Epitelle döşeli olan odontojenik kistler alt ve üst çenede sıkça görülen lezyonlardır. Hem maksilla hem de mandibulada diş epitelinden gelişen kistler daha sıktır^1,2. Dentigeröz kistler sürmemiş ya da kısmen sürmüş diş kronu etrafında yer alan kistlerdir^2-4. Radiküler kistten sonra en yaygın görülenidir. Odontojenik kistlerin yaklaşık %24’ünü dentigeröz kist oluşturur^5,6. Bu kistler klinik olarak akut enfeksiyon görülmeden ve/veya sınırları genişlemeden bulgu veya semptom vermeyebilirler⁷. Dentigeröz kistler çoğunlukla mandibula 3. molar diş, maksilla kanin diş ve 3. molar dişte görülür^2,3.

Burada sunulan olgu sağ maksillada gömülü kanin diş çevresinde gelişen dentigeröz bir kistti. Klinik önemi ise ileri derecede genişleyerek sağ maksiller sinüsü genişletip etmoid sinüslere uzanması ve nazal geçişi daraltmasıydı.

Elli dört yaşında erkek hasta bir haftadan beri olan yüzün sağ yarısında ve üst çenede ağrı ve ağız içerisinde şişlik şikayeti ile kliniğimize müracaat etti. Beraberinde ağrılı çiğneme vardı. Fakat ağız hareketlerinde kısıtlılık yoktu. Hastanın öyküsünde yaklaşık 10 yıldır hep aynı bölgede zaman zaman şişlik olduğu, antibiyoterapiyle şişliğin indiği, bir süre sonra tekrarladığı bilgisi vardı. Fiziksel muayenede, üst çene kanin diş ve 3. molar diş arasında şişlik, kanin dişin yukarı ve öne yer değiştirdiği görüldü. Burun bakısında sağ nazal geçiş tama yakın daralmıştı. Hastaya çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde (BT), sağ maksiller sinüsü tamamen dolduran, sinüs duvarlarını destrükte eden, etmoid sinüslere uzanan ve burun boşluğunu daraltan bir kitle görünümü vardı. Sağ orbita tabanında, önde maksillanın alveoler kısmında ve sert damakta erozyon vardı (Resim 1). Hastaya genel anestezi altında Caldwell yaklaşımı uygulandı. Maksiller sinüs ön duvarı tamamen incelmiş ve yer yer erodeydi (Resim 2). Orbita tabanında ve medial maksiller duvarda erozyon olması nedeniyle orbitaya hasar vermemek ve kisti tamamen çıkarabilmek için endoskopiden yararlanıldı. Endoskopi eşliğnde kist duvarı elevatör yardımıyla disseke edildi ve çıkarıldı (Resim 3). Daha sonra gömülü kanin diş çıkarıldı. Sert damaktan flep çevrilerek alveolar defekt kapatıldı.

Resim 1: Sağ maksiller sinüsü tamamen doldurup genişleten dentigeröz kist.Orbita tabanı destrükte (kalın ok). Maksilla tabanında destrüksiyon (ince ok). Sağ nazal kavite tamamen tıkalı (küçük oklar).

Resim 2: Sağ maksiller sinüs ön duvarı açılmış. Kistin sinüs duvarında destrükte ettiği alanlar görülmekte (okla işaretli).

Resim 3: Kistin endoskopi yardımıyla çıkarılması. Eleve edilen kist duvarı (uzun oklar) ve orbita tabanı (kıvrık ok).

Dentigeröz kistler sürmemiş veya kısmi sürmüş bir diş kronu etrafında yer aldığından sıklıkla gömülü kalabilen yirmi yaş dişlerinde ve kanin dişlerde görülür^1-3. Büyük boyutlara ulaşması sık değildir. Büyük boyutlara ulaşan kistler genellikle odontojenik keratokistler veya ameloblastomlardır¹. Nadir de olsa dentigeröz kistler büyük boyutlara ulaşabilir. Çevredeki enfeksiyona bağlı enfekte olup; ağrı, şişlik gibi bulgu ve semptomlara neden olabilir^1,2. Sunulan olguda kistin ileri boyutlara ulaşmasında, geç tanı konmasının da etkisi olabilir. Kist zaman zaman enfekte olmakta ve medikal tedaviye yanıt alınarak bulgular gerilemekteydi.

Tanısal amaçlı görüntüleme yöntemlerinden panoramik grafi, BT ve Manyetik rezonans görüntülemeden (MRG) yararlanılabilir. Panoramik grafi tüm hastalara uygulanırken, BT’ nin büyük ve kemik destrüksiyonu yapan kistlerde çektirilmesi faydalı olabilir^2,8,9. MRG kist beraberinde malignite şüphesi olan kistlerde ayırıcı tanı amacıyla kullanılır⁸. Dentigeröz kist, radyolojik olarak sürmemiş diş kronu etrafında, üniloküler radyolüsent görünüm şeklindedir. Ancak enfekte olan kist bu görünümü vermeyebilir. Sunulan olguda olduğu gibi dentigeröz kist çok büyürse gömülü dişte yer değişikliğine yol açabilir¹. Nadir de olsa malign değişim (skuamoz hücreli karsinom ve ameloblastom) bildirilmiştir^10-13.

Dentigeröz kistlerin tedavisinde enükleasyon, marsupiyalizasyon, drenaj teminli marsupiyalizasyon, dekompresyon, fenestrasyon yöntemleri kullanılmaktadır¹⁴. Son zamanlarda kistin çıkarılmasında endoskopik yöntemler de kullanılmaya başlanmıştır¹⁵. Özellikle maksiller sinüs içerisini dolduran büyük dentigeröz kistlerin tedavisi zor ve rekürrens olasılığı yüksektir. Bu kistlerin tedavisinde tüm kist ve sinüs duvarlarına hakim olunması gerekir. Biz bu olguda kisti endoskopi yardımı ile çıkardık. Endoskopi kist duvarının ve maksiler sinüs duvarının daha iyi gözlenmesini sağladı. Böylece hem kistin tamamen çıkarılması hem de orbita tabanı ve medial sinüs duvarının korunması sağlanmış oldu. Kistin maksiller sinüs duvarını yer yer erode ettiği düşünülünce orbital yaralanma riski yüksekti. Endoskopi altında ameliyatı gerçekleştirmekle aynı zamanda lateral nazal duvara da daha konservatif yaklaşıldığını düşünmekteyiz. Gerçekten de ameliyat sonrasında burun boşluğu daha çabuk tamir oldu.

Sonuç olarak, odontojenik kaynaklı kistler maksilla ve mandibulada sık görülürler. Bunların çoğu asemptomatik olup diş hekimleri tarafından saptanırlar. İleri derecede büyük olan dentigeröz kistlere daha kompleks yaklaşılması gerekebilir. Klasik yaklaşımlara modern tekniklerin ilave edilmesi daha konservatif olurken nüksü azaltmada da yardımcı olabilir.