Periferik arter hastalıkları hastanın yaşam kalitesini belirgin olarak etkileyen önemli bir morbidite nedenidir ¹. Alt ekstremite vasküler problemlerinin %90’dan fazlasında etken arteriyosklerozdur ². Periferik arter hastalığı olan olgularda kardiyovasküler ölüm oranı normal popülasyona oranla yüksek bulunmuştur. Kardiyovasküler risk faktörü bulunmayan periferik arter hastalıklı olgularda bile ölüm riski 4 kat daha yüksektir ³. Alt ekstremite tıkayıcı lezyonlarının en çok yerleşme yeri femoro-popliteal arteriyel segment olup görülme sıklığı %55 dolaylarındadır ⁴. Arteriyosklerotik tıkayıcı lezyonlarda semptomların iyileşmesi veya ekstremitenin kurtarılması için en iyi yöntem uygun distal artere akımın yeniden sağlanmadır ⁵. Segmenter femoro-popliteal arter oklüzyonlarının tedavisi değişik greft materyalleri kullanılarak yapılan femoro-popliteal bypass operasyonlarıdır. Bu çalışmamızda kendi uygulamalarımızla birlikte femoropopliteal bypass cerrahisini irdelemeyi amaçladık.

Ocak 2000-Ocak 2005 tarihleri arasında kliniğimizde alt ekstremite kronik tıkayıcı arter hastalığı nedeniyle 89 olguya uygulanan toplam 107 femoro-popliteal bypass operasyonu retrospektif olarak değerlendirildi. Tanı fizik muayene ve Dijital Substraksiyon Anjiyografi ile konuldu. Buerger Hastalığı, travma, anevrizma ve kronik zeminde akut arter trombozu nedeniyle opere edilmiş olgular ile distal tibiyal ve/veya peroneal artere bypass uygulanan ve aorto-iliyak lezyonu olan olgular değerlendirmeye alınmadı. Bypass materyali olarak reverse safen ven ve PTFE greft kullanıldı. Preoperatif elektrokardiyografisinde iskemik değişiklikler olan ve/veya anjinası olan olgulara koroner anjiografi yapıldı. Takip edilebilen olgular ilk 1 aylık postoperatif mortalite ve morbidite ile 1 yıllık primer greft patensisi açısından renkli doppler ultrasonografi, klinik muayene ve gerekli olgularda arteriyografi ile değerlendirildiler.

Proksimal anastomoz yüzeyel femoral arter ve profunda femoral arter ayrım yerinin hemen proksimalindeki common femoral artere yapıldı. Distal anastomozlar ise supragenual olgularda bölgede Hunter kanalı çıkısından sonraki sağlam popliteal arter segmentine uygulanırken infragenual bölgede trifurkasyon proksimalindeki popliteal arter segmenti tercih edildi. Tüm anastomozlar uç-yan devamlı dikiş tekniği ile yapıldı. Hastalara operasyon sonrası oral alım başlayana kadar düşük molekül ağırlıklı heparin verildi. Daha sonra dizüstü femoropopliteal bypasslara sadece asetilsalisilik asit verilirken, dizaltı bypasslarda bu tedaviye oral antikoagülan eklendi.

Çalışmamızdaki olguların 73'ü erkek (%82.1) 16'sı kadın (%17.9) olup, yasları 47 ile 78 arasında değişmekteydi. Ortalama yas 60.5 idi. Olguların 69'unda (%77.5) sigara kullanımı, 29'unda (%32.5) sistemik hipertansiyon, 15'inde (%16.8) diyabet risk faktörü olarak bulunmaktaydı (Tablo 1).

Tablo 1: Hasta Özellikleri

Klinik değerlendirme Fontaine sınıflamasına göre yapıldı ²: Fontaine I: asemptomatik, Fontaine IIa: 100m’den fazla mesafede aralıklı topallama, Fontaine IIb: 100 m’den kısa mesafede aralıklı topallama, Fontaine III: istirahat ağrısı, Fontaine IV: ekstremitede ülser ya da nekroz varlığı. Çalışmamızda 35 olgu (%39.3) Fontain IIa, 31 olgu (%39.3) Fontain IIb, 16 olgu (%17.9) Fontain III, 7 olgu (%7.8) Fontain IV’de yer almaktaydı. Preoperatif koroner yakınmaları olup koroner anjiografi çekilen hastaların 32'sinde (%35.9) kritik koroner arter hastalığı saptandı. Kritik koroner arter hastalığı saptanan olguların 11'ine (%12.3) PTCA, 15'ine (%16.8) ise koroner bypass sonrası periferik vasküler girişim uygulandı. Beş olgu koroner operasyonu kabul etmedi. Bir olguya ise aynı seansta çalışan kalpte LİMA-LAD bypass uygulandı. Olguların 18'ine (%20.2) bilateral, 71'ine (%79.8) unilateral femoropopliteal bypass uygulandı. Yapılan 107 femoro-popliteal bypassın 49'u (%45.7) dizüstü, 58'i (%54.3) ise diz altı idi ve safen kullanılma oranımız %75.7 idi (Tablo 2).

Tablo 2: Uygulanan Bypass Bölgeleri ve Greft Seçenekleri.

