Malign plevral mezotelyoma günümüzde sıklığı giderek artan fatal bir neoplazmdır. Önemli radyolojik manifestasyonları; tekrarlayan plevral efüzyon, kemik destrüksiyonunun eşlik ettiği ya da etmediği, irregüler, nodüler plevral kalınlaşmalar ve sıklıkla akciğerin periferal kısmında yerleşen nodüler dansitelerdir¹. Malign plevral mezotelyomanın plevral efüzyonla ortaya çıkması, oldukça yavaş seyreden ve lokal ilerleyen bir özellik sergilemektedir. Bu makalede, başlangıçta yapılan plevral efüzyon aspirasyonunda malign hücre saptanmayan, ancak zaman içerisinde progresyon göstererek malign mezotelyoma tanısı alan bir olgunun radyolojik bulguları ve bilgisayarlı tomografi görüntülerinin sunulması amaçlanmıştır.

Nefes darlığı ve göğüs ağrısı nedeniyle başvuran, hafif derecede konjestif kalp yetmezliği bulunan 70 yaşında olgunun çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) düşük dansiteli plevral efüzyon dışında bulgu saptanmamıştır (Şekil 1A). Alınan plevral efüzyon örneğinin sitolojik incelemesi, malign hücre içermeyen seröz plevral efüzyon olarak raporlanmıştır. Bunun üzerine olgu konjesyona yönelik medikal tedavi eşliginde klinik takibe alınmış ve BT takibi yapılmıştır. Hastanın bir yıl sonraki kontol BT incelemesinde plevral efüzyonun devam etmesi dışında pozitif başka bir bulgu saptanmaması üzerine plevral efüzyon örneği ve plevral biyopsi materyali patolojik incelemeye gönderilmiştir.

(Şekil 1B). Ancak patolojik inceleme sonucunda yine herhangi bir malignite bulgusu saptanmamıştır. Olgunun yapılan ikinci yıl BT kontrolünde ise plevral efüzyon miktarında azalma ile birlikte sağda özellikle bazalde olmak üzere plevral yapraklarda kalınlaşma ve nodularite yanısıra parakardial yağlı doku içerisinde daha önceki BT�lerde izlenmeyen lenf nodu varlığı dikkati çekmiştir (Şekil 2). Bu bulguların eşliğinde kalınlaşmış plevral alandan doku biyopsisi yapılmasına karar verilmiştir. Alınan materyalin patolojik incelemesinde, gruplar oluşturan ve plevrayı tutan, infiltratif tarzda dağılmış, atipik epiteloid hücreler tespit edilerek bu patolojik bulgular ışığında malign mezotelyoma tanısı konmuştur.

Şekil 1: Yapılan ilk BT incelemede (A) sağ bazalde plevral kalınlaşmanın eşlik etmediği plevral efüzyonun, bir yıl sonraki kontrol BT�sinde (B) anlamlı değişiklik göstermediği dikkat çekmektedir.

Şekil 2: İkinci yıl kontrol BT incelemesinde, sağ bazalde her iki plevral yaprakta kalınlaşma ve eşlik eden parakardiyal yağ dokuda lokalize lenf nodu (ok) izlenmektedir.

Malign plevral mezotelyoma (MPM) asbestoz maruziyetiyle ilgisi bulunan ve genellikle fatal bir neoplazmdır. Plevral mezotelyoma çoğunlukla 40 yaşından büyük erişkin erkek popülasyonunda oluşur. En sık oluşturduğu semptom dispne olmakla birlikte, klinik bulgu ve semptomlar çoğu zaman nonspesifiktir². Doğru tanı genellikle iğne biyopsisi veya açık torakotomi ile yapılabilse de, olguların çoğunda tanı otopsi ile konulmaktadır^1,3. Bunun muhtemel nedenleri, ön tanıda mezotelyomanın düşünülmemesi ya da iğne biyopsisi materyalinin tanı için yeterli olmamasıdır. Bir makalede, MPM�li bir olguya iki defa biyopsi yapılmasına rağmen histopatolojik inceleme sonucunun fibröz plörit olarak raporlandığı bunun nedeninin ise biyopsinin tümöral lezyon yerine reaktif olarak kalınlaşmış plevradan alınmış olabileceği belirtilmiştir¹.

Literatürde malign mezotelyomanın radyolojik görünümlerinin; plevral kalınlaşma (%46), interlobar fissürlerin plevral yüzeylerinde kalınlaşma (%86), plevral kalsifikasyon (%20) ve plevral efüzyon (%74) şeklinde olabileceği bildirilmiştir¹. Plevral effüzyonlarda, sıvının iç sınırı genellikle irregüler ve konveks bir sırt şeklinde izlenebilir. Sıvının lokülasyonu, ayakta ve dekübitis pozisyonunda çekilen röntgenogramlar ile gösterilebilir. Parasentez sonrasında sıvı tekrar oluşabilir ve tüm hemitoraksı opasifiye edebilir. Sıvı genellikle hemorajik içeriğe sahiptir, ancak pür seröz sıvı da bulunabilir. İrregüler nodüler plevral kalınlaşma, tüm plevral yüzey boyunca yayılabileceği gibi belirli bir alanda sınırlı da kalabilir. Eğer nodülarite ile birlikte göğüs ağrısı şikayeti varsa büyük oranda mezotelyomadan şüphelenilmelidir. Plevral kalınlaşma olan bölgede kemik destrüksiyonu olması önemli radyolojik tanı kriterlerindendir. Mezotelyoma periferal akciğerde nodüler dansite şeklinde de karşımıza çıkabilir ve bazen yanlışlıkla periferal akciğer tümörü ile karıştırılabilir. Doğru tanı sadece cerrahi ve patalojik değerlendirme ile koyulabilir ve bu olguların prognozu çoğunlukla kötüdür. Tanımlanan bu bulgular, radyolojik olarak en uygun kontrastlı toraks BT görüntüleme ile saptanabilir⁴. Dolayısıyla, mezotelyomanın BT görünümü; sadece düşük atenüasyon gösteren, homojen dansitede efüzyon olabileceği gibi; zamanla plevral kalınlaşmalar ya da invazyon ve anrezektabiliteyi gösteren ekstraplevral yumuşak doku tutulumu şeklinde de olabilir⁵.

Malign plevral mezotelyomanın plevral efüzyonla ortaya çıkması, oldukça yavaş seyreden ve lokal ilerleyen özelliktedir. Ferrer ve arkadaşları, tekrarlayan plevral efüzyonlu 40 olguda yaptıkları takip çalışmalarında; 32 olguda efüzyonu açıklayan bir neden bulamazken, sadece bir olguda mezotelyoma saptamışlardır⁶. Son zamanlarda yayınlanan bir makalede ise; hızlı ilerleyen, antitüberküloz tedaviye yanıt vermeyen bilateral plevral efüzyonlu bir olguda, aspirasyonda displastik hücre varlığı nedeniyle intravenöz cisplatin ve intraplevral bleomycin tedavisi yapılmış ancak cevap alınamamıştır. Kalın iğne plevra biyopsisi yapılan olguda malign mezotelyoma tanısı konmuş ancak olgu 3 ay sonra kaybedilmiştir⁷. Bizim olgumuzda ilk aspirasyonda malign hücre içermeyen seröz plevral efüzyon saptanmış, sonraki süreçte efüzyon sebat etmiş ancak efüzyon sitolojisi ve plevra biopsileri sonuç vermemiş, 2 yıl sonra yapılan plevral doku biyopsisiyle mezotelyoma tanısı konmuştur.

Sonuç olarak; sık tekrarlayan, tedaviye iyi yanıt verme- yen plevral efüzyonu bulunan ve aspirasyon örnekleri tanısal nitelik taşımayan olgularda, asbestoz maruziyeti hikayesi olmasa bile mezotelyoma olasılığıyla takibe devam etmeli, plevranın kalınlaşmış olduğu bölgelerden kalın iğne biopsileri ile tanıya gidilmeye çalışılmalıdır.