Karaciğer, tümöral kitlelerin akciğerden sonra vücutta en çok metastaz yaptığı ikinci organdır ^1-3. Karaciğerin en sık görülen kitlesinin hemanjiom olduğu da gözönüne alındığında, benign lezyon olan hemanjiomun, metastazlardan ayırıcı tanısının yapılma gereği doğmaktadır.

Spiral Bilgisayarlı Tomografi (BT) cihazları, konvansiyonel BT ile karşılaştırıldığında 6-7 kat daha hızlı çekim yapmakta olup, konvansiyonel BT ile tarama süresi 2-3 dakika iken spiral BT ile bu süre 15-30 sn.dir. Kontrast maddenin istenen hız ve miktarda verildiği otomatik enjektörlerin eklenmesiyle dinamik trifazik spiral BT incelemeleri yapılabilir.Bu yöntemle, karaciğer fokal lezyonlarının saptanmasında ve karakterize edilmesinde önemli gelişmeler sağlanmıştır ^4-9.

Çalışmamızda karaciğerde fokal metastatik lezyonlar ve hemanjiomların saptanması ve karakterizasyonunda dinamik trifazik spiral BT’nin tanı değerini araştırdık.

Karaciğerde fokal kitle lezyonu olan toplam 50 hasta dinamik trifazik spiral BT ile incelenmiştir (Tablo 1). Trifazik spiral BT incelemesi (General Electric Hi Speed Advantage CT, Milwaukee, USA WI) modeli ile yapılmıştır. İncelemeye alınan hastalarda teknik hakkında bilgi verildikten sonra üre, kreatin değerleri kontrol edilmiş, genel durumu iyi olmayan hastalar bu çalışmaya dahil edilmemiştir. Hasta BT masasına supin pozisyonda yatırılarak, gantri açısı sıfırlandıktan sonra karaciğerin ön-arka topogramı alınmıştır. Bundan sonra kontrastsız olarak 7 mm’lik kesitlerle karaciğerin spiral taraması yapılmıştır. Bundaki amaç, karaciğerin sınırlarını kesin lokalize etmek, kontrast madde vermeden önce metastatik odaklardaki kalsifikasyon, nekroz ve kanama gibi muhtemel olabilecek görünümleri optimal şekilde değerlendirmektedir.

Tablo 1: Karaciğerde kitle lezyonu olan olguların yaş ve cinsiyet özellikleri

Her faz için inceleme kalınlığı, kolimasyon ve rekonstrüksiyon aralığı 7 mm olarak kabul edildi (pitch 1, 120 Kv,180 mAs). 120-150 ml noniyonik, 270-300 mg iyot/ml kontrast madde, otomatik enjektörle antekubital venden monofazik olarak 3 ml/sn hızla verildi. 25-30 sn gecikme zamanından sonra arteryel faz, 60-90 sn gecikme zamanından sonra ise portal faz incelenmiştir. Son olarak da kontrast maddenin enjeksiyonundan 3-8 dakika sonrası geç faz taraması yapılmıştır. Geç fazdaki görüntüler, konvansiyonel BT’ye en yakın görüntüler olduğu için daha önce konvansiyonel BT’si çekilmemiş hastalarda lezyonun arteriel ve portal fazdaki boyanma karakteristiklerini konvansiyonel BT’deki boyanma özellikleri ile karşılaştırma imkanımız olmuştur. Ayrıca geç fazda hepatik venlerin belirginleşmesi ile karaciğerin segmental anatomisi daha net değerlendirilmekte ve lezyonların lokalize edilmesi daha kolaylaşmaktadır. Çekim tamamlandıktan sonra karaciğerde şüphelendiğimiz lezyonların daha optimal değerlendirilmesi için retrospektif rekontrüksiyon yapılarak ara kesitler elde etme imkanımız olmuştur. Elde ettiğimiz BT kesitleri faz sırasına göre sıralanarak filme basılmıştır. Tüm incelemeler sırasında birkaç hastada hafif alerjik reaksiyonlar dışında belirgin kontrast madde reaksiyonu gelişmemiştir.

Radyoloji bölümümüzde daha önce Ultrasonografi (US) ve BT ile karaciğerinde fokal lezyon saptanan toplam 50 hasta trifazik spiral BT ile incelenmiştir. Spiral BT ile incelenmesi sonucunda, 50 olgunun 30’unda (%60) metastaz (Tablo 2), 16’ında (%32) hemanjiom, 4’ünde (%8) ise kist saptandı. 16 hemanjiomlu hastanın tamamında takip US’lerinde lezyonların boyut ve şekil değiştirmedikleri saptansa da, karaciğerde değişik lokalizasyonlarda multipl veya soliter yerleşimli bu lezyonların boyanma paternleri karşılaştırılarak metastaz ile ayırıcı tanısı yapılmaya çalışılmıştır.

