Status epileptikus (SE), sık tekrarlayan epileptik nöbetlerin oluşturduğu bir klinik tablo olup nöbetler arasında bilinç tam olarak açılmamaktadır. Ayrıca tek bir epileptik nöbet başlayıp sona ermez yani sürekli bir hal alırsa, 20 veya 30 dakikayı bulursa bu tablo da SE olarak kabul edilmektedir. Genel tıbbın en acil sorunlarından biri olan SE, her tür epileptik nöbetle ortaya çıkabilmekle birlikte en sıklıkla jeneralize tonik-klonik nöbetlerin oluşturduğu jeneralize konvulzif SE’a rastlanmaktadır¹. SE’un nedenleri, risk faktörleri, prognozu ülkeden ülkeye ve bölgeden bölgeye değişmektedir. Biz bu çalışmada Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD’nda, son 10 yılda takip ve tedavi etmiş olduğumuz jeneralize konvulzif SE olgularının etyolojik nedenlerini, klinik özelliklerini, tedavi ve prognoz durumlarını inceledik.

Bu çalışmada Ocak 1996- Mayıs 2007 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği ve yoğun bakım ünitesinde yatırılarak takip ve tedavi edilen 83 hasta alınmıştır. Tek bir epileptik nöbetin 30 dakikadan daha uzun sürmesi veya 30 dakikadan daha fazla bir süre içinde arada bilincin açılmayarak epileptik nöbetlerin tekrarlaması SE olarak kabuledildi². Epileptik nöbetlerin tanısı 1981 sınıflamasına göre yapıldı³. Çalışmaya alınan her hastanın yaş, cinsiyet, geçirdiği nöbetlerin klinik özellikleri, varsa daha önceki SE sayısı, epileptik nöbetlere ve/veya status epileptikusa yol açan altta yatan hastalık, olguda SE ortaya çıkışını tetikleyen neden veya nedenler, yapılan tedavi ve prognoz durumu değerlendirmeye alındı. Metabolik bozukluk olarak üremi, hipokalsemi, hipoglisemi, hiperglisemi, hiponatremi, hipernatremi, sepsis gibi nedenler alındı. İstatiksel değerlendirme için t-testi kullanıldı.

Hastaların 47'si erkek, 36'sı kadın olup, yaş ortalaması 38±19.7 yıl (minimum 14 yıl, maximum 87 yıl) idi. Olgularımızda epileptik nöbetlere ve/veya SE'a yol açan altta yatan hastalık nedenleri Tablo 1'de verilmiştir. 4 ansefalit olgumuzdan 3 tanesi Herpes Ansefaliti, 1 tanesi ise viral ansefalit tanısı aldı. İntrakranial yer kaplayıcı süreci olan 4 olgudan 1 tanesi akciğer kanseri metastazı, 1 tanesi opere beyin tümörü (hemisferik), 1 tanesi hipofiz adenomu ve 1 tanesi de opere beyin apsesi idi. İskemik anoksik ansefalopatili 3 olgudan 2 tanesinde miyokard infarktüsü sonrası kardiyak arrest, 1 tanesinde ise akciğer ameliyatı esnasında gelişen kardiyak arrest söz konusuydu.

Tablo 1: SE Olgularında Altta Yatan Esas Hastalık

Epileptik nöbet tipleri dikkate alındığında: 62 hastada primer jeneralize tonik-klonik nöbet, 7 hastada kompleks parsiyel nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet, 14 hastada fokal motor nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet mevcuttu. Tüm olgularımız içerisinde 3 olguda epilepsi ve epileptik nöbetler ilk olarak SE ile başlamıştır. Yine olgularımızdan 4 tanesinde rekürren SE yani birden çok sayıda tekrarlayan SE sözkonusu idi.

Olgularımızda SE'nin başlamasını tetikleyen muhtemel nedenler Tablo 2'de sunulmuştur. 24 olguda tabloda verilen muhtemel nedenlerden bir tanesi mevcuttu. 5 olguda ise iki neden birarada idi. Geri kalan olgularda ise SE'nin başlamasını tetikleyen herhangi bir neden tespit edemedik.

Tablo 2: Olgularımızda SE'nin Başlamasını Tetikleyen Muhtemel Nedenler

Hastalarımızın 67 tanesi SE iyileşerek şifa ile taburcu olmuş, 16 tanesi SE'dan açılmayarak veya SE açıldıktan sonra altta yatan hastalık nedeniyle kaybedilmiştir (mortalite oranı %19.2).

Ölen 16 hastanın 12'si erkek ve 4 tanesi kadın olup, yaş ortalaması 49.56 ± 21.21 yıl idi. Yaşayan 67 olgumuzda ise yaş ortalaması 35.44 ± 18.40 yıl idi. Ölen hasta grubunda altta yatan esas hastalık : sepsis 1 olguda, ansefalit 2 olguda, iskemik serebrovasküler hastalık 4 olguda, iskemik anoksik ansefalopati 3 olguda, hipofiz adenomu 1 olguda, hemorajik serebrovasküler hastalık 1 olguda, kronik böbrek yetmezliği (üremi) 2 olguda, serebral palsy 1 olguda, idyopatik epilepsi 1 olguda mevcut idi.

Hastalarda SE için uygulanan tedaviler : 70 olguya intravenöz benzodiazepin + epanutin infüzyonu, 11 olguya intravenöz benzodiazepin + epanutin infüzyonu + midazolam infüzyonu, 1 olguya intravenöz benzodiazepin + epanutin infüzyonu + valproat infüzyonu ve 1 olguya sadece intravenöz benzodiazepin + valproat infüzyonu (1 olgunu 2 SE atağı tedavi edildiği için toplam 84 SE atağı) uygulandı.

Çalışma grubumuzdaki hastalar, altta yatan etyolojik neden açısından değerlendirildiğinde en sık olarak 35 olguda idyopatik epilepsi (%42), 12 olguda serebrovasküler hastalıklar (%14.5), 9 olguda metabolik bozukluk (%10.8) ve 6 olguda posttravmatik epilepsi (%7) saptandı. Literatürde yayınlanmış çok sayıda çalışmada çok farklı nedenler bildirilmiştir. Bu farklılıkların toplumlar arasındaki kültürel, sosyoekonomik farklılıklar ve yaş farklılıklarıyla ilişkili olduğunu düşünüyoruz. De Lorenzo ve ark’nın çalışmasında erişkin olgularda en sık SE nedenleri serebrovasküler hastalık %50, ilaç uyumsuzluğu (idyopatik- kronik epilepsi) %34, metabolik bozukluklar %15, anoksi-hipoksi %13, alkol %13 olarak bildirilmiştir⁴. Yeni ve ark’nın çalışmasında ise serebrovasküler hastalık %24, epileptik ansefalopati %15, tümör %9.8 ve travma %4.4 olarak ilk sıraları almıştır⁵. Ünay ve ark’nın bir çalışmasında ise çocukluk yaş grubunda en sık SE nedeni olarak serebral palsi saptanmıştır⁶. Bir çalışmada 60 yaş üzerindeki yaşlı popülasyonda ise, serebrovasküler hastalık %35, kafa travması %21, metabolik bozukluklar %10, beyin tümörleri de %8 olarak saptanmıştır⁷. Sağduyu ve ark’nın çalışmasında olguların %72’si eski epileptik hastalardan oluşuyordu. Bunlarda da antiepileptik ilaç kesilmesi en önemli neden olarak saptanmıştır⁸. Diğer nedenler olarak ta serebrovasküler hastalıklar, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, tümör ve travmalar saptanmıştır.

Olgularımızın 47’si erkek (%56.6), 36’sı kadın (%43.3) idi. SE popülasyonunda erkek popülasyonunun hakim olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Örneğin Minambres G.E ve ark’nın çalışmasında erkekler %63.2 idi⁹. Ünay ve ark’nın çocuk popülasyonundaki çalışmasında ise kız hastalar erkeklerden daha yüksek oranda idi⁶. Bizim çalışmamızda olduğu gibi bazı çalışmalarda saptanan erkek hasta oranı yüksekliğinin nedeni belli değildir. Ancak erkeklerin kadınlara göre daha çok travmaya maruz kalması veya kadın epileptik hastaların ilaçlarını erkeklere oranla daha düzenli almaları bir rol oynayabilir.

SE ortaya çıkışını tetikleyen faktörler olarak, en sık düzensiz ilaç kullanımı ve araya giren enfeksiyon hastalıklarını saptadık. 2 olgumuzda ise epilepsi eşiğini düşüren ilaçların kullanımı tetikleyen faktör olarak dikkati çekti. Epilepsili hastalarda hastaya herhangi bir nedenle ilaç verilirken dikkatli olmak gerekmektedir.

Jenaralize konvulzif SE’lerin en sıklıkla jenaralize tonik-klonik nöbetlerden oluştuğu bilinmektedir. Olgularımızın 62 tanesinde primer jenaralize tonik-klonik nöbetler söz konusu idi (%74.6). Geri kalan olgular ise komplex parsiyel nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet veya fokal motor nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler şeklinde idi.

SE tedavisi ile ilgili çeşitli protokoller mevcuttur. Genel olarak intravenöz benzodiazepin + fenitoin infüzyonu 1. basamak tedavisidir. Çoğu hasta bu tedaviye cevap verir. Bu tedaviye cevap vermeyen olgular refrakter SE olarak kabul edilir. Bu hastalara fenobarbital infüzyonu, propofol anestezisi veya sürekli midazolam infüzyonu gibi çeşitli tedaviler uygulanmaktadır^1,10. İntravenöz valproat kullanımı yakın zamanda devreye girmiştir. Henüz tedavi protokollerinde tam yeri belli değildir. Biz intravenöz benzodiazepam + epanutin infüzyonuna cevap vermeyen bir dirençli SE olgumuzda nöbetleri valproat ile durdurmuştuk. Bir olgumuzda da intravenöz benzodiazepamı takiben valproat yüklemesi ve infüzyonu yapmıştık. Bu tedavi kriterlerine göre hastalarımızın %85.5’i 1.basamak antiepileptik tedaviye cevap veren ve dirençli olmayan SE vakalarıydı. Olgularımızın %14.4’ü ise dirençli SE olgusu idi. Sağduyu ve ark’nın olgularından %73’ü dirençli olmayan ve geri kalanı ise dirençli SE olgusu idi⁸. Ünay ve ark’nın çalışmasında refrakter SE %18 olarak bildirilmiştir⁶. Refrakter SE olgularımız gözden geçirildiğinde bunların ağırlıklı olarak ya akut ağır organik beyin lezyonu geçiren hastalar ya da tıbbi tedaviye dirençli multiple ilaç kullanımı olan dirençli epilepsi olguları olduğu görüldü.

SE’da mortalite %3-%35 arasında bildirilmektedir^6,8. Çalışma grupları arasında bu kadar farklı mortalite oranlarını bildirilmesinin nedeni hasta gruplarında status nedenlerinin farklılıklarından ileri gelebilir. Bizim grubumuzda ise 83 hastanın 16’sı kaybedilmiştir. Mortalite oranımız %19.2’dir. Yaş ortalaması ölen hasta grubumuzda 49.56 ± 21.21, yaşayan hastalarımızda ise 35.44 ± 18.40 olup, ölen hastalarda yaş anlamlı olarak yaşayanlarda yüksek idi (p<0.05). Ölen hasta grubunda altta yatan en sık hastalık olarak en fazla iskemik serebrovasküler hastalıklar (büyük serebral infarktlar) ve iskemik anoksik ansefalopatiler saptandı. Bu gruptaki hastalarda 3 tanesi refrakter SE, geri kalanlar ise refrakter olmayan SE durumunda idi. Genellikle SE geçiren hastalarda ölüm; hastanın yaşı, tedavinin geç başlaması ve altta yatan ciddi organik hastalıktan kaynaklanmaktadır. Kaybettiğimiz hastaların bir kısmı SE’nin durdurulamaması sonucu doğrudan statusa bağlı komplikasyonlar nedeniyle ölmüştür. Bir kısım hastamızda ise SE durdurulmuş ancak daha sonraki günlerde veya haftalarda altta yatan organik hastalık nedeniyle kaybedilmiştir.

SE halen mortalitesi yüksek bir klinik tablo olmakla birlikte, SE tablosu 30 dakikayı aştığında hastada kalıcı nörolojik sekellere yol açabilmesi nedeniyle statustan kurtulan hastalar için de ayrı bir tehlike oluşturmaktadır. Keza SE süresi uzadıkça hastanın antiepileptik ilaçlara yanıtının da azaldığına dair bilgiler vardır. Bu nedenle, statusun zamanında tanınıp en kısa sürede tedavi başlanması başarıda en önemli noktalardan biridir.