Katarakt cerrahisi sırasında viskoelastik maddeler (VEM) ön kamaranın bütünlüğünü sağlamak, endoteli ve dokuları aletlerden, implantlardan, fakoemülsifikasyon sırasında oluşan vibrasyondan korumak, gerekli hallerde gerekli dokuların yer değiştirmesini sağlamak, cerrahi saha oluşturmak ve göz içi lensinin (GİL) yerleştirilmesini kolaylaştırmak gibi pek çok amaçla yaygın olarak kullanılmaktadır.

VEM'lerin en önemli yan etkisi cerrahi sonrası erken dönemde göz içi basıncı artışı yapmalarıdır ^1,2. Bu artış genellikle geçici olup 4–6 saatte en yüksek değere ulaşır ve 24 saatte normale döner ^1,2. Bu geçici GİB artışı aterosklerotik ve glokomlu olgularda glokomatöz hasarda artma, iskemik optik nöropati ve santral retinal ven tıkanması gibi patolojilere neden olabilir.^3,4 Bu durum korneal ödem ve yara yeri iyileşmesinin gecikmesi gibi olumsuzluklara da yol açabilir ^5,6.

Çalışmamızda fakoemülsifikasyon ile katarakt cerrahisi uygulanan ve cerrahi sonrası erken dönem GİB artışı tespit ettiğimiz olgularda GİB'nı korneal kesinin arka dudağına baskı uygulayıp ön kamara içeriğini boşaltarak düşürdük. Uygulanan bu işlemin GİB'nı düşürmede ve artmış GİB'nın neden olduğu göz ağrısı, görme azlığı ve korneal ödem gibi istenmeyen etkileri ortadan kaldırmadaki etkinliğini tespit etmeyi amaçladık.

Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.D.'nda Ocak 2004 – Temmuz 2005 tarihleri arasında fakoemülsifikasyon ile katarakt cerrahisi uygulanan, cerrahi öncesi GİB normal sınırlarda iken cerrahi sonrası erken dönemde GİB'ı 25 mmHg'nin üstünde olan ve ön kamara içeriğinin boşaltılmasına rıza gösteren 50 hasta çalışma kapsamına alındı.

Katarakt cerrahisi topikal anestezi altında uygulandı. Korneaya 2 adet parasentez girişi ve 1 adet 3.2 mm'lik tünel kesisi yapıldı. Ön kamara %2'lik sodium hiyalurinat ile dolduruldu. Kapsüloreksis, hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyonu takiben fakoemülsifikasyon gerçekleştirildi. İrrigasyon/aspirasyon sonrasında aynı VEM ile ön kamara ve kapsül cebi doldurulup katlanabilir hidrofilik akrilik GİL kapsül içine yerleştirildi. VEM bakiyesi irrigasyon / aspirasyon kanülü ile temizlendi. Tüm ameliyatlarda aynı viskoelastik kullanıldı. Tüm olguların korneal kesileri bir adet 10-0 naylon sütür ile kapatıldı ve kesi kenarlarına hidrasyon uygulandı. Ameliyatlar subkonjonktival gentamisin ve deksametazon fosfat verilerek sonlandırıldı.

Olguların GİB'ları non-kontakt tonometre ile ölçüldü. Ölçümler üçer defa yapılıp ortalamaları alındı. Görme keskinlikleri Snellen eşeli kullanılarak ölçüldü ve logMAR eşdeğerine dönüştürüldü. Korneal ödem biyomikroskopik muayene ile 0 ile 3 arasında derecelendirildi. 0: Korneada ödemi olmayan olgular, 1+: Korneada ödemi olup iris detayları seçilebilenler, 2+: Korneada ödemi olup pupil sınırları seçilebilen ancak iris detayları seçilemeyenler, 3+: korneal ödemi olup pupil sınırları seçilemeyenler olarak sınıflandırıldı.

Hastalara göz ağrıları olup olmadığı soruldu. Ağrı 0 ile 3 arasında derecelendirildi; 0: ağrısı olmayanlar, 1: hafif ağrısı olanlar, 2: orta şiddette ağrısı olanlar ve 3: şiddetli ağrısı olanlar olarak kayıt edildi.