Tablo 2: Karaciğer metastazlarının primer tümörleri ve olgu sayısı

Metastaz saptanan 30 olguda en büyük lezyon çapı 6 cm iken, en küçük lezyon 7 mm olarak ölçülmüştür. Metastazlı 30 olgunun 19’unda (%63.3), lezyonlar her üç fazda total hipodens izlenmişlerdir (Şekil 1). 10 olguda (%33.3) lezyonlar periferal hiperdens, bir olguda (%3.3) total hiperdens izlenmişlerdir. Sonuç olarak,olguların %96.6’sında lezyonlar total hipodens, veya periferal hiperdens izlenmişlerdir.

Şekil 1: 63 yaşındaki Meme duktal karsinomlu hastada karaciğerdeki multipl metastatik lezyonlar her 3 fazda da hipodens izlenmektedir. Ancak en iyi portal fazda izlenmektedir (sol alt kesit, ok).

Karaciğerde hemanjiom tanısı alan 16 olgunun 10’u (%60’ı) kadın, 6’sı (%40) erkekti. Karaciğerdeki hemanjiomların %35’i multipl iken, %65’inde tek lezyon saptandı. Hemanjiom olgularının en küçüğü 1,5 cm, en büyüğü 5 cm çapındaydı. Bu 16 olgunun 15’inde (%93.7), dinamik incelemenin arteryel ve portal fazlarında, globuler tarzda periferal hiperdens kontrastlanma izlenmiş olup, periferden merkeze doğru (sentripedal) progresif doluş göstermişlerdir (Şekil 2). Geç fazda ise 9 olguda (%56.2) lezyonlar total hiperdens iken, 7 olguda (%43.8) total izodens hale gelmiştir.

Şekil 2: Karaciğer sağ lob posterior segmentte hemanjiomu olan 34 yaşındaki erkek hasta. Arteryel ve portal fazda globuler periferal kontrastlanma göstermekte (sol üst ve sağ alt kesit, ok), geç fazda ise periferden santrala doğru kontrast tutulumu genişleyerek 10.dakikada total hiperdens hale gelmektedir (sağ alt kesit, ok).

BT teknolojisinin zamanla belirgin gelişim göstermesine paralel olarak karaciğer kitlelerinin BT ile görüntülenmesi önem ve hız kazanmıştır. Dinamik trifazik spiral BT ile yaptığımız çalışmada metastazlarda, %96.6 oranında hipodens patern veya periferal hiperdens patern izlenmiştir. Periferik kenar boyanması sirkülasyonda olan kontrast maddenin arteryel seviyesinin yüksek olmasından kaynaklanır. Bolus fazında kenar boyanması daha belirgin olarak görülür. Portal sirkülasyonun başlamasıyla karaciğer parankim atenuasyonu artar ve metastazlar parankime oranla hipodens olarak izlenirler. Bazı hipervasküler metastazlar ise özellikle incelemenin arteriel fazında daha hiperdens hale gelirler.

Burgener ve arkadaşları, metastazların bolus fazda daha iyi saptandığını, denge fazında ise metastatik lezyonların hepatik parankime oranla izoatenue olduğunu belirtmişlerdir ¹⁰.

Honda ve arkadaşları iki fazlı çalışmalarında; erken faz olarak, kontrast maddenin verilmeye başlandığı andan itibaren 45-120 sn sonrasında karaciğerin ilk taramasını yapmış, altıncı dakikada ise ikinci taramayı yapıp buna geç faz adını vermişlerdir ¹¹. Spiral BT cihazıyla tüm karaciğer, 1 sn’lik kesit elde etme süresi ve 1 cm’lik kesit kalınlığı ile gecikme zamanı olarak 20 sn verilerek en geç 38 sn de taranmış olmaktadır. Dolayısıyla bizim elde ettiğimiz ilk tarama hepatik arteriel faza karşılık gelmektedir ki, Honda ve arkadaşları bu fazı, çalışmayı konvansiyonel BT ile yaptıkları için yakalayamamışlardır. Sonuçta bizim çalışmamızdaki portal faz inceleme, çalışmacıların erken fazına, geç faz incelemesi ise aynı şekilde çalışmacıların geç fazına karşılık gelmektedir.

Stafford ve arkadaşları, toplam 17 metastatik lezyonu arteryel fazda, 9 lezyonu ise portal fazda saptamışlardır ¹². Bizim pankreas adacık hücreli tümörü olan bir olgumuzda da, metastatik lezyonlar hiperdens olarak arteryel fazda saptanmıştır.

Chein Katz-Ds ve arkadaşları kolorektal karsinomalı hastalarda, arteryel fazın sensitiviteyi artırmadığını ancak vakaların küçük bir kısmında spesifisiteyi artırdığını tespit etmişlerdir ¹. Bizim kolorektal metastazlı olgularımızın hiç birisinde arteryel fazda total hiperdens metastatik lezyon saptanmamış olup bu olgularda arteryel fazın venöz faza göre ek bir bilgi vermediğini saptadık.

