Günümüzde viral ansefalit tanısında polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi altın standart olarak kabul edilmektedir⁶. HSV ansefalitinde erken tanı ve asiklovir kullanımının mortaliteyi düşürdüğü, iyileşme oranlarını arttırdığı rapor edilmiştir⁷. Hastalık başladıktan sonra erken tedaviye başlansa dahi hala hastalığın önemli nörolojik defisitlere neden olduğu bilinmektedir⁸. Bir veya her iki beyin yarısını etkileyebilen, beyin dokusunda bir veya multipl sayıda kistik kavite oluşturan ve gliozis varlığı ile karakterize destrüktif olaylara yol açan kistik ensefalomalazi, HSE’nin çok nadir görülen bir komplikasyonudur^9-11. Bu durum, perinatal veya postnatal dönemde fokal veya yaygın olarak beynin beslenmesini bozan olay veya hastalıklar sonucunda ortaya çıkmaktadır^11,12.

Bu yazıda, kliniğimizde HSV ansefaliti tanısı ile takip edilen 32 yaşındaki bayan hastanın takip ve tedavisi süresince ortaya çıkan klinik bulgular ve HSE’nin çok nadir bir komplikasyonu olan kistik ansefalomalazi sekeli literatür ışığında tartışıldı.

Acil serviste değerlendirilen hastanın yapılan fizik muayenesinde; genel durum orta, somnole, ateşi 38.2 C, nabız 122/dk, kan basıncı 120/80 mmHg, solunum sayısı 22/dakika, ense sertliği pozitif, Kernig ve Brudzinski negatif idi. Hastanın diğer sistem muayeneleri normal idi. Lomber ponksiyon (LP) ile alınan beyin omurilik sıvısının (BOS) incelenmesinde: BOS rengi bulanık ve basınç hafif artmış idi..BOS’ta 570 lökosit/mm³ (% 90 lenfosit), 40 eritrosit/mm³ saptandı. BOS şekeri 59 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri 125 mg/dl), BOS proteini 135 mg/dl (normal: 15-450 mg/dl idi. Kan beyaz küre sayısı: 12690/mm³ (%90 polimorfonükleer lökosit, %6 lenfosit, %4 monosit), sedimantasyon 42 mm/saat, hemoglobin: 15 g/dl, trombosit sayısı: 215.000/mm³, C-reaktif protein: 165 mg/l, sodyum 149 mmol/L, klor 125 mEq/L idi., Serum ve BOS’ta çalışılan brusella STA testi negatif olarak değerlendirildi. BOS’un Gram ve Ziehl-Neelsen boyamalarında mikroorganizma görülmedi. BOS’ta PCR yöntemiyle HSV, CMV, EBV ve Tbc araştırılması için örnek gönderildi. Acil olarak çekilen beyin BT’sinde supratentorial mesafede, sağ temporal bölgede belirgin hipodens görünüm (ansefalite sekonder ödem alanı), intravenöz kontrast madde uygulanması sonrasında ise sağ temporalde daha belirgin yaygın kontrast tutulumu (meningoansefalit) ve ödemle uyumlu olarak serebral sulkuslarda silinme izlendi (Resim <1). Kliniğe yatırılan hastanın klinik, BOS ve beyin BT bulgularına dayanılarak herpes ansefaliti de olabileceği düşünülerek hastaya asiklovir 3x10 mg/kg, seftriakson 2x2 gr ve anti ödem tedavi olarak mannitol 4x100 ml başlandı. Hastanın birkaç saat içerisinde şuurunun kapanması, genel durumunun kötüleşmesi ve Glaskow Koma Skalasının (GKS) 6 olarak değerlendirilmesi nedeniyle entübe edilerek yoğun bakım servisine alındı.

Resim 1: Tedavi öncesi BT’de supratentorial mesafede intravenöz kontrast madde uygulanması sonrasında a) sağ temporoparietal bölgede daha belirgin yaygın kontrast tutulumu (meningoansefalit) b) ödemle uyumlu olarak serebral sulkuslarda silinme.

Hastanın bir hafta sonra PCR yöntemiyle çalışılan BOS’da CMV-DNA, EBV-DNA değerleri Tbc-DNA negatif, HSV-DNA ise pozitif olarak rapor edildi ve hastaya herpes ansefaliti tanısı konuldu. Birinci haftada kontrol amaçlı yapılan LP ile alınan BOS’un incelemesinde; BOS renginin bulanık ve basıncının normal olduğu görüldü. Ayrıca BOS’da 300 lökosit/mm³ (%98 lenfosit), BOS şekerinin 54mg/dL (eş zamanlı kan şekeri 211mg/dl), BOS proteininin 154mg/l (normal: 15-45mg/dL), sodyum 164mmol/L, klor 140mEq/L olarak tespit edildi. Solunum sıkıntısı olan hastaya tedavisinin 8. günü trakeotomi açıldı. Tedavinin birinci ayında EEG çekildi. EEG’de, özellikle sol hemisferde daha belirgin olmak üzere yaygın yavaşlama ve zaman zaman subkortikal deşarjların olduğu beynin temel bioelektirik aktivitesinde yetersizliğin eşlik ettiği ansefaliti düşündüren bulguların varlığı saptandı. Asiklovir tedavisi 21, seftriakson tedavisi 14 güne tamamlandı. Mannitol tedavisi ise dördüncü günde azaltılarak kesildi. Hastanın yoğun bakımda takibi sırasında gelişen ventilatör ilişkili pnömoni nedeniyle tedavisine kültür sonucuna uygun antibiyotikler eklendi.

Yoğun bakımda takip edilen hastanın takip ve tedavisinin birinci ayında çekilen beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG); bilateral frontotemporopariatal bölgede sağda daha belirgin olmak üzere gri-beyaz cevherin tutulduğu, peteşiyal kanama alanlarının izlendiği, damar içi kontrast madde uygulaması sonrasında yoğun kontrast tutulumu izlendi (Resim 2). Yoğun bakımdaki takibinin 3. ayında genel durumu kısmen düzelen ve spontan solunumu başlayan hasta yoğun bakımdan servise alındı. Kontrol amaçlı çekilen MRG’de; sağ temporal lobu tamamen tutan, sol temporal lob anterior insular korteksi içine alan kistik ansefalomalazik alan, ayrıca sağ frontotemporopariatal kortekste, sol frontal korteks ve temporal korteks insular alanda T2 imajlarda diffuz intensite artışı saptandı. Bu bulgular HSE sekonder oluşan sekeller olarak değerlendirildi (Resim 3). Motor ve mental sekeli olan, ihtiyaçlarını yardımla karşılayan hasta taburcu edilerek, rehabilitasyon amacıyla fizik tedavi polikliniğine yönlendirildi.

Resim 2: Tedavi başlangıcından bir ay sonra MRG’de, a) bilateral frontotemporoparietal bölgede sağda daha belirgin olmak üzere gri-beyaz cevher tutulumu ve damar içi kontrast madde uygulaması sonrasında yoğun kontrast tutulumu b, c) sağ temporal bölgede ensefalomalazik alanlar.

Resim 3: Tedavi bitiminde (3. ayın sonu) kontrol MRG’de a, b) sağ temporal lobu tamamen tutan, sol temporal lob anterior insular korteksi içine alan gliotik ve kistik ansefalomalazik alanlar c) sağ frontotemporoparietal kortekste, sol frontal korteks ve temporal korteks insular alanda T2 imajlarda diffüz intensite artışı.

HSV infeksiyonu sıklıkla fokal ansefalit oluşturmakla birlikte nadiren diffüz veya fokal olmayan ansefalite yol açar⁴. Seçici olarak frontal ve temporal lobları tutar. Ödem, nekroz ve hemoraji ile karakterize nekrotizan ansefalite oluşturur^14,15. Literatürle uyumlu olarak hastaya tedavinin birinci ayında çekilen MRG’sinde sağda daha belirgin olmak üzere bilateral frontotemporopariatal bölgede gri-beyaz cevherin tutulduğu, peteşiyal kanama alanlarının izlendiği ve ödem bulgusu olarak yaygın kontraslanmanın olduğu ansefalit bulguları rapor edilmiştir.

Tanıda BOS’da PCR ile HSV-DNA’nın tespiti altın standart olmakla birlikte BT ve MRG, BOS analizi ve EEG bulguları da tanıyı destekler. PCR, tedavi başlangıcından sonraki ilk haftada %95’in üzerinde duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Eğer PCR sonucu negatif ise aralıklı olarak test yenilenmelidir³. EEG’de karakteristik olarak düzenli aralıklarla gelen diken-dalga kompleksi infeksiyonun tanısında yardımcı olur^4,16. Bu olguda BOS PCR’ında HSV DNA pozitif olarak bulundu. Benzer şekilde olguya yapılan EEG incelemesinde beyin biyoelektrik aktivitesinde yavaşlama ve subkortikal alandan kaynaklanan diken dalga kompleksi mevcuttu.

HSE’den şüphelenilen hastalarda erken asiklovir tedavisi kognitif fonksiyonların düzelmesini hızlandırarak mortaliteyi önemli derecede düşürmektedir. Tedaviye en iyi cevabın, tedavi başlangıcında nörolojik hasarın en az olduğu olgular olduğu bildirilmiştir⁴. HSE’li hastaların uzun süreli takiplerinde; major nörolojik problemlerin eşlik ettiği belirgin düşkünlük, mental retardasyon, körlük ve spastik quadriparezisi oluşabilir¹⁶. Bu olguda erken dönemde asiklovir tedavisi başlanmasına karşın, hastalığın başlangıcında hastalık seyrinin ağır seyretmesi hastada, spastik quadriparezi, afazinin ve mental bozukluğun eşlik ettiği ağır nörolojik sekeller gelişti.

BT ve MRG’da, enfeksiyona bağlı olarak özellikle temporal ve frontal bölgenin etkilenmesi HSV tip 1 için karakteristiktir¹⁶. HSE sonrası kistik ansefalomalazi çok nadir görülen bir durumdur¹⁷. Ansefalomalazi, her iki beyin yarısını etkileyebilen kistik kavite ve gliozisle karakterize yıkıcı bir olaydır¹¹. Ansefalomalazi sıklıkla fokal veya yaygın olarak beynin beslenmesinin bozulması sonucunda ortaya çıkar. Beynin beslenmesini bozan emboli, trombüs, vazospasm gibi etkenlere bağlı enfarktlarda beyindeki hasar fokal olma eğilimindedir. Trombotik veya embolik enfarkt sonucu ortaya çıkan ansefalomalazinin dağılımı majör bir arter boyuncadır ve genellikle orta serebral arter sulama alanı etkilenir¹². Menenjitlerde enfeksiyonun yerleşim yerine bağlı olarak hipoksiye maruz kalan bölgelerde enfarktlar izlenir. Ansefalomalazi tanısı radyolojik olarak beyin parankim alanlarında gliozisle birlikte multipl kavitelerin görülmesiyle konur. Olgularda klinik olarak konvulsiyon, mental motor retardasyon ve nörolojik defisitler izlenir^11,12. Gaber ve Eshiett¹⁷, 55 yaşındaki bir bayan hastada HSE sonrasında MRG’de temporal ve frontal bölgede gliozisle birlikte şiddetli ansefalomalazinin varlığını rapor etmişlerdir. Hastamızda tedavinin tamamlandığı üçüncü ay sonrasında yukarıda bahsedilen ağır sekelleri içeren klinik bulgularla birlikte MRG’de; sağ temporal lobu tamamen tutan, sol temporal lob anterior insular korteksi de içine alan kistik ansefalomalazik alanların izlendi.

HSE’li hastalarda, başlangıçta ağır nörolojik bulguların varlığı tedaviye erken başlansa dahi hastalığın ağır seyretmesine ve yaygın ansefalomalaziye kadar giden ağır mental ve nörolojik sekellerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Ancak HSE’den şüphelenilen hastalarda nörolojik bulgular ortaya çıkmadan asiklovir tedavisinin başlanması, sunulan olgunun dikkat çekici komplikasyonu olan kistik ansefalomalazi gibi son derece nadir gözlenen sekellerin ortaya çıkmasını engelleyebilir.