Operasyon planlanan 2 (%2.2) olguya ayak parmaklarındaki nekroz nedeniyle aynı seansta parmak amputasyonu uygulandı. Erken dönemde 1 (%1.1) olguda mortalite gözlenirken 6'sında (%6.7) yara enfeksiyonu, 4'ünde (%4.4) hematom, 1'inde (%1.1) ise greft trombozu, gelişti (Tablo 3).

Tablo 3: Postoperatif Erken Dönemde Karşılaşılan Komplikasyonlar

Postoperatif birinci yıl sonunda takip edilebilen greft sayısı 87 (%81.3) idi. Primer patensi revers safen ven greftlerde % 95.5 (64/67) iken PTFE greftlerde %70 (14/20) olarak saptandı (Tablo 4) (Şekil 1a,b).

Tablo 4: Postoperatif 1 Yıl Sonunda Takip Edilebilen Greft Patensileri

Şekil 1 a,b: Revers safen ven uygulanmış femoro-popliteal bypassın 1 yıl sonra kontrol anjiyografisi. a) Distal anastomoz b) Proksimal anastomoz

Yüzeyel femoral arter inguinal ligament altında arteriyoskleroz nedeniyle en sık tıkanma gösteren damardır ⁶.

Tıkanan bölgenin proksimalinden distaline bir greft aracılığıyla yeniden akımın sağlanması en geçerli tedavi seçeneğidir. Bu girişim sırasında greft materyali olarak sıklıkla otojen safen ven ve sentetik politetrafloroetilen (PTFE) greftler kullanılmaktadır. Doğal esnek yapısı nedeniyle katlanabilirliği, enfeksiyona direnci, daha az trombojen olması, uzun süre canlılığını koruması ve elde etme kolaylığı safen ven greftinin en önemli avantajlarıdır ^7,8. Yer yer skleroze segmentler nedeniyle yeterli uzunlukta çıkarılamaması, çapın 3mm'den küçük olması, anormal dilatasyon veya varikoziteler kullanımına engel durumlardır ⁹. PTFE greftler ise minimal düzeyde yabancı cisim reaksiyonu oluşturması ve tromboza dirençli olması nedeniyle diğer sentetik greftlerden daha iyi açıkkalım oranlarına sahiptir ve otojen safen greftine alternatif olarak sunulmaktadır ¹⁰.

Femoro-popliteal bypass uygulamalarında en önemli problem greft patensisinin uzun dönem sağlanmasıdır. Yapılan bir çalışmada 1 yıllık greft açıklığı safen grubunda %100, PTFE'de %60; beş yıllık greft açıklığı safen grubunda %69 iken, PTFE grubunda açıklık tespit edilmemiş ¹¹. Ekstremite kurtarma amaçlı yapılan femoro-popliteal bypassların değerlendirildiği başka bir çalışmada, PTFE ile dizaltı ve dizüstü prosedürde erken primer greft açıklığı bakımından safen ven greftine benzer sonuçlar bildirilmekle beraber geç dönemde primer ve sekonder açıklık oranlarında otojen safen ven greftinin gerisinde kalınmıştır ⁹. Bizim çalışmamızda da otolog safen ven greftinin1 yıllık açık kalma oranları daha yüksek bulundu. Periferik vasküler hastalığı bulunan olgularda yüksek patensi oranları nedeniyle uygun hastalarda öncelikli olarak safen ven greftinin kullanılmasını ve eğer PTFE greft kullanılacaksa daha çok dizüstü pozisyonunda uygulanmasının uygun olacağı kanaatindeyiz.

Majör vasküler cerrahi girişim sonrası görülen ölümlerin %60' ı kardiyak kökenli iken, perioperatif miyokard enfarktüs mortalitesi %70 civarındadır. Cerrahi sonrası geç dönem mortalitede de en önemli neden koroner arter hastalığıdır. Periferik arter cerrahisi öncesi kardiyak açıdan asemptomatik olan olgularda kardiyak komplikasyon %2 dolaylarındadır ¹². Bizim çalışmamızda preoperatif elektrokardiyografisinde iskemik değişiklikler olan ve/veya anjinası olan olgulara koroner anjiografi yapıldı ve %35.9 olguda kritik koroner arter hastalığı saptandı. Bu oranın yüksek olusunda hastalarımızda yas ortalamasının 60'ın üstünde ve erkek cinsiyetin baskın olusuyla birlikte diyabet, hipertansiyon ve sigara gibi risk faktörlerinin ön planda olması rol oynamaktadır.

Periferik arter hastalığı bulunan hastaların ileri yas ve daha çok erkek cinsiyette olmaları ve risk faktörleri açısından koroner arter hastalığı ile aynı majör riskleri taşımalarından dolayı bu hastalarda koroner arter hastalığı araştırması yapılabilir. Semptomatik hastalarda ve asemptomatik olup elektrokardiyografisinde iskemik değişiklikler olan olgulara preoperatif koroner anjiyografi, asemptomatik olup majör risk faktörlerini taşıyan olgulara ise noninvaziv testler yapılmasının gerekli olduğu düşüncesindeyiz.