Postoperatif 6. saatte GİB 25mmHg ve üzerinde olan olgulara korneal ödem derecelendirilmesi yapıldı ve göz ağrısı sorgulandı. Bu olgulara yapılacak işlem anlatıldı ve işlemi kabul eden 50 hasta çalışma kapsamına alındı. İşlem öncesi % 0,5 proparakain ve % 5'lik povidone-iodin damlatıldı. Biyomikroskop yardımı ile steril bir penset kullanarak korneal tünel arka dudağına kontrollü bir şekilde basınç uygulandı. Kontrollü basınçla bir miktar ön kamara içeriğinin yara yerinden dışarı çıkması sağlandı. İşlemden sonra tüm olgulara % 5'lik povidone-iodin ve topikal antibiyotik damlatıldı. Çalışma kapsamına alınan hiçbir olguya cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası GİB düşürücü ilaç uygulanmadı.

Çalışma kapsamındaki tüm olguların cerrahiden bir gün önce ve cerrahi sonrası 6. saatte, işlemden sonra 15. dakika ve cerrahiden sonra 1., 3. ve 7. gün görme düzeyleri, GİB ölçümleri, korneal ödem ve ağrı derecelendirilmeleri yapıldı.

Hastaların 27'si kadın, 23'ü erkekti. Yaş ortalaması 57,3±12,2 yıl (38–83) idi. Ameliyat edilen gözlerin 27'si sağ, 23'ü sol gözdü.

Olguların preoperatif düzeltilmiş görme keskinliği ortalama O,86±0,35 idi. Postoperatif 6.saat 0,79±0,38, işlem sonrası 15. dakika 0.60±0.36, 1.gün 0,45±0,32, 3. gün 0,45±0,3, 7. gün 0,37±0,32 olarak tespit edildi (Tablo 1).

Tablo 1: Olguların GİB ve GK değişim tablosu

Hastaların ameliyat öncesi 1.gün GİB'ları ortalama 17,2±2,5 mmHg iken ameliyat sonrası 6. saatte 32,42±5,3 mmHg olarak tespit edildi. Korneal kesiden viskoz ön kamara mayisinin boşaltılmasından 15.dakika sonra ortalama GİB 8.50± 3,2 mmHg olarak ölçüldü. GİB'ları cerrahi sonrası 1. gün 16,27±2,5 mmHg, 3. gün 16,20±1,8 mmHg, 7. gün 16,45±2,3 mmHg olarak tespit edildi. Olguların GİB'ları cerrahi sonrası 6. saatte cerrahi öncesi 1. günkü değerlerden anlamlı derecede yüksek olarak bulunurken, işlem öncesi değerler de işlem sonrasından anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Cerrahi öncesi ve işlem sonrası tüm GİB ölçümleri istatistiksel olarak benzerdi (p>0.05) (Tablo 1).

Cerrahi öncesi hiçbir olguda korneal ödem mevcut değilken cerrahi sonrası 6. saatte 25 olguda 1+, 15 olguda 2+, 3 olguda ise 3 + korneal ödem tespit edildi. İşlem sonrası 15. dakikada 13 olguda 1+, 5 olguda ise 2+ korneal ödem varken hiçbir olguda 3+ ödem görülmedi. Cerrahi sonrası 1. gün 5 olguda 1+ korneal ödem tespit edilirken, 3. ve 7. gün hiçbir olguda ödem tespit edilmedi (Tablo 2).

Tablo 2: Olguların korneal ödem derecelendirmesi

Çalışma kapsamına aldığımız 50 olgunun hiçbirinde cerrahi öncesi göz ağrısı mevcut değilken cerrahi sonrası 6. saate 12 olguda hafif, 22'sinde orta ve 3 olguda şiddetli göz ağrısı mevcuttu. İşlem sonrası 15. dakikada 5 olguda hafif şiddette ağrı tespit edildi. Cerrahi sonrası 1., 3. ve 7. gün hiçbir olguda göz ağrısı mevcut değildi (Tablo 3).

Tablo 3: Olguların göz ağrısı skorlaması

Hastaların ortalama 4 aylık takip süresince hiçbirinde işlemle ilişkilendirilebilecek bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

Başta katarakt cerrahisi olmak üzere hemen tüm göz içi müdahalelerde VEM'ler ön kamaranın bütünlüğünü sağlamak, darbeleri emmek (aletlerden, implantlardan, fakoemülsifikasyon sırasında oluşan vibrasyondan), kornea endotelinin yüzeyini örterek korumak, cerrahi saha oluşturmak veya yapıların yer değiştirmesini sağlamak, cerrahinin daha güvenli ve rahat bir ortamda geçmesine yardımcı olmak amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır.

Bu maddeler yararlarının yanı sıra yüksek moleküler ağırlığı ve viskoziteleri nedeniyle postoperatif erken dönemde trabeküler dışa akımı engellediği için cerrahi sonrası GİB'ında belirgin artışa neden olabilmektedirler ^2,7-9.

En yaygın kullanılan VEM'lerden biri de sodyum iyalurinattır. Sodyum hiyalurinat omurgalı organizmaların hemen hemen tüm bağ doku matrikslerinde bulunan lineer, dalsız, düzensiz sarmal yapıya sahip büyük bir polisakkarit moleküldür. Hücrenin plazma zarı tarafından sentezlenir. Bu madde antijenik, inflamatuar, pirojen, ve toksik olmadığı için güvenlidir.

VEM'ler her ne kadar temizlenmeye çalışılsa da bu her zaman mümkün olamamaktadır. Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi uygulanan 40 olguluk bir çalışmada, cerrahi sonrası ön kamaraya verilmiş olan VEM tamamen çıkarılmaya çalışılmasına rağmen 28 olguda cerrahiden sonra 1.saatte GİB'ları 30mmHg'nin üzerinde tespit edilmiştir ¹⁰. Katarakt cerrahisi sonrası VEM'ye bağlı GİB artışı ilk 4-6 saatte tepe değere ulaşmakta ve 24-48 saat içinde kabul edilebilir değerlere inmektedir ^1,2-7

Cerrahi sonrası erken dönemde VEM'e bağlı artan GİB, hastalarda şiddetli göz ağrısına sebep olabilmektedir. Aynı zamanda artmış GİB'na bağlı korneal ödem de izlenebilmektedir ^5,6. Korneal ödem, sebep olduğu görme azlığı ve bulanıklığı ile cerrahi sonrası görmesinde düzelme bekleyen hastaları olumsuz yönde etkilemektedir. Aterosklerotik ve glokomlu olgularda GİB'nın artması glokomatöz hasarda artma, iskemik optik nöropati ve santral retinal ven tıkanması gibi patolojilere neden olabilir ^3,4.

GİB'nın yükselmesini engellemek için katarakt cerrahisinden önce veya cerrahiden hemen sonra kullanılan antiglokomatöz ilaçlar GİB'nın yükselmesini önlemede etkili olmaktadır ^11,12. Bununla beraber postoperatif tüm hastalarda GİB artmadığı için, profilaksi rutin olarak yapılmamaktadır.

Belirtilen yöntem ile ön kamaradan VEM boşaltmanın GİB'nı hemen işlem sonrası normal düzeylere indirdiğini tespit ettik. Postoperatif korneal ödem ve göz ağrısındaki dramatik düzelme, görme keskinliğinin artması, GİB'ının azalması ve ek bir maliyet gerektirmemesi bu işlemin avantajları olarak sayılabilir. Artan GİB'na bağlı oluşan korneal ödemin uygulanan işlem ile belirgin azaldığını, hastaların bulanık görme şikâyetlerinin anlamlı derecede düzeldiğini tespit ettik. Dört aylık takipte hiçbir hastada yara yeri sızıntısı, üveit, endoftalmi gibi herhangi bir komplikasyon olmadı.

Kesi yerinden ön kamara içeriğinin boşaltılmasının katarakt cerrahisi sonrası erken dönem GİB yükselmesi ve artan GİB'nın sebep olduğu korneal ödem, görme azlığı ve göz ağrısını ortadan kaldırmada hızlı, güvenilir, etkin ve ucuz bir yöntem olduğu görüşündeyiz.