdığı gösterilmiştir ^14,15. Ayrıca klinikopatolojik iletişimin artırılması ile ES/metaplazik hücre yokluğu başta olmak üzere yeterlilik/yetersizlik nedenlerinin raporlarda belirtilmesi doktorun smear alma tekniğini tekrar gözden geçirmesine ve servikal smear kalitesinin düzeltilmesine yardımcı olmaktadır. Serimizde %41.5 oranında ES/metaplazik hücre yokluğunun bulunması, yeterli deneyimi olmayan hekimlerce örnek alınması yanı sıra (serimizde olguların %22.6’sını oluşturan) postmenopozal kadınlarda ve gebelerde transformasyon zonunun örneklenmesinin zor olmasına da bağlı olabilir. Ayrıca serimizde yetersizlik nedenleri arasında ilk sırayı ve yeterliliği sınırlı olgular arasında ikinci sırayı, hücrelerin sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesini engelleyen, aşırı inflamasyon almaktadır. Bu olgulara eşlik eden en sık klinik bulgu kronik servisittir. Dolayısıyla Uthman’ın önerdiği gibi örneğin alınmasından önce bir gazlı bez ile vajinal akıntının uzaklaştırılması smear kalitesini artırıcı bir çözüm olacaktır ¹³. Benzer çalışmalarda en sık yetersizlik nedeninin hücre sayısının azlığı olduğu bildirilmektedir ¹⁶. Bizim serimizde skuamöz hücre azlığı yetersizlik nedenleri arasında ikinci sıradadır. Bu olgulardaki en sık klinik bulgunun servikal erozyon olması hücre sayısının azlığını açıklamaktadır. Ancak 1991 BS’inde hücreselliğin ölçümü epitelyal hücreler tarafından örtülen lam yüzeyinin yüzdesinin tahminine göre olup kantitatif bir yöntem değildir. Renshaw ve ark’larının çalışmasında ¹⁷ patologların hücresellikte aşırı tahmininde bulundukları ve gerçekte hücresellik oranı %3 olan lamlarda %10 tahmininde bulundukları saptanmıştır. Bu nedenle yeterli ve uygun kalitede materyal alınması kadar, patologun eğitimi, deneyimi ve incelemeye yeterli zaman ayırıp ayırmadığı da önemlidir. Her smear örneğinde 50.000 ile 300.000 arasında hücre bulunmakta olup değerlendirme süresi, hücrelerin tamamının incelenebileceği kadar olmalıdır. Bir smear için ne kadar süre inceleme yapılacağı tartışmalı bir konudur. ABD’de belirlenen kalite kontrol standartlarına göre (CLIA 88) bir kişinin 24 saatlik zaman diliminde inceleyebileceği smear sayısı 100’ü geçmemelidir ¹⁸.

Sonuç olarak ülkemizde, kadınların düzenli aralıklarla doktora gitme alışkanlığı olmadığı gibi açılan kanser tarama merkezleri de etkin faaliyet gösterememektedir. Sorunların çözümüne yönelik son yıllarda geliştirilen ve bazı merkezlerde uygulanan sıvı-bazlı yayma tekniği yetersiz ve yalancı negatif sonuçları azaltmakla birlikte, maliyeti artırmaktadır. Bu nedenle ucuz ve kolay uygulanabilir bir test olan PAP smear alımında, doğru teknik yöntemlerin uygulanması ile deneyimin artırılması yeterlilik oranını artırmada çözüm olacaktır. Ayrıca ülkemizde serviks kanseri tarama programlarının teşvik edilmesi ve bu tarama programlarının daha sağlıklı yürütülebilmesi için sitoloji teknisyenlerinin yetiştirilmesi gerekmektedir.