Hipospadias erkek genital sistemin en sık karşılaşılan patolojilerinden biridir. Ülkemizdeki çeşitli çalışmalarda %0.39 ile %0.83 arasında değişen bir sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir ¹. Genel anlamda üretral korpus spongiosumun ve ventral prepisyumun embriyolojik gelişim defekti ile beraber normal penil kurvaturun düzelmesindeki anomali olarak tarif edilmektedir ². Buna bağlı olarak üretra normalde olması gerektiği glans penisin uç kısmından daha proksimalde başka bir bölgeye açılır. Hipospadias üretral açılımın yerine göre glanüler, distal ve proksimal olarak sınıflandırılır. Tüm olguların yaklaşık %70-80’ini distal tip hipospadias oluşturur ³.

Temel prensipler değişmemesine rağmen distal hipospadiasta çok farklı onarım yöntemleri tarif edilmiştir. Cerrahi teknik ve kullanılan malzemelerdeki gelişmelere rağmen en iyi onarım konusunda henüz ortak bir görüşe ulaşılamamıştır. Bu çalışmada 8 yıllık bir dönem içinde kliniğimizde yapılan distal hipospadias ameliyatlarının sonuçlarının irdelenmesi amaçlanmıştır.

Kliniğimizde 1997-2005 yılları arasında tedavi edilen 43 hipospadiaslı olgunun kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaşları, mea yerleşimleri, kordi varlığı, ameliyat yöntemleri, stent süreleri, ameliyat sonrası komplikasyon oranları değerlendirildi. Değerlendirmeye sadece distal hipospadias olguları alındı. Komplikasyonlar fistül, meatal stenoz ve striktür gelişimine göre değerlendirildi. Distal hipospadias onarımı sonrasında stent bırakılma süreleri kendi içlerindeki tiplerine göre one-way ANOVA testi ile karşılaştırıldı. Distal hipospadias olguları üretral açıklığın yerleşimine göre glanüler, koronal, subkoronal, distal penil ve midpenil olarak sınıflandırıldı. Karşılaştırmalar bu sınıflamaya göre yapıldı.

Ameliyat tekniği olarak üretral anastomozlar 6/0 poliglaktin dikişlerle, ince özel aletler ve büyütücü gözlükler kullanılarak yapıldı. Anastomozlar subepitelyal tek katlı devamlı dikişlerle oluşturuldu. Cerrahi yöntemler üretral açıklığın yerine, üretral yarığın ve perimeatal cildin özelliğine göre tercih edildi. Yine üretral açıklığa göre değişen sürelerde 8 Fr. silikon sondalar stent olarak bırakıldı. Mathieu ameliyatında meatal uçta V insizyon yöntemi ile meatoplasti yapıldı. Stentlerin çıkarılması ile beraber cerrahi sonuçlar işeme gözlemleriyle, ameliyat sonrası 2. hafta yapılan kalibrasyonlarla ve kozmetik olarak bu dönemde yapılan muayenelerle değerlendirildi.

Yapılan çalışma sonucunda yaşları ortalama 5.7±3.2 yıl olan 43 olgu değerlendirmeye alındı. İncelenen olguların 39’unda (%90.7) distal tip hipospadias tespit edildi. Bu grup içinde en sık subkoronal hipospadiasın olduğu görüldü (%53.8) (Şekil 1). Tüm olguların sekizinde kordi tespit edildi (%18.6) (subkoronal n:2, distal penil n:2, midpenil n:1, proksimal n:3). Glanüler tipte sadece MAGPI (meatal advancement glanuloplasty) ameliyatı tercih edilirken distal penil tipte Mathieu ameliyatı yapıldı ve midpenil tipteki tek olguda ise Snodgrass ameliyatı tercih edildi (Tablo 1). Yeterli sayıda olmadığı için midpenil yerleşimli grup değerlendirme dışı bırakıldı. Stent süreleri Tablo 2’de özetlenmiştir. Yapılan karşılaştırmada subkoronal onarımda stentin distal penil hariç diğer gruplara göre, daha uzun tutulduğu saptandı (p<0.05). MAGPI ameliyatı geçiren hastalarda komplikasyon gözlenmezken Mathieu ameliyatı sonrası 2 hastada fistül gelişti (%9). Fistül gelişen 1.5 yaşındaki olguda stent 1 gün yerinde kalırken, diğer 4 yaşındaki olguda stent 8 gün süresince üretrada bırakıldı. Tüm distal tip onarımlarda, komplikasyon oranı ise %5.3 olarak tespit edildi. V insizyonu ile Mathieu ameliyatı sonrası slit şeklinde yeterli üretral açılım sağlandığı gözlendi (Şekil 2). Darlık gelişen olgu saptanmadı.

Şekil 1: Subkoronal tip hipospadias olgusunun ameliyat öncesi görünümü.

Tablo 1: Distal hipopadies olgularında mea yerleşimine göre ameliyat tipleri ve komplikasyon oranları.

Tablo 2: Mea yerleşimine göre stent süreleri.

Şekil 2: Mathieu ameliyatı sonrası üretral açıklığın ve penisin görünümü.

Hipospadias nedeni tam belirlenememekle beraber çevresel yada endokrin nedenlerin, doğal endokrinolojik, enzimatik yada lokal doku anomalilerin ve gelişimin duraklamasına ait nedenlerin bir veya birden fazlasının rol oynaması ile oluşan doğumsal bir genital patolojidir. Değişik oranlarda bildirilmesine rağmen yaklaşık olguların %70-80 arasındaki önemli bir kısmı üretral açıklığın distal yerleşimli olduğu durumlardır ³. Sıklıkla görülen bu anomalinin cerrahi tedavisinde tanımlanan ameliyatların içinde MAGPI ve Mathieu teknikleri sonuçları itibariyle en çok kabul gören tekniklerin arasındadır ^2,4,5. Günümüzde uygun cerrahi tekniklerle komplikasyon oranları oldukça düşük oranlara çekilmiştir. Çok daha iyi sonuçlar için yapılan uygulamalar detaylı olarak sorgulanmaktadır.

Bu uygulamaların başında stent kullanımı gelmektedir. Özellikle silikon stent kullanımı modern hipospadias cerrahisinde önemli yer tutmaktadır. Stent süresi olarak distal tip hipospadias olgularında genelde 3-5 günlük sürelerin tercih edildiği görülmektedir ³. Sunulan çalışmada ise bu sürenin özellikle üretral açıklığın proksimale doğru yerleşmesi ile cerrahi tercih olarak anlamlı şekilde uzadığı gözlenmektedir. Fistül gelişen olgulardaki değişen stent süreleri bu komplikasyonun stent süresi ile bağlantısı olmadığını düşündürmektedir.

Tüm seri değerlendirildiğinde %5.3 oranında komplikasyon geliştiği ve hiçbir olguda darlık oluşmadığı ancak Mathieu ameliyatı olan 2 olguda fistül geliştiği gözlendi. Sadece Mathieu tekniği sorgulandığında bu oranın %9 olduğu tespit edildi. Literatürdeki serilere bakıldığında değişik çalışmalarda komplikasyon oranının %0 ile %18.75 arasında değiştiği gözlenmektedir ^3,6. İkincil olgularda ise %26 gibi yüksek oranlar dikkati çekmektedir ⁷. Yeşildağ ve ark. nın yaptığı çalışmada uygun teknik değişiklikleri ile Mathieu ameliyatı ile komplikasyon oranının tamamen ortadan kaldırılabileceği söylenmektedir ⁶. Mathieu ameliyatı bu seride kabul edilebilir bir komplikasyon oranına sahiptir.

Yine distal hipospadias onarımında yaygın olarak kullanılan TIPU (Tubularized Incised Plate Urethroplasty) ameliyatında ise komplikasyon oranları %5.5 ile 33 arasında değişen düzeylerde bildirilmektedir ^3,8,9. Özellikle kozmetik açıdan diğer tekniklere göre oldukça başarılı sonuçlar bildirilmiştir ¹⁰. Bu tekniğin diğer yöntemlere göre etkinliğinin kanıtlanması için karşılaştırmalı klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç olarak MAGPI ve Mathieu ameliyatları distal hipospadias onarımında etkili ve kabul edilebilir komplikasyon oranları ile başarılı tedavi yöntemleridir. Uygun hasta seçimi ve cerrahi teknik ile başarının daha da arttırılabilmesi mümkündür. Yine de hipospadias cerrahisi ile ilgilenen hekimlerin anatomopatolojik özellikleri nedeniyle birden fazla cerrahi tekniği yapabilir olması önem taşımaktadır. Stent süresi ile komplikasyon oranları arasında direkt bir bağlantı olmasa da sürenin seçiminde cerrahi teknik ve anatomik özellikler etkili olmaktadır.