Karaciğerin arteryel ve portal faz incelemesi spiral BT ile ilk kez Hollet ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada 1.5 cm’den küçük malign hepatik neoplazilerin saptanmasında arteryel faz taramanın önemini araştırılmıştır. Hollet ve arkadaşları, 150 ml kontrast madde ile 5 ml/sn enjeksiyon hızında, 20 sn gecikme süresi ve 7 mm kesit kalınlığı ile çekim yapmışlardır ¹³. Arteryel fazın, bazı küçük malign hepatik neoplazmaların saptanmasında portal faza ek olarak katkıda bulunduğunu ve özellikle hipervasküler metastazların saptanmasında arteryel fazın çok önemli değeri olduğunu saptamışlardır. Biz ise kontrast maddeyi hastanın kilosuna göre 120-150 ml arasında, gecikme süresini 20-25 sn. ve kontrast madde veriliş hızını da 3-3.5 ml/sn olarak tercih ettik. Pankreatik adacık karsinomu olan bir hastamızda, portal fazda izlenemeyen lezyonlar, arteryel fazda hiperdens olarak saptanabilmiştir.

Fokal karaciğer lezyonlarının trifazik spiral BT bulgularının analizinde en önemli nokta, benign lezyon olan hemanjiomların karaciğerin primer veya sekonder malign kitlelerinden ayrılmasıdır. Karaciğerin en sık görülen tümoral kitlesinin hemanjiom olduğu ve toplumda %4-20 oranında görüldüğü gözönünde bulundurulursa, bu kitlelerin onkolojik hastalarda da sıkça karşımıza çıkabileceği ve metastazlardan ayrımının yapılma gerekliliği ortaya çıkmaktadır ^1-3,14-16.

Freeny çalışmasında hepatik hemanjiomların dinamik bolus tekniği ile daha iyi tanımlandığını, kontrastsız incelemede hipodens izlenen lezyonların dinamik incelemenin erken fazında periferik hiperdens, geç dönem görüntülerde ise izodens olduğunu ve tanımlanan bu kriterlerin olguların %55 inde görüldüğünü saptamışlardır ¹⁶. Çalışmalarında, dinamik BT incelemede, hemanjiomların erken fazda %91 periferik hiperdens, %4 santral hiperdens, %3 total hiperdens, ve geç fazda %35 periferik hiperdens, %26 total izodens ve %7 total hiperdens boyanma paterni gösterdiğini belirtmişlerdir ¹⁶. Ayrıca hemanjiomların periferal hiperdens boyanmalarının nodüler-globüler tipte olması da değerli bir bulgudur. Leslie ve arkadaşları 1994 yılında yaptıkları bir çalışmada aortik eş dansitede globüler tipte boyanmanın kavernöz hemanjiom ile metastazlarının ayrımında %67 sensitif ve %100 spesifik bir özellik olduğu sonucuna varmışlardır ².

Çalışmamızda hemanjiomların %93.7’nin arteryel ve portal fazlarda periferal hiperdens olduğu, ancak metastazların da %96.6’nın aynı boyanma özelliklerinde oldukları ortaya çıkmıştır. Ancak geç fazda hemanjiomlar total hiperdens veya total izodens hale gelmekte ve santral opasifikasyon artmakta olup, hipovasküler metastazlarda ise geç fazda lezyonlar total hipodens veya periferal hiperdens kalmaktadır. Hiçbir hipovasküler metastaz olgusunda ise arteryel ve portal fazda bu tip boyanmaya rastlanmamıştır. Hipervasküler metastazlar ise arteryel ve portal fazdaki boyanma özellikleri ile hemanjiomlardan ayırtedilebilmektedir.

Olgularımızda arteryel faz incelemenin özellikle hemanjiomlarla hipervasküler metastazların ayrımında önemli olduğunu gördük. Arteryel fazda hipervasküler metastazlar total hiperdens izlenirken, hiçbir hemanjiom olgusu bu fazda total hiperdens izlenmemiştir. Geç faz incelemenin ise hemanjiomlar ile hipovasküler metastazların ayrımında önemli olduğu sonucuna vardık. Hemanjiomlar geç fazda total izodens veya hiperdens izlenirken, hipovasküler metastaz olgularımızın hiçbirisinde lezyonlar geç fazda total izodens veya hiperdens izlenmemiştir. Ayrıca hemanjiomlarda arteryel ve portal fazda globuler tipte kontrastlanma izlenmesinin ayırıcı tanıda önemli bir özellik olduğunu gördük. Renal hücreli karsinom, karsinoid tümör, pankreas adacık hücreli tümör, melanom, sarkom gibi hipervasküler tümörlerde, metastazların araştırılmasında arteryel fazın alınması gerekmektedir. Çünkü bu tip metastazlar sadece arteryel fazda hiperdens olarak vizualize olurlar. Portal faz ise karaciğer parankiminin optimal kantrastlanması nedeniyle hipovasküler metastazların saptanmasında önemli bilgiler sağlar.

Sonuç olarak, Trifazik Dinamik Spiral BT inceleme, karaciğerdeki fokal lezyonların saptanmasında ve karakterizasyonunda önemli bilgiler vermekte, metastazhemanjiom ayırıcı tanısının yapılmasında önemli katkılar sağlamaktadır.