Yabani mantar türlerinin yenmesi sonucunda hastanın klinik tablosu gastroenteritten ölümcül karaciğer nekrozuna kadar çeşitlilik gösterebilir^1,2. Doğada yaklaşık 5000 mantar türü bulunmakla birlikte bunların yaklaşık 100 tanesi toksin ihtiva etmektedir³. Her bir mantar türü toksik etkilerini farklı yollarla meydana getirir ve belli organ sistemlerini etkiler^3,4. Toksik mantarın yenilmesi sonrasında ortaya çıkan semptom ve bulgular değişkenlik gösterir. Gastrointestinal sistem (GİS) bulguları genelde ortak bulgu olarak karşımıza çıkar³. İlerleyen dönemlerde ise karaciğer yetmezliği başta olmak üzere görülen organ yetmezlikleri ve komplikasyonlar mortaliteyi belirler. Mantar zehirlenmelerinde ortaya çıkan semptomların spesifik olmaması zehirlenmenin erken dönemde tanınmasını engelleyebilir.

Akut pankreatit (AP), pankreasın çeşitli derecelerde etkilendiği inflamatuar bir süreç olarak tanımlanmaktadır. Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşları ve alkoldür⁵. Literatürde, mantar zehirlenmesi ve AP birlikteliğini gösteren çok az sayıda çalışma vardır^6-8. Akut pankreatit ve mantar zehirlenmelerinin erken belirtilerinin benzer olması bu iki klinik tablonun ayrımını güçleştirebilir. Bu çalışmanın amacı, yabani mantar yenilmesi sonrasında karaciğer hasarı ve AP gelişen bir olguyu sunmak ve klinik takibine dikkat çekmektir.

Altmış altı yaşında kadın hasta bulantı, kusma ve karın ağrısı yakınmaları ile acil servisimize başvurdu. Hastamızın yaklaşık 24 saat önce ormandan topladığı mantarı yediğini ve mevcut yakınmalarının mantarı yedikten 2-3 saat sonra başladığını öğrendik. Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon ve diabetes mellitus vardı ancak alkol kullanımı hikâyesi yoktu. Hastanın vital bulguları; kan basıncı: 160/90mmHg, nabız: 84/dakika, solunum sayısı: 20/dakika ve ateş: 36,4ºC idi. Fizik muayenede; barsak seslerinde artma ve epigastriyumda hassasiyet saptandı. Hastanın laboratuar incelemesinde; AST: 235U/L, ALT: 193U/L, Amilaz: 529U/L, Lipaz: 1090U/L iken diğer parametreler normaldi. Karnın ultrasonografik incelemesi radyolog tarafından normal olarak yorumlandı. Bunun üzerine AP ön tanısı ile Bilgisayarlı Batın Tomografisi (BBT) planlandı. Çekilen BBT'sinde peripankreatik sıvı tespit edildi (Resim 1). Hasta gastroenteroloji bölümü tarafından değerlendirildi ve acil yoğun bakım ünitesinde tedavi altına alındı. Hastaya nazogastrik dekompresyon, sıvıelektrolit desteği ve semptomatik tedavinin yanı sıra ilk iki gün intravenöz yolla 500 bin ünite/kg/gün dozunda pensilin G uygulandı. Takip süresince hastanın transaminaz, amilaz ve lipaz düzeyleri progresif olarak azaldı ve normal düzeylerine geriledi (Tablo 1). Genel durumu düzelen hasta tedavisinin 5. gününde şifa ile taburcu edildi.

Resim 1: Kontrastlı aksiyel bilgisayarlı tomografi kesiti. Pankreasın parankim kontrastlanması normaldir. Ancak pankreas kuyruğu çevresinde minimal sıvı görülmektedir (ok).

Tablo 1: Hastanın laboratuar bulguları.

Mantar zehirlenmelerinin çoğu doğadan toplanan yabani mantarların yenmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Mantar zehirlenmelerinde yenen mantarın türüyle ilişkili olarak gelişen zehirlenme belirtileri hafif GİS yakınmalardan, multiorgan yetmezliği ve ölümle sonlanabilen ağır sitotoksik tabloya kadar değişkenlik gösterir. Erken dönemde bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal gibi şikayetler ön plandadır. Ayrıca erken nörolojik yakınmalar; baş ağrısı, baş dönmesi, öfori, bilinç kaybı, görme bozukluğu, sanrının yanı sıra antikolinerjik ve muskarinik belirtiler de gözlenebilmektedir⁹. Mantar zehirlenmeleri yakınmaların başlangıç zamanına göre erken (ilk 6 saate içinde) ve geç (6 saatten sonra) başlangıçlı yakınmalar olarak görülebilmektedir. Gecikmiş olarak başlayan yakınmalar %90 ölümcüldür. Zehirli olan ve olmayan türdeki mantarların birlikte alımı söz konusu olabilir ve yakınmaların erken başlaması ciddi bir mantar zehirlenmesini dışlamaz¹⁰. Aynı türden olsalar dahi mantar yenilmesinin ardından kişiler arasında farklı etkilenmelerin olabileceği rapor edilmiştir¹¹. Ayrıca mantar zehirlenmelerinde görülen gastrointestinal yakınmalar başka bir GİS patolojisi ile de karışabilir¹². Olgumuzda yakınmalar ilk 3 saatte başlamasına rağmen transaminazlarda artış ile karaciğerde hasar gelişmiştir.

Akut pankreatit, klinik olarak ani başlayan karın ağrısı ile birlikte serumda ve/veya idrarda pankreas sindirim enzimlerinin yükselmesi ve pankreasta radyolojik değişikliklerin bulunması ile tanımlanır¹³. Olgumuzun, acil servise başvuru esnasında karın ağrısı, bulantı ve kusma mevcuttu. Yapılan laboratuar incelemesinde amilaz ve lipaz değerleri yüksek saptandı ve çekilen BBT'si akut pankreatit ile uyumlu idi.

Mantar zehirlenmelerinin tanısı genellikle anamnez, mantar türlerinin incelenmesi ve klinik belirtiler ile konabilir. Hastanemizde toksikolojik inceleme yapılamadığı için bizim olgumuzda zehirlenme tanısı anamnez ve klinik bulgulara dayanarak konulmuştur. Mantar zehirlenmesi bulunan hastaların takibi tam kan sayımı, tam idrar incelemesi, kan sekeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametleri, fibrinojen ve kan