Koroner bypass cerrahisinde (CABG) LİMA ve radiyal arter sıklıkla kullanılan arteryel greftlerdir. Ancak yine de safen ven; gerek kolay ulaşılması, gerekse de kolay hazırlanması açısından vazgeçilmez bir grefttir. Safen ven greftinin hazırlanmasında; cerrahi manüplasyonlar, organ banyosunda iskemik ortamda bekletme ve yüksek basınç ile şişirme intimal hasardan sorumlu tutulan faktörlerdir¹. Oluşan intimal hasarın derecesine göre greftte meydana gelen tromboz, özellikle erken postoperatif dönemde greft tıkanmalarına neden olarak, hastanın mortalite veya morbiditesinde önemli rol oynamaktadır². İntimal hasarın önlenmesine yönelik papaverin, nitroprussid gibi vazodilatör ilaçlar, bekletme solüsyonları, şişirme basınçları ve endoskopik safen ven grefti hazırlanması gibi yapılmış pek çok çalışmalar bulunmaktadır^3-5. Bu çalışmada in-situ safen ven grefti hazırlanmasında anastomoz yapılana kadar greftin hem fizyolojik kan akımı altında hem de doğal safen ven yatağında bekletilmesinden dolayı damar endotelinde meydana gelebilecek intimal hasarın konvasiyonel safen ven hazırlama tekniğine göre daha az olacağı öngörüsü ile prospektif bir çalışma planlandı.

Kliniğimizde CABG operasyonu uyguladığımız ardışık 40 hasta 20 hastadan oluşan 2 gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan hastalar bilgilendirildi ve onayları alındı. Safen venler aynı cerrah tarafından hazırlandı. Hastalar operasyona alınma zamanına göre sırası ile birer birer gruplara dağıtıldı. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri olarak koroner baypas operasyonu yapılacak ve safen ven grefti kullanılacak olan hastalar seçildi. Dışlama kriteri olarak daha önceden geçirilmiş bir venöz tromboz öyküsü, venöz yetmezlik öyküsü, safenofemoral yetmezlik öyküsü ve varis varlığı alındı.

Grup-1�de geleneksel açık cilt kesisi tekniğiyle safen ven grefti hazırlandı. Öncelikle ayak bileği seviyesinde safen venin başlangıç kısmına safen ven kanülü bağlandı ve safen venin dalları bağlanarak greft hazırlandı. Bu esnada önceden hazırlanmış olan heparinli serum fizyolojik solüsyonu (500 ml %0.9 NaCL içine 5000 Ü heparin konularak hazırlanan solüsyon) ile nazikçe şişirildi. Greftin hazırlanması tamamlandıktan sonra organ banyosunda (50 ml %0,9 NaCl solüsyonu içine 12 mg papaverin ve 1000 U. heparin ilave edilerek hazırlanan solüsyon) 45 dk. bekletildi. 45 dk. sonra greftlerin distal uç kısmından 1 cm�lik safen ven örneği histopatolojik değerlendirme için alındı ve %10�luk tamponlanmış formaldehit solüsyonuna konuldu.

Grup-2�de 20 hastaya herhangi bir safen ven kanülü takılmadan, sadece safen venin dalları yerinde bağlandı ve damar lümeninden kan akımının devam etmesine izin verildi (Resim 1). Safen kesisine başlarken her hastaya intravenöz yoldan 5000 Ü sistemik heparin uygulandı. Papaverin banyosuna (50 ml %0,9 NaCl solüsyonu içine 12 mg papaverin ve 1000 U. heparin ilave edilerek hazırlanan solüsyon) daldırılmış spanç, safen venin etrafına sarılarak 45 dk sonra safen ven kanülü bağlandı. Nazikçe şişirilip kanama kontrolünün ardından yine greftlerin distal uç kısımlarından 1 cm�lik safen ven örneği histopatolojik değerlendirme için alındı ve %10 formaldehit solüsyonuna konuldu.

Resim 1: In-situ teknikle hazırlanan safen ven grefti

Işık mikroskopisi incelemesi
Spesmenler %10�luk tamponlanmış formaldehit solüsyonunda 24 saat bekletilerek fikse edildi. Doku örneklemesi sonrasında rutin histolojik işlem yapıldı. Parafin ile bloklamanın ardından, 4-5μ�luk kesitler alınarak Hemotoksilin-Eosin ile boyandı. Işık mikroskopik (NICON Eclipse E200) olarak incelendi. Histopatolojik olarak zedelenme, intimal ve medial ödem, intimal hücre kaybı, bazal laminanın açığa çıkması dikkate alınarak skorlandı (6), (Tablo 1), (Resim 2).

Tablo 1: Histopatolojik skorlama kriterleri

Resim 2: Işık mikroskopisi (NICON Eclipse E200) ile histopatolojik skorlama.

İstatistik
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS (version 10,0, PSS, Inc, Chicago) programı kullanıldı. Kategorik değişkenler hasta sayısı olarak belirtildi ki-kare testi ile değerlendirildi. Sürekli değişkenler için ortalama±standart hata olarak belirtildi, t-testi ile istatistiksel analiz yapıldı. P değerinin 0.05�den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Hastaların demografik verileri Tablo 2�de gösterilmiştir. Endoteliyal dizilim, örneklerin büyük bir kısmında değişik düzeylerde korunmuştu. İki grup arasında patolojik hasar skoru açısından istatistiksel olarak fark gözlenmedi (p=0,987) (Tablo 3). Her iki grup olgularında hasar skorunun derecesiyle orantılı olarak lüminal yüzeyde fibrin, platelet ve nötrofil birikintileri saptandı.

Tablo 2: Hastaların preoperatif özellikleri

Tablo 3: Bulgular

Greft oklüzyonu koroner baypasta önemli problemlerden biridir. Safen ven greftlerinin trombozu özellikle endotel bütünlüğünün bozulması ile doğrudan ilişkilidir. Postoperatif dönemde, ilk 1 ay ile 1 yıl içinde safen greft oklüzyon nedeni %15 oranında görülen intimal hiperplazi, 1 yıldan sonra % 35-40 oranında aterosklerozdur^7,8. İlk 1 ay içinde ise greft oklüzyon nedeni sıklıkla trombozis olup, %3-12 arasında görülmektedir⁹. Erken greft trombozunun nedenleri ise, safen venin hazırlanması esnasında cerrahi manüplasyonlar, aşırı şişirmeye bağlı travmalar ve organ banyosunda iskemik ortamda bekletilmesine bağlı endotelyal ayrışmalardır¹⁰. Ayrıca safen ven greftlerinin anastomoz sonrasında arteryel basınca maruz kalması, vazo-vazorumların bütünlüğünün bozulması ve ven duvarının ince bir intima ve internal elastik membran yapısında olması endotelyal ayrışmalara neden olmaktadır^11,12. Bu nedenle venöz greftlerin açıklık oranları, arteryel greftlere göre daha kötüdür. Bunun için safen venin papaverin ve nitropurissid gibi vazodilatör ilaçlarla muamele edilmesi, uygun ısıda bekletilmesi, aşırı gerginlikten kaçınılması ve uygun basınçla şişirilmesi kalp cerrahları tarafından günümüzde uygulanmaktadır^13,14. Ayrıca venöz greftin eksternal stentlenmesi, cerrahi işlem öncesinde gen transferi, safen venin endoskopik hazırlanması gibi minimal invaziv yöntemlerde sıklıkla kullanılmaktadır^15,16. Bu çalışmada safen ven greftinin in-situ teknikle hazırlanmasıyla, cerrahi travmayı en aza indirgemek ve meydana gelebilecek endotel hasarını azaltmak amaçlandı. Ancak çalışmamızın sonucunda bunun açık cilt kesiği tekniğiyle hazırlanıp organ banyosunda bekletilen venöz greftten bir farkının olmadığını sonucuna vardık.

Endotel tabakasının bütünlüğünün bozulması trombosit aktivasyonu için uyarıcı bir faktördür¹⁷. Endotel tabakasının damar duvarında hemostazı sağlamakla birlikte antitrombotik ve fibrinolitik özellikleri de vardır^3,14. Safen ven çıkarılması sırasında hasarlanan endotel hücrelerinin lüminal yüzeyinde fibrin biriktiği, plateletler ve nötrofillerin yapıştığı ve doku plazminojen aktivatörü üretimin azaldığı gösterilmiştir¹⁰. Bizim çalışmamızda iki grupta da, hasar skorunun derecesiyle orantılı lüminal yüzeyde fibrin, platelet ve nötrofil birikintileri saptandı. Yalnızca grup-1�de 3o intimal hasar skoru saptanan 1 hastada, ameliyat sonrası 12 aylık dönemde greft trombozu gözlendi.

Safen ven, çevre dokularca LIMA gibi iyi desteklenmemiştir. Dolayısıyla cerrahi manüplasyon ve venin şişirilmesi ile endotel tabakasının bütünlüğü daha kolay bozulmaktadır¹⁸. Bu nedenle çalışmamızda her iki gruba da nazikçe şişirme uygulandı. Safen venin çıkarılması esnasında adventisyanın daha az manüplasyonu ve safen venin etraf doku ile birlikte pediküllü olarak çıkartılmasının endotel tabakasının bütünlüğünü daha iyi koruduğu elektron mikroskobisi ve immünohistokimyasal yöntemlerle kanıtlanmıştır^7,19. Ancak Stooker ve ark.�ları²⁰ venöz greftlere çevresel olarak destek olabilecek polytetrafluoroetilen greft materyalinin etkinliğini incelerken, bizim çalışmamıza benzer sekilde, venöz greftlerin tam kan ile perfüzyonunun endotel tabakasındaki yıkımı engellemediğini tespit etmişlerdir.

Sonuç olarak, in-situ teknikle hazırlanan safen ven greftinin, organ banyosunda bekletilen safen ven greftine üstünlüğünün olmadığını söylenebilir. Çalışmanın sınırlaması ise safen ven grefti hazırlaması esnasında safen şişirme basıncı ölçümünün yapılmamış olmasıdır. Ancak her iki grupta da nazikçe şişirme yapılmış olduğundan bunun sonuçlara etkisinin en az düzeyde olduğunu söyleyebiliriz. Yine sadece ışık mikroskopu incelemesi ile sınırlı intimal hasar düzeyi kriteri konabilmiştir. Elektron mikroskopu incelemesi ve uzun dönem hasta takipleri ve greft açıklığını değerlendirecek bir çalışma bu konuda daha objektif sonuçlar verecektir.