Spinal anestezi uygulamalarında lokal anesteziğe opioid eklenerek hem sinerjistik etkiden faydalanılmakta hem de lokal anestezik dozu azaltılarak yan etki insidansı azalmaktadır. Ancak lokal anestezik ve opioid ile hazırlanan spinal anestezik solüsyonun barisitesi ve bu solüsyonla yapılan anestezinin karakteristiklerine hasta pozisyonlarının etkileri ile ilgili çok fazla çalışma bulunmamaktadır.

BOS dansitesi yas, cins, gebelik ve hastalık durumu gibi faktörlere bağlı olarak değişebilmektedir. Michael G. ve ark.’ı spinal anestezide hipobarisite sınırı olarak 1.00016.’nın kullanılması gerektiğini, dansitesi bu değerden daha düşük olan ajanlarla yapılan spinal anestezi uygulamalarında blok yayılımının yerçekiminin aksi istikamette olacağını bildirmişlerdir¹.

Levobupivakain rasemik bupivakainin S(-) enantiyomeri olup 37ºC’de dansitesi 1.00024 g/ml dir². Fentanil spinal anestezi sırasında lokal anesteziklere adjuvan olarak sıklıkla katılan bir opioid olup dansitesi 0.99333 g/ml olarak bildirilmiştir¹. Çalışmamızda kullandığımız levobupivakain+ fentanil karışımının dansitesini 0.9985125 g/ml olarak hesapladık ve bu değer hipobarisite sınırının (1.00016 g/ml ) altında kalmaktadır.

Buradan yola çıkarak, 1.5 ml %0.5 levobupivakain ve 0.5 ml fentanil karışımı vücut sıcaklığında hipobarik düzeydedir ve biz de bu karışım ile yapılan spinal anestezide hasta pozisyonunun blok karakteristikleri üzerine etkisini araştırmayı planladık.

Hastanemiz etik kurul onayı ve hasta onamları alındıktan sonra ASA I-II grubu artroskopik diz girişimi planlanan 40 hasta rastgele iki çalışma grubuna ayrıldı. Vertebral kolon deformitesi olan, nörolojik hastalığı bulunan, lokal anestezik alerjisi ve enjeksiyon yerinde enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Operasyon masasına alınan hastaların EKG, noninvaziv kan basıncı ve SPO2 monitorizasyonu yapılıp bazal değerleri ölçülerek kaydedildi.

Kan basıncı bazal değerinin %30’dan fazla düşmesi veya sistolik kan basıncın 90 mmHg’nın altına düşmesi durumunda efedrin 5-10 mg iv, kalp tepe atımının ise 50/dk ‘nın altına düşmesi durumunda 0.5 mg atropin iv olarak uygulandı. Hastalara spinal anestezi öncesi periferik intravenöz damar yolu 20 gauge branül ile açılarak 10ml/kg ringer laktat solüsyonu infüzyonu yapıldı.

Daha sonra oturur pozisyonda, L3-L4 seviyesinden, 25 gauge quinke tipi spinal iğne ile intratekal aralığa girilip dansitesini hipobarik olarak hesapladığımız 1.5ml (7.5 mg) %0.5 levobupivakain + 0.5ml (25µ) fentanil verilerek spinal anestezi uygulandı. Karışımın dansitesini litaratürdeki verilere dayanarak hesapladık. McLeod ve arkadaşları levobupivakainin 37º’de dansitesini 1.00024 g/ml, Richardson ve arkadaşları fentanilin %37º’de dansitsini 0.99333 g/ml hesaplamışlardır^1,2. Biz karışımın dansitesini bu verilere dayanarak 0.9985125 g/ml olarak hesapladık [(1.00024 +1.00024 /2) + 0.99333 /2]. Lokal anesteziğin enjeksiyonu sırasında aspirasyon veya barbotaj yapılmadı. GRUP I’deki hastalar hemen supin pozisyona GRUP II’deki hastalar ise 45 derece oturur pozisyona. alındı. Duyusal blok düzeyi pinpirik testi ile, motor blok düzeyi Bromage skalası (tablo 1) ile değerlendirildi.

Tablo 1: Bromage Skalası

2.5, 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 20, 25, 30.dakikalar ve 1., 2., 3., 4., saatlerde sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), kalp atım hızı (KAH), oksijen saturasyonu, motor blok seviyesi, duyusal blok seviyesi, maksimum duyu bloğu seviyesi ve oluşma zamanı, iki segment regresyon zamanı ve S1 segmente gerileme zamanı ile yan etkiler kaydedildi.

Gruplar arası istatistiksel değerlendirmede parametrik veriler için Student-T testi, nonparametrik veriler için Mann Whitney U testi kullanıldı ve P<0.05 anlamlı kabul edildi.

İki gruptaki olguların demografik verileri açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo2).

Tablo 2: Grupların demografik özellikleri (Ort±SD)

Gruplar birbiri ile karşılaştırıldığında sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı ve kalp tepe atımı değerleri arasında fark saptanmadı (p>0.05). Grupların SAB, DAB ve KAH’larının ortalama ± SD değerleri Tablo 3’de gösterilmiştir (Tablo 3).

Tablo 3: Grupların çalışma süresince değişik zamanlarda ölçülen sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB) ve kalp atım hızı değerleri (KAH) (Ort±SD).

Duyusal blok seviyesi, motor blok seviyesi, maksimum duyu bloğu seviyesi ve oluşma zamanı, 2 segment regresyon zamanı ve S1 segmente gerileme zamanı iki grup arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 2).

Lokal anesteziğin subaraknoid alandaki yayılımını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır^3,4. Bunları, serebrospinal sıvının volümü⁵, lokal anestezik solüsyonun barisitesi, nonisobarik solüsyon veriliyorken ve verildikten sonra hastaya verilen pozisyon^6-8, lokal anesteziğin miktarı ve injeksiyonun yeri⁹ olarak sıralayabiliriz. Çalışmamızda solüsyonun dozu, konsantrasyonu, spinal anesteziğin yapıldığı aralık sabit tutulmuş ve spinal anestezi sonrası hastaların pozisyonları değiştirilerek motor ve duyusal blok seviyeleri ile hemodinamik parametreler üzerine etkili olup olmadığına bakılmıştır. Hipobarik olan ilaç karışımları intratekal uygulandığında yerçekiminin aksi yönünde yayılma eğilimi gösterirler¹. Oturur pozisyondaki hasta grubunda supin grubuna oranla hipobarik solüsyonla yapılan spinal anestezide duyusal blok seviyesinin daha yüksek olmasını beklerdik. Ancak toplam 2ml gibi düşük volümdeki solüsyonla yaptığımız spinal anestezide duyusal ve motor bloğun seviyesinde klinik öneme yansıyacak düzeyde anlam oluşturacak bir fark saptamadık.

Kuusniemi ve arkadaşları diz artroskopilerinde, hipobarik bupivakain ile spinal anestezide postürün motor blok üzerine olan etkilerine bakmışlar¹⁰. Toplam 3.4 ml %0.18 bupivakine (dansitesi 25ºC’de 0.997g/dl), hasta opere olacak tarafa doğru lateral pozisyonda yatarken verildikten sonra Grup I düz olarak lateral pozisyonda, Grup II ise yine lateral pozisyonda bas 45 derece yükseltilerek 20 dk. bekletilmiştir. Ancak motor blok düzeyleri üzerine iki grup arasında anlamlı fark bulamamışlardır. Biz de çalışmamızda motor blok düzeyinde anlamlı fark bulamadık.

Hallworth ve arkadaşları elektif sezeryanlarda postür ve barisitenin intratekal bupivakain yayılımı üzerine olan etkilerine bakmışlar¹¹. Hiperbarik, isobarik ve hipobarik olarak hazırlanan toplam 2.5 ml (10mg bupivakain ve 250mcg diamorfin) solüsyon, bir gruba oturur pozisyonda diğer gruba ise sağ lateral pozisyonda intratekal uygulanmış ve hastalar uygulama sonrası hemen supin ve 15 derece sol yana yatırılmışlardır. Sonuç olarak lateral pozisyonda oturur pozisyona göre bupivakainin yayılımının barisiteden etkilenmediğini ortaya koymuşlardır. Oturur pozisyondaki hastalarda hipobarik ve hiperbarik solüsyonlarla yapılan bloklarda hipobarik solüsyonla yapılan grubun analjezi seviyesinin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Lateral pozisyonda ise barisiteyi duyusal blok seviyesi üzerine etkisiz bulmuşlardır. Bu çalışmada barisitedeki değişikliklerin hasta postüründen daha önemli olduğu vurgulanmıştır.

Sarvela ve arkadaşlarının elektif sezaryan vakalarında 2.2 ml (1.8ml isobarik bupivakain + 20µ fentanil veya 1.8 ml hiperbarik bupivakain + 20µ fentanil) volüm ile uyguladıkları spinal blokta duyusal blok seviyeleri üzerine anlamlı bir fark saptamamışlardır¹². Hiperbarik bupivakainle motor blok gelişiminin daha hızlı olduğu tespit edilmesine karsın bunun küçük bir klinik önemi olduğu vurgulanmıştır.

Seyhan ve arkadaşları sezaryan operasyonlarında %0.5 hiperbarik bupivakainin tek basına ve 10 veya 20 mcg fentanil ile birlikte toplam 1.8 ml spinal kullanımının anestezi düzeyi ve yenidoğan üzerine etkilerini araştırmışlar ve hiperbarik bupivakaine fentanil ilavesi ile lokal anestezik dozunun kontrol grubuna göre düştüğünü göstermişlerdir¹³. Biz de çalışmamızda levobupivakaine fentanil ekleyerek düşük volümde etkili anestezi sağlayabildik.

Kararmaz ve arkadaşları 95 elektif sezaryan olgusunda 7.5 mg bupivakaine + 25 mcg fentanil ile spinal anesteziyi oturur ya da yan yatar pozisyonda uygulamışlar ve hipotansiyon riski taşıyan (amnion kesesi perforasyonu, acil sezaryene alınma, preeklamsi) olgularda spinal anestezinin yan yatar pozisyonda yapılması ile hipotansiyon riskinin azaltılabildiğini göstermişlerdir¹⁴.

Yukarıda bahsettiğimiz çalışmalar bupivakain kullanılarak yapılmıştır. Biz çalışmamızda levobupivakain kullandık. McLeod ve arkadasları levobupivakainin 37º’de dansitesini 1.00024 g/ml, Richardson ve arkadaşları fentanilin 37º’de dansitesini 0.99333 g/ml hesaplamışlardır ,. Biz karışımın dansitesini bu verilere dayanarak 0.9985125 g/ml olarak hesapladık [(1.00024+1.00024 /2)+ 0.99333/2]. McLeod G. spinal anestezik solüsyonlardan bupivakain, levobupivakain ve ropivakain’in dansitelerini 23 ve 37 derecelerde ölçtüğü laboratuar çalışmasında 5mg/ml levobupivakain içeren solüsyonun dansitesini, 5mg/ml bupivakaine göre daha büyük bulmuşlardır². Çalışmada kullandığımız levobupivakain bupivakaine oranla dansitesi daha yüksek olsa da BOS’a göre daha hipobariktir. Biz çalışmamızda 2ml gibi küçük volümdeki karışımı ortalama 150 ml olan BOS’un içine verdiğimizde 37ºC’de BOS’un dansitesine yaklaştığı ve hızla isobarikleserek postür değişikliklerinin duyusal blok seviyesi üzerine etkili olmadığını düşündük

Sonuç olarak standart oda koşullarında hazırladığımız ve literatürdeki verilere göre 37ºC’de hipobarik olan karışımın vücuda verildiğinde, bu volümdeki dağılımı hasta pozisyonundan etkilenmemektir.