Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi arması

Fırat Medical Journal
TR EN
ISSN: 1300-9818 e-ISSN: 2147-124X

Ana Sayfa › 2006, Cilt 11, Sayı 4

2006, Cilt 11, Sayı 4, Sayfa(lar) 190-192
Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Piterjium Cerrahisinde Alt Temporal Konjonktival Greft Uygulaması

Hüseyin ÖKSÜZ, Cengaver TAMER

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, HATAY

Anahtar Kelimeler: Piterjium, konjonktival otogreft, nüks, Pterygium, conjonctival autograft, recurrence

6.410 görüntülenme 3.366 indirme

Amaç: İnferior konjonktival otogreft yöntemi ile yapılan pterjium cerrahisinin etkinliğini araştırmak.

Gereç ve Yöntem: Primer piterjiumu olan 27 hastanın 28 gözüne topikal jel anestezisi veya subkonjonktival anestezi altında piterjium eksizyonu ve alt temporalden alınan konjonktival otogreft transplantasyonu yapıldı. Hastalar postoperatif komplikasyon ve nüks açısından değerlendirildi.

Bulgular: 27 hastanın 12 tanesi kadın 15 tanesi erkekti. Hastaların yaş ortalaması 47.7±11.57 yıldı. Hastalar ortalama 16.4±6.82 ay takip edildiler. Nüks %7.1 oranında görüldü. İki olguda donör sahada dellen oluştu (%7.1). Üç olguda donör sahada fibröz doku oluştu (%10.7). İki olguda %7.1 sembleferon gelişti.

Sonuç: Bu yöntemle yapılan piterjium operasyonlarında komplikasyon oranı yönteme göre yerine klasik otogreft yöntemine göre daha iyi değil, ancak ilerde glokom operasyonu olma ihtimali bulunan hastalara uygulanabilir. ©2006, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Objectives: To evaluate the results of pterygium excision surgery with inferior conjunctival autograft application.

Materials and Methods: Twenthy-eight pterygiums of 27 patients that were excissed with autografts from inferior temporal quadrant under topical anesthesia with lidocaine gelly or local subconjuctival injection anesthesia were enrolled to the study. The postoperatif complications and recurrence rates were evaluated

Results: Fifteen men and 12 women with a mean age of 47.7±11.57 were enrolled to the study. The mean follow-up period was 16.4±6.82 months. Recurrence was observed in 7.1% of the cases. Dellen formation was observed in 2 (7.1%) of the cases. Over reacting fibroblastic activity and thick fibrous tissue development was observed in 3 (10.7%) of the cases. Symblepharone formation was observed in 2 (7.1%) of the cases.

Conculation: Pterygium surgery with autograft application from the inferior temporal quadrant results with post-operative complications not lower than the previously documented methods. However for the patients who are probabale candidate for future glaucoma surgery this technique as it well protects the superior quadrants may be applied. ©2006, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Giriş

Piterjium bulber kojunktivadan köken alan dejeneratif fibrovasküler dokunun kornea üzerine ilerlemesi olarak tanımlanır 1. Piterjium ameliyatı sık uygulanan bir cerrahi işlemdir. Ameliyat sonrası sık görülen komplikasyon nüks olmasıdır 2. Uzun yıllar çıplak sklera tekniği uygulanmış, fakat bu teknikte nüks oranı yüksek bulunmuştur 2. Nüks oranını azaltmak için değişik adjuvant ajanlar (mitomisin C, 5- florourasil, thio-tepa) ve modifiye cerrahi teknikler (amniotik membran transplantasyonu, konjonktival otogretf, limbal transplantasyon, konjonktival transpozisyonel fleb) uygulanmaktadır 3-10. Hala belirli bir konsensus oluşmamıştır. Ayrıca adjuvant ajanlara bağlı olarak ciddi yan etkiler oluşabilmektedir 11,12. Bu yöntemler içerisinde konjonktiva transplantasyonu hem nüks oranını belirgin azaltmakta hem de ciddi komplikasyonlar içermemektedir.

