Doğuştan çarpık ayak, yaygın bir iskelet sistemi anomalisi olarak, doğumdan itibaren yoğun ortopedik tedavi gerektiren bir deformitedir¹. Deformitenin klasik konservatif yöntemlerle tedavi edilmesi en çok tercih edilen yöntemdir^2-6. Standart konservatif tedavi yöntemleri ile bildirilen başarı oranları %11-58’dir⁷. Ancak, Ponseti yöntemi bunun bir istisnası olup, bu yöntemle %95’lere ulaşan başarı oranları bildirilmiştir^8,9. Bu teknik, ayakların seri manipülasyon ve alçılamasını, gerekirse Aşil tenotomisini ve takiben ayak abdüksiyon ortezinin kullanımını içerir^2,3.

Bu çalışmada, Ponseti yöntemi ile tedavi ettiğimiz DÇA’lı olguların sonuçlarını değerlendirdik.

Çalışmaya, 2003-2006 yılları arasında Ponseti yöntemi ile tedavi edilmiş idiyopatik tip DÇA’lı 12 hastanın 18 ayağı alındı. Hastaların 8’i erkek (%66.7), 4’ü (%33.3) kızdı. Deformite 6 hastada (%50) bilateral iken, 3 hastada (%25) sağda, 3 hastada (%25) ise solda idi. Hastalar, Dimeglio ve arkadaşlarının ¹⁰ sınıflama sistemine göre değerlendirildi. Buna göre, 10 ayakta (%55.5) tip 2, 8 ayakta (%44.5) tip 3 deformite saptandı. İlk alçılama anında hastaların ortalama yaşı 5 gün (1-60 gün) idi. Hastalar daha önce herhangi bir tedavi görmemişti. Manipülasyon ve alçılama sırasında Ponseti’nin prensiplerine ² bağlı kalındı. Alçı değişimleri, 7 günde bir yapıldı. Hastalara ortalama 6 (5-9) alçı yapıldı. Ekin deformitesi, hastaların hiçbirisinde alçı ile düzeltilemedi. Ayak önü addüksiyonu ve topuğun varusunun düzeltilmesinden sonra ameliyathane koşullarında perkütan Aşil tenotomisi yapıldı. Üç hastanın dört ayağında, Aşil tenotomisi esnasında, perkütan olarak abdüktör hallusis kasına da gevşetme yapıldı. Tenotomi sonrası yapılan alçı 3 hafta sonra çıkartılıp ayak daha önce hazırlanmış olan ayak abdüksiyon ortezine yerleştirildi (Şekil 1a, 1b). Ortezde ayağa 70 derece dış rotasyon ve 20 derece dorsifleksiyon verdirildi. Deformitenin tek taraflı olduğu hastalarda ise normal ayağa 40 derece dış rotasyon verdirildi. Ailelere, bu ortezin ilk 3 ay tüm gün, daha sonra ise yaklaşık 4 yaşına kadar sadece geceleri takılacağı anlatıldı ve bu prensiplere mutlaka uymaları gerektiği, aksi halde deformitenin tekrarlayacağı söylendi.

Şekil 1a: Ayak abdüksiyon ortezinin görünümü

Şekil 1b: Ayak abdüksiyon ortezi kullandırılan bir olgunun görünümü.

Ortalama takip süresi 21 ay (6-48 ay) idi. Başlangıçta tüm ayaklardaki deformitelerin düzeldiği görüldü. Ancak ileri takiplerde, 10 hastanın 13 ayağında nüks izlendi. Dokuz ayakta grade 1, 1 ayakta ise grade 2 ayak önü addüksiyonu, 6 ayakta dinamik tip minimal ayak önü supinasyonu, 6 ayakta ekin deformitesi ve 2 ayakta da topuk varusu saptandı.

Nüks saptanan bu 10 hastanın 7’sinin ayak abdüksiyon ortezini düzenli kullanmadığı, hatta bir süre sonra kullanmayı bıraktıkları öğrenildi. Kalan 3 hastanın aileleri ise ortezi düzenli kullandıklarını belirtti. Nüks gözlenen olgulara ortezleri düzenli kullandırıldı ve son kontrollerinde deformitelerin düzeldiği görüldü. Sadece iki hastanın birer ayağına (%11.1) revizyon cerrahisi yapıldı. İkisi de ayak abdüksiyon ortezlerini kullanmayı bırakmış olan olgulardı ve bir müddet takipten çıkmışlardı. Her iki ayakta da revizyon nedeni, arka ayaktaki orta derecede ekin ve varus deformitesi idi. Son kontrolde 17 ayak (% 94.4) Dimeglio tip 1 ( Şekil 2a, 2b, 2c), 1 ayak (%5.6) ise Dimeglio tip 2 olarak değerlendirildi.

Şekil 2a: Bilateral Dimeglio tip 3 deformiteli DÇA'lı kız olgunun 10 günlükken görünümü

Şekil 2b: Olgunun 4 yaşındaki görünümü. Dimeglio tip 1 ayak.

Şekil 2c: Olgunun 4 yaşındaki görünümü.

Yıllardır DÇA’ın konservatif olarak düzeltilemeyeceği ve çoğu zaman iyi sonuç alabilmek için cerrahi tedavinin gerektiği düşünülmüştür^11,12. Kapsamlı yumuşak doku gevşetmeleri ile mükemmel veya iyi sonuçlar bildirilmişse de bu çalışmaların çoğu kısa dönem takiplidir. Hastaların iskelet matüritesine kadar takip edildiği birkaç çalışmada, kapsamlı yumuşak doku gevşetmeleri ile elde edilen erken dönem başarılı sonuçların zamanla bozulduğu gözlenmiştir^13-15. Ponseti, tekniğini ilk olarak 1963’de¹⁶ tanımladığında ortopedistler arasında fazla bir ilgi uyandırmamıştır. Ancak, 1980 yılında yayınladığı⁸ uzun dönem sonuçları (%74 mükemmel veya iyi sonuç) nedeniyle Ponseti yöntemi ilgi görmeye başladı.

Bu çalışmadaki başlangıç düzeltme hızımız (%100) literatür verileri ile uyumludur. Herzenberg ve ark.⁷ %100, Morcuende ve ark.¹⁷ %98, Tindall ve ark.¹⁸ %98, Colburn ve Williams ise¹⁹ %95 başlangıç düzeltme hızı bildirmişlerdir.

Cooper ve Dietz, Ponseti tarafından tedavi edilmiş olguların 30 yıllık takibinde %78 mükemmel ve iyi fonksiyonel sonuçlar bildirmişlerdir. Ayak deformitesi bulunmayan kişilerden oluşan kontrol grubunda ise bu oran %85 bulunmuştur. Doğuştan çarpık ayaklı hastaların sedanter bir meslek edinmelerinin ve aşırı kilo almaktan kaçınmalarının fonksiyonel sonucu olumlu etkileyebileceği de bildirilmiştir²⁰.

Pirani ve ark., Ponseti yöntemi ile tedavi edilen DÇA’lı olgularda tedavinin başında, ortasında ve sonunda yaptıkları MR incelemelerinde yalnızca tarsal kemikler arasındaki ilişkinin değil tarsal kemiklerin anormal şekilli osteokartilajinöz taslaklarının da tam olarak düzeldiğini saptamışlardır²¹. Bu bulgular, Ponseti’nin yenidoğanın kemik ve konnektif dokusunun mekanik stimulus yönündeki değişikliklere olan biyolojik yanıtının çoğu DÇA’daki deformiteleri düzeltebileceği düşüncesini desteklemektedir.

Ponseti, dikkatli gözlem ve uyumlu aileler ile hastaların %50’sinde nükslerin önlenebileceğini, diğer %50’sinde ise ortalama 2.5 yaşında (10 ay-7 yaş) nükslerin meydana geleceğini bildirmiştir^8,16.

Nükslerin çoğunun arka ayakta meydana geldiği ve klinik olarak ekin ve varus deformitesinin geliştiği, ayak önü addüksiyonu ve kavus deformitesinde genellikle nüks görülmediği bildirilmiştir^3,22. Bu nükslerin, 10-14 günde bir yapılacak manipülasyon ve alçı ile 4-8 haftada düzeleceği ve 15 derecelik dorsifleksiyon elde edilemiyorsa Aşil tendonunun tekrar uzatılması ve ayak abdüksiyon cihazına devam edilmesi gerektiği bildirilmiştir^2,22. Tibialis anterior kasının, ayağı supinasyona getirdiği görülürse bu kasın tendonunun 3. küneiforma transfer edilmesi önerilmiştir². Çalışmamızda, son kontrolde nüks görülen hastaların hiçbirisinde kavus deformitesi izlemedik. On ayakta minimal ayak önü addüksiyonu, 6 ayakta dinamik nitelikli hafif derecede ayak önü supinasyonu ve 6 ayakta ekin deformitesi izledik. Çalışmamızdaki 18 ayağın ortalama 21 aylık takibi sonunda 13 ayakta nüks (%72.2) görmüş olsak da, tüm takiplerimiz boyunca revizyon cerrahisi oranımız %11.1’dir. Üstelik nüks gördüğümüz 10 hastanın (13 ayak) 7’sinin (%70) ortez kullanmayı bıraktıkları öğrenildi. Diğer 3 hastada ise ortezini kullanmasına rağmen nüks görüldü.

Dobbs ve ark., ortez kullanım uyumsuzluğunun nüks ile yakından ilişkili bir faktör olduğunu²², Thacker ve ark. ise kısa dönem takipte, orteze uyumsuz çocukların %58’inde nüks geliştiğini belirtmişlerdir²³. Herzenberg ve ark., %100 başlangıç düzelme oranından sonra bir hastadaki ortez uyumsuzluğu nedeniyle (%3 nüks oranı) ayaklardan birisine posteromedial gevşetme yapmak zorunda kaldıklarını bildirmişlerdir⁷. Morcuende ve ark., nüks oranlarının yaklaşık %11 olduğunu ve esas olarak ortez kullanımındaki uyumsuzluğa bağlı olduğunu belirtmişlerdir¹⁷. Abdelgawad ve ark., %93 başlangıç düzelme oranından sonra 2 yıllık takip sonunda nüks oranlarının %14 olduğunu, hastalarının %66’sının orteze uyumlu, %34’ünün ise uyumsuz olduğunu saptamışlardır. Orteze uyumlu grubun %96’sında ek tedavi ihtiyacının olmadığını, %3’ünde yeniden alçılama yapıldığını, %1’inde ise Aşiloplasti+anterior tibial tendonun laterale transferi yapıldığını, orteze uyumsuz grupta ise %63 ek tedavi ihtiyacı olmadığını, %37 yeniden alçılama yapıldığını ve ek tedavi ihtiyacının istatistiksel olarak ortez kullanımına uyumlu grupta daha az olduğunu bildirmişlerdir²⁴. 1963’de Ponseti ve Smoley, %83 başlangıç başarı oranı ve %50’den fazla nüks bildirmelerine rağmen aynı merkezden 1991-2001 yılları arasında tedavi ettikleri 157 hastanın (256 ayak) başlangıç başarı oranlarını %98, nüks oranlarını %11 olarak bildirmişler ve başarı oranlarındaki bu yükselmeyi son alçıda elde edilen hiperabdüksiyon ve ortez kullanma prensiplerine sıkı sıkıya uymaya bağlamışlardır.

Tüm bu çalışmalardan da anlaşıldığı gibi Ponseti yöntemi ile başarılı bir sonuç almak için ayak abdüksiyon ortezine uyum gösterilmesi şarttır. Alçılamalardan sonra elde edilen redüksiyonun devamı için gereken süre tam olarak bilinmemekle birlikte, Ponseti¹⁷ 3-4 yıl kullanmayı tavsiye etmektedir.

Ayak abdüksiyon ortezine uyumsuzluğun sebepleri; sürenin uzun olması, ortezin aileler üzerindeki olumsuz psikolojik etkisi ve ayağın düzelmiş olduğunu gören ailenin ortezi gereksiz görmesi olabilir. Dobbs ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, aile eğitim düzeyinin nüks gelişimi için ciddi bir risk faktörü olduğu, lise ve altı eğitim düzeyine sahip ailelerde üniversite eğitim düzeyine sahip ailelere göre nüks risikinin 10 kat fazla olduğu saptanmıştır²².

Ponseti yöntemi, yönteme titizlikle uyulması koşulu ile, idiyopatik tip DÇA deformitesini düzeltmede oldukça etkili bir yöntemdir.