Menenjiomlar primer intrakranyal tümörlerin %14 ile %20'sini oluşturur ¹. Menenjiomların konvansiyonel manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları karakteristiktir ve intraaksiyel beyin tümörlerinden kolay ayrılırlar. Solid olması homojen kontrast tutması, dural kuyruk bulgusu ve ekstraaksiyal yerleşim göstermesi gibi özellikler olguların de görülür. Bununla birlikte kistik görünümleri, sirküler kontrast tutulumu, intratümoral hemoraji, belirgin peritümöral ödem ve parankim dokularının invazyonu gibi özellikler olguların %15'inde görülebilir ². Histolojik olarak %7.2'si atipik, %2.4 malign ve geri kalanı benign'dir (tipik). Beyin parankiminin invazyonu tümör rekürrensi için önemli bir işarettir. MRG'de tanı konulana kadar menenjiomların çoğu asemptomatiktir. Atipik menenjiomlar daha agresifdirler ve rekürrens gösterirler. Mortalite ve morbidite oranları daha yüksektir ³, ⁴.

Difüzyon ağırlıklı (DA) MRG görüntüleme su moleküllerinin mikroskopik translasyonel (Brownian) hareketlerindeki değişikliklere son derece hassas yeni bir MRG tekniğidir. Akut serebral iskemilerde oldukça duyarlı olduğu gösterilmiştir. DA görüntülerdeki artmış sinyal intensitesi çoğunlukla su moleküllerinin hareketlerindeki kısıtlanmadan kaynaklanmaktadır. Aşikar difüzyon katsayısı (ADC) DA görüntülerden hesaplanan kantitatif bir parametredir ⁵. Günümüzde DA MRG primer beyin tümörlerinin görüntülenmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bazı çalışmalarda ADC değerleri ile tümörün evresi ve tümör selüleritesi arasında korelasyon yapılmıştır ⁶ ve ADC değerleri kullanılarak DA MRG tümörün tedaviye yanıtını takip etmede kullanılmıştır ⁷.

Menenjiom gibi ekstraaksiyel tümörlerde DA MRG bulguları literatürde sınırlı olarak bahsedilmiş olup sonuçlar arasında farklılıklar mevcuttur ²,⁸,⁹. Bu çalışmadaki amacımız histopatolojik olarak tiplendirilen menenjiomlarda, menenjiom tipleri ile ADC değerleri arasında korelasyon olup olmadığını araştırmaktır. Ayrıca menenjiomlar etrafındaki ödemli alanlar ile lezyon komşuluğundaki normal parankim alanlarından da ADC ölçümleri ile lezyondan hesaplanan ADC değerleri arasında farklılık olup olmadığını istatistiksel yöntemler yardımıyla ortaya koymaktır.

Çalışmaya Mayıs 2007 ve Nisan 2008 ayları arasında, yaşları 34 ile 77 arasında değişen, 5'i erkek 9'u kadın 14 olgu alındı. Olguların çoğunda MRG baş ağrısı, migren, geçici iskemik atak ve mental durum değişikliği gibi non spesifik nedenlerle yapılmıştı. Bazı olgular ise menenjiom tanısını almış olan takipli olgulardı. Tüm lezyonların cerrahi sonrası histopatolojik olarak tip tayini ve evrelemesi yapıldı. Tümörlerde evreleme WHO kriterlerine göre yapıldı. Menenjiomların 13'ü benign karakterde bulundu. 1 olgu ise histopatolojik olarak atipik olarak değerlendirildi. Tüm olgulara yapılan işlem hakkında bilgi verilerek rıza formları alındı.