Genellikle bu teknikte konjonktival otogreft üst konjontivadan alınmaktadır. Bu hastaların bir kısmında ilerleyen yaşla birlikte glokom gelişebileceğinden glokom operasyonu yapılması için sakınca oluşturabilir. Bazı araştırmacılar bu dezavantajı ortadan kaldırmak için alt temporalden greft alma yöntemini kullanmışlardır 13,14. Fakat bu konudaki çalışmalar sınırlı sayıdadır. Bizde bu yöntemi kullanarak nüks ve kopmlikasyon oranını değerlendirdik.

Materyal ve Metot

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz hastalıkları kliniğinde 2003-2005 tarihleri arasında primer piterjium nedeniyle başvuran 27 hastanın 28 gözü çalışmaya alındı. Oküler yüzey bozukluğu olan ve nüks piterjiumlu hastalar çalışmaya alınmadı. Hastalardan gönüllü olur formu alındı. Ameliyatların tamamı topikal jel anestezisi veya subkonjonktival anestezi altında yapıldı. Piterjiumu limbusu en az 3 mm aşan hastalara operasyon yapıldı. Anesteziyi takiben kornea üzerindeki piterjium dokusu künt diseksiyonla ayrıldı. Diseksiyon limbusun 6 mm kadar gerisine kadar ilerletilip piterjium dokusu eksize edildi. Eksizyonu takiben kornea ve sklera üzerindeki fibrovasküler dokuda eksize edildi. Kanama odakları koterize edildi. Alt temporalde konjonktival serbest greftin alınacağı bölgeye subkonjonktival %2’lik lidokainden 0.5 ml enjekte edildi. Bu bölgede konjonktiva tenondan ayrılarak alındı. Greftin limbus bölgesi limbusa ve epitel tabakası üste gelecek şekilde piterjiumun eksize edildiği bölgeye 8/0 vikrille separe sütür tekniği ile sütüre edildi. Grefttin alındığı bölge sekonder iyileşmeye bırakıldı. Antibiyotikli pomad (tobramisin) ile göz kapatıldı. Göz ertesi gün açıldı ve kornea epitelizasyonu tamamlananlarda 4X1 topikal steroidli (prednizolon) damla ve 4X1 antibiyotikli (tobramisin) damla başlandı. Epitelizasyonun tamamlanmadığı olgularda ise göz tekrar kapatıldı ve epitel iyileşmesini takiben topikal steroid tedavisine başlandı. 10 gün sonra antibiyotikli damla kesilerek 1.5 ay steroidli damlaya devam edildi. Bu hastalar postoperatif 1. günde, 1. haftada, 1. ayda ve daha sonra yılda bir kez muayene edildiler. Peroperativ ve postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. 2 mm’den daha fazla fibrovasküler dokunun kornea üzerinde ilerlemesi nüks olarak kabul edildi.

Bulgular

27 hastanın 28 gözü çalışmaya alındı. Hastaların piterjiumları nazal yerleşimli olup bir hastada bilateraldi. Hastalardan 12 tanesi kadın 15 tanesi erkekti. Hastaların yaş ortalaması 47.7±11.57 (26-70) yıldı. Ortalama takip süresi 16.4±6.82 ay (7-30). Operasyonların hepsi aynı cerrah tarafından yapıldı (HÖ). İki olguda postopertif ikinci ayda nüks görüldü (%7.1). İki olguda grefttin alındığı bölgede dellen oluştu (%7.1). Üç olguda greft alınan bölgede aşırı fibröz doku oluşumu oldu (10.7). İki olguda greft alınan bölgede sembleferon gelişti %7.1).

Tartışma

Bare sklera yöntemi ile yapılan piterjium ameliyatında nüks %30-70 oranındadır 15.

Nüks oranını azaltmak için değişik yöntemler denenmektedir. Bunlar konjonktival otogreft, amniotik membran transplantasyonu ve adjuvant ajan (mitomisin C, 5- floraurasil, tiotepa ve beta radyasyon) uygulamasıdır 16,17. Adjuvant ajanlara bağlı görmeyi tehdit edebilecek komplikasyonlar oluşabilir. Bu komplikasyonlar skleral nekrozis, enfeksiyöz skleritis, iritis, sekonder glokom, korneal ödem ve korneal perforasyondur 18. Bu komplikasyonlar erken dönemde veya geç dönemde ortaya çıkabilir. Bundan dolayı bu hastaları uzun sure takip etmek gerekmektedir.

Amniyotik membran transplantasyonuna bağlı HCV, HBV ve HİV kontaminasyonu olabilir ayrıca bu yöntem hem pahalı hem de her yerde uygulanamamaktadır. Ayrıca amniyotik membranı skleral yatağa sütüre etmek daha zor ve daha fazla zaman almaktadır.

Konjonktival otogreft yöntemi güvenli ve etkili bir yöntemdir. Üst kapak altından konjonktival otogreft alınması ilerde olası glokom operasyonu için dezavantaj oluşturabilir. İleri yaş grubunda glokom riski artmaktadır. Bu hastaların bir kısmına glokom ameliyatı gerekebilir. Üst konjonktivadan alınan konjonktival otogreftle yapılan piterjium ameliyatı sonrası nüks oranı %5.3 olarak bildirilmiştir 19,20. Bizim çalışmamızda da nüks oranını %7.1 olarak bulduk. İki yöntem nüks açısından karşılaştırıldığında arada fazla fark olmadığı görülmektedir.

Bizim hastalarımızdan iki tanesinde sembleferon gelişti. Sembleferon gelişimini kapak serbest kenarının greft alınan bölgeye temas etmesine veya greft alınan bölgede oluşan aşırı fibröz dokuya bağlı olabileceğini düşündük. Bu iki hasta yan bakışlarda oluşan diplopiden rahatsızdılar. Bunlara sembleferon ayrılması ve mitomisin C uygulandı, bu hastaların 1 yıllık takiplerinde sembleferon nüks etmedi. Mitomisin C sembleferon gelişen kapak bölgesine uygulandı. Takiplerimiz sırasında mitomisin C uyguladığımız hastalar da herhangi bir komplikasyonla karşılaşmadık. Dellen gelişen iki olgu suni gözyaşı verilerek tedavi edildi. Donör sahada aşırı fibröz doku gelişen hastalarda uzun süre devam eden sulanma, batma ve kızarıklık oluştu. Bu hastalar 3 ay süreyle düşük potentli steroid damla kullandı. Üç ay sonra sulanma ve kızarıklık geçti, fakat hastaların hala batması devam etmekteydi. Batma içinde suni gözyaşı reçete edildi.

Bu yöntem üst kapak altından alınan konjonktival otogreft yöntemi ile kıyaslandığında nüks oranı birbirine yakın olmasına rağmen postoperatif komplikasyon oranı yüksektir. Bu komplikasyonlardan dolayı hastaları uzun süre takip ve tedavi etmek gerekmektedir. Alt temporal bölgeden alınan konjonktival greft yöntemi ile yapılan piterjium ameliyatının üst kapak altından alınan konjonktival greft yöntemine bir üstünlüğü yoktur. Litaretür tarandığında üst temporalden alınan konjonktival otogreftli hastalarda sembleferon ve donör bölgede aşırı fibröz doku gelişimi bildirilmemiştir.

Hem üst hemde alt temporelden alınan konjonktiva otogrefti ile yapılan piterjium ameliyatı uzun zaman almaktadır. Bu yöntemi temporal yerleşimli piterjium hastalarına uygulanamaz. Bu yöntemi glokomu ve piterjiumu olan hastalarda uygulayabiliriz. Glokom riski olmayan primer piterjiumlu hastalarda bu yöntemi uygulamanın bir avantajı görülmemektedir. Kesin karara varmak için daha fazla sayıda hastaya ve uzun süreli takip be gerekmek duyulmaktadır.

Kaynaklar

1)Touhami A, Di Pascuale MA, Kawatika T, Del Valle M, Rosa

2)RH Jr, Dubovy S,Tseng SC. Characterisation of myofibroblasts

3)in fibrovascular tissues of primary and recurrent pterygia. Br J

4)Ophthalmol 2005;89:269-74.

5)Jaros PA, Deluisa VP. Pinguecula and pterygia. Surv Ophthalmol

6)1988;33:41–9.

7)Cardillo JA, Alves MR, Ambrosio LE, Poterio MB, Jose NK.

8)Single intraoperative application versus postoperativ mitomycin

9)C eye drops in pterygium surgery. Ophthalmology

10)1995;102:1949 –1952.

11)Lam DS, Wong AK, Fan DS ve ark. Intraoperative mitomycin C

12)to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month

13)follow-up study. Ophthalmology 1998;105:901–904.

14)Lewallen S. A randomized trial of conjunctival autografting for

15)pterygium in the tropics. Ophthalmology 1989;96:1612–1624.

16)Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of

17)conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary

18)closure for pterygium excision. Ophthalmology 1997;104:974 –

19)985.

20)Solomon A, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane

21)transplantation after extensive removal of primary and recurrent

22)pterygia. Ophthalmology 2001;108:449–460.

23)Ma DH, See LC, Liau SB, Tsai RJ. Amniotic membrane graft for

24)primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and

25)topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol 2000;84:973–

26)978.

27)Jap A, Chan C, Lim L, Tan DT. Conjunctival autorotation

28)autograft for pterygium. An alternative to conjunctival

29)autografting. Ophthalmology 1999;106:67–71.

30)Bekibele CO, Baiyeroju AM, Ajayi BG. 5-fluorouracil vs. betairradiation

31)in the prevention of pterygium recurrence. Int J Clin

32)Pract 2004;58:920-3.

33)Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM ve ark. Serious

34)complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery.

35)Ophthalmology 1992;99:1647–1654.

36)MacKenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, Bain C. Recurrence rate

37)and complications after beta irradiation for pterygia.

38)Ophthalmology 1991;98:1776 –1780.

39)Kim S, Yang Y, Kim J. Primary pterygium surgery using the

40)inferior conjunctival transposition flap. Ophthalmic Surg Lasers

41)1998;29:608–11.

42)Syam PP, Eleftheriadis H, Liu CS. Inferior conjunctival autograft

43)for primary pterygia. Ophthalmology 2003 ;110:806-10.

44)Jaros PA, Deluisa VP. Pinguecula and pterygia. Surv Ophthalmol

45)1988;33:41–9

46)Ma DHK, See LC, Liau SB, Tsai RJF. Amniotic membrane graft

47)for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft

48)and topical mitomycin C drops. Br J Ophthalmol 2000;84:973–8.

49)Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane

50)transplantation after extensive removal of primary and recurrent

51)pterygia. Ophthalmology 2001;108:449–60.

52)Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM ve ark. Serious

53)complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery.

54)Ophthalmology 1992;99:1647–54.

55)Figueiredo RS, Cohen EJ, Gomes JAP ve ark. Conjunctival

56)autograft for pterygium surgery: How well does it prevent

57)recurrence. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:99–104.

58)Allan BDS, Short P, Crawford GJ ve ark. Pterygium excision

59)with conjunctival autografting: an effective and safe technique.

60)Br J Ophthalmol 1993;77:698–701.

© 2006 Fırat Tıp Dergisi. Tüm hakları saklıdır.

← İçindekiler