Tüm MRG sekansları yüksek hızlı gradientlere sahip 1.5 T MRG cihazı kullanılarak elde edildi (General Electric, Signa excite high speed scanner, Milwaukee, WI, USA). Sagital düzlemde T1 ve T2 ağırlıklı sekanslar, aksiyal düzlemde T1 ve FLAIR sekanslar, koronal düzlemde T1 ağırlıklı sekans ile 0.1 mmol/kg gadolinium verilmesini takiben her üç düzlemde T1 ağırlıklı sekanslar tüm olgulara standart olarak uygulandı. T1 ağırlıklı, T2 ağırlıklı ve FLAIR sekanslar için TR/TE değerleri sırasıyla 525/minimum msec, 3750/100 msec 8800/90. FOV: 24x24cm, kesit kalınlığı: 5mm, NEX: 1, ve gap: 1.5mm idi. DA görüntüler single-shot spin echo, echo planar imaging (EPI) sekansı kullanılarak elde edildi. Gradient b faktörü 1000 mm²/saniye idi. DA görüntüler için parametreler TR: 1000ms; TE:minimum; FOV: 24x24cm; NEX: 2; kesit kalınlığı: 5mm idi. DA görüntüleme için inceleme süresi 32 saniye idi.

Tüm DA görüntüler iş istasyonuna gönderildi (Advantage Windows, software version 2.0, GE Medical Systems). Tüm olgularda lezyon içerisine ortalama alanları 90-120mm² olan dairesel “region of interest” (ROI)'ler yerleştirildi. ROI'ların yerleştirme işlemleri ADC haritaları üzerinde yapıldı. ADC haritaları MRG sistemi tarafından otomatik olarak hesaplandı ve milimetrekare/saniye olarak ifade edildi. Ölçümlerde yüksek ADC değeri verme riskinden dolayı lezyon içerisindeki kistik alanlardan kaçınıldı. 6 olguda tümör çevresinde ödem alanı mevcut idi, buralara da ROI'lar yerleştirilerek ADC değerleri ölçüldü. Ayrıca lezyon komşuluğundaki normal izlenen parankime de ROI'lar yerleştirilerek ölçümler yapıldı.

Lezyon içinden, tümör çevresinden ve normal parankimden ortalama ADC değerleri hesaplandı. Lezyondan elde edilen ADC değerleri tiplerine göre ayrılarak istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Ayrıca tümör çevresinden ve normal alandan elde edilen ADC değerleri ile lezyondan elde edilen ADC değerleriyle istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel yöntem olarak SPSS 15.00 yazılım programı kullanıldı. Analiz için student t-testi kullanılarak ADC değerleri karşılaştırıldı, p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Histopatoloji sonuçlarına göre, 14 menenjiomun 1 tanesi atipik özellikler göstermekteydi. 13 olgu ise tipik (benign) hücresel özellikler göstermekteydi. Tipik olanlardan 6 olgu meningoendotelial tipte, 2 olgu fibröz tipte, 4 olgu transizyonel tipte histopatolojik özellikler göstermekteydi. T2 ağırlıklı imajlarda 3 olgu hiperintens, 3 olgu hipointens ve 8 olgu izointens izlenmekteydi. T1 ağırlıklı imajlarda 3 olgu hipointens izlenirken 11 olguda izointens görünüm dikkati çekmekteydi. DA görüntülerde 6 olgu hiperintens, 5 olgu izointens ve 3 olguda hipointens görünümler dikkati çekti.

Tipik Menenjiomların ortalama ADC değerleri 1.08±0.21x10^-3 olarak bulundu (Şekil 1). Menengioendotelyal tipte olanların ortalama ADC değeri 1.17±0.23x10^-3, fibröz tipte olanın ADC değeri 1.00±0.15x10^-3 ve transizyonel tipte olanların ADC değeri 1.01±0.20x10^-3 ve berrak hücreli olan 1 olgunun ADC değeri 2.0±0.26x10^-3 olarak bulundu. Tipik Menenjiomların subtipleri arasında istatistiksel olarak belirgin farklılık saptanmadı. Atipik 1 olgumuz olup ADC değeri 0.27x10^-3 olarak bulundu (Şekil 2). Bu değer normal parankimden elde edilen ADC değerinden ve tipik Menenjiomların ADC değerinden belirgin düşüktü.

Şekil 1: Solda konveksitede tipik menenjioma ait görünüm. A. Aksiyal T1 ağırlıklı MRG'de yoğun kontrast tutan, dural tail bulgusu izlenen lezyonda ayrıca komşu kemik yapıda hiperostozis dikkati çekmektedir. B. Difüzyon ağırlıklı aksiyal MRG'de lezyonun hiperintens olduğu izlenmekte. C. ADC haritasında ROI'nın yerleşimi gösterilmiştir. Lezyonun ADC değeri 0. 97x10^-3 olarak ölçülmüştür.

Şekil 2: Solda verteks düzeyinde atipik menenjioma ait görünüm A. Aksiyal T1 ağırlıklı MRG'de yoğun kontrast tutan lezyon. B. Difüzyon ağırlıklı MRG'de lezyon içerisinde yer yer hiperintens alanlar dikkati çekmektedir. C. ADC haritasında lezyonun parankime göre hafif hiperintens olduğu dikkati çekmektedir.

Lezyon çevresinde ödem 6 olguda izlenmekteydi. Ödem alanından yapılan ölçümde ortalama ADC değeri 1.11± 0.36x10^-3 olarak bulundu. Lezyon çevresindeki ödem alanı ile lezyondan ölçülen ADC değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ayrıca 14 olguda lezyon çevresindeki normal parankim alanının ortalama ADC değeri 0.93±0.11x10^-3 olarak bulundu. Ancak tipik Menenjiomların ADC değeri normal alandan yapılan ADC değerinden yüksek olup bu farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı. Tipik olgularda ödemden ölçülen ADC değerleri lezyonların ADC değerleri ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık dikkati çekmedi. Tüm olguların ADC değerleri ile MRG sinyal özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Tüm olguların MRG sinyal özellikleri ve ölçülen ADC değerleri

Günümüzde MRG santral sinir sistemi enfeksiyonlarında oluşan patolojilerin gösterilmesinde yüksek çözümleme gücü ve farklı düzlemlerde görüntü oluşturma yeteneği ile bilgisayarlı tomografiden daha yararlı bulunmaktadır. Difüzyon ağırlıklı MRG, perfüzyon MR ve MR spektroskopi gibi ileri görüntüleme yöntemleri beyin apselerinin ve ensefalitlerin tümörlerden ayırt edilmesinde yararlı olmaktadır ¹⁰. Difüzyon ağırlıklı MRG primer beyin tümörlerinin tanısında ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda, beyin tümörlerinin evresi ve selüleritesi ile tümörün ADC değerleri arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir. Genellikle yüksek evreli ya da selüleriteli tümörlerin ADC değerleri normal parankimden düşüktür ^11-13. Menenjiomlar erişkinlerdeki intrakranyal tümörlerde, glial tümörler ve metastazdan sonra üçüncü sırada görülürler ¹⁴. Tüm intrakranyal tümörlerin %20'sini oluşturur. Rutin MRG bulgularıyla kolaylıkla tanı konulabilir ⁹,¹⁴. Atipik ve malign menenjiomlar daha agresiftir ve daha fazla rekürrens gösterirler ¹⁵. Menenjiomlarda tipik ve atipik ayrımının yapılması olgunun cerrahiye planlamasında ve prognozun belirlenmesinde önemlidir ⁹. Radyocerrahi, daha önceleri klasik cerrahi yöntemle tedavi edilebilen akustik nörinom ve menenjiom özellikle arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) için yeni bir tedavi modalitesidir ¹⁶. Peritümoral ödemin nedeni açık değildir. DA MRG'de menenjiomun evresi ile peritümoral ödemin varlığı arasında ilişki olup olmadığı belli değildir ¹⁷. Hakyemez ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, DA MRG'nin peritümöral ödem bulgularına göre atipik ve tipik menenjiomların ayrımında yardımı olmadığı ileri sürülmüştür ². Bizim çalışmamızda da peritümöral dokuların ADC değerleri ile tipik menenjiom ADC değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı.

Tümör selüleritesi ve tümör matrisi gibi tümör histolojisindeki farklılıklar ADC değerleri arasındaki farklılığa katkıda bulunur ¹³. Histopatolojik olarak tipik menenjiomlar atipik menenjiomlara benzemez. Atipik Menenjiomlarda hücresellikte ve mitotik aktivitede artış, nekroz, nükleol belirginliği ve nükleus sitoplazma oranında artış gibi özellikler bulunur ¹⁸. Bu yüzden artmış selülerite oranı ekstraseluler boşlukta azalmaya neden olur, bu da atipik menenjiomlarda azalmış ADC değerine neden olur ¹⁹. Bizim çalışmamızda da 1 atipik olgunun ADC değeri tipik menenjiomların ADC değerlerinden belirgin düşük olarak ölçülmüştü.

WHO sınıflamasına göre atipik menenjiomlar evre II ve anaplastik (malign) olanlar evre III olarak sınıflandırılırlar ⁹. Bizim çalışmamızda menenjiomların çoğunun histopatolojisi tipik (benign) evre 1 olarak değerlendirilmiştir. Evre I menenjiomların en yaygın görülen tipleri fibröz veya fibroblastik, transizyonel veya mikst ve meningoendetelyaldir. Bunları psammomatöz, anjiomatöz, mikrokistik, sekretuvar ve berrak hücreli metaplastik gibi subtipleri izler ²⁰.

Tipik Menenjiomların sinyal intensite özellikleri DA görüntülerde ve ADC haritalarında farklı bildirilmiştir ⁸. Filippi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada menenjiomların çoğu DA görüntülerde izo ya da hipointens olarak tanımlanmıştır ⁹. Hakyemez ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise menenjiomların çoğunun DA görüntülerde hiperintens olduğundan bahsedilmiştir. Bizim çalışmamızda ise menenjiomlar DA görüntülerde ağırlıklı olarak izointens ve hiperintens görünümdeydi ².

Hakyemez ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada tipik menenjiomların ADC değerleri normal beyaz cevherden yüksek olarak bulunmuştur. Ayrıca subtipler arasında da en yüksek ADC değerini anjiomatöz tipte buldular ². Bizim çalışmamızda da tipik menenjiomların ADC değerleri normal beyaz cevherden yüksek çıkmıştır. Ancak tipik menenjiomların subgrupları arasında farklılık izlenmemiştir. Bunlar arasında meningoendotelyal tipteki menenjiomların ADC değerleri diğer subtiplerden yüksek bulunmuştur.

Filippi ve arkadaşları da atipik menenjiomların ADC değerlerini tipik olanlardan daha düşük bulmuşlardır ⁹. Hakyemez ve arkadaşları ise atipik/malign menenjiomların ADC değerlerini normal beyaz cevher ve tipik menejiomların ADC değerlerinden daha düşük bulmuşlardır ². Yamasaki ve arkadaşları ise farklı olarak atipik ve tipik Menenjiomların ADC değerleri arasında farklılık saptamamışlardır ²¹. Bizim çalışmamızda malign hücresel özellik gösteren olgu yoktu, bir olgu ise atipik olarak tanımlanmıştı. Atipik olgudaki ADC değeri 0.27x10^-3 olarak bulunmuştu. Yamasaki ve arkadaşları, Hakyemez ve arkadaşları ile Filippi ve arkadaşları ise ADC değerlerini sırasıyla 0.88x10^-3, 0.75x10^-3 ve 0.52x10^-3 olarak bulmuşlardır.

Çalışmamızın kısıtlılıkları arasında malign özellik gösteren olgu olmaması ve atipik olgu sayısının 1 tane olması gösterilebilir. Yine alt gruplardaki olgu sayıları da nisbeten azdır. Ancak alt gruplar arasındaki ADC değerleri arasında istatistiksel olarak farklılığın bulunmaması bu eksikliği ortadan kaldırabilir. Daha geniş serilerde bulguların doğrulanmasına ihtiyaç olabileceğini düşünmekteyiz.

Sonuç olarak; Difüzyon ağırlıklı MRG intraaksiyal tümörlerde olduğu gibi ekstraaksiyal yerleşimli menenjiomların tanısında da önemli bir görüntüleme yöntemidir. Genel olarak atipik menenjiomlarda düşük ADC değerleri dikkati çekmektedir. DA MRG tipik ve atipik menenjiomların ayrımında tanıya katkı sunmaktadır. Ancak ADC değerlerine göre alt tiplerin ayrımı yapılamamıştır. DA MRG özellikle cerrahi öncesi yapılan planlamada malign/benign ayrımında cerraha yol gösterici olabilir. Ayrıca histopatolojik tip tayini öncesi ölçülen ADC değerlerinin tanıya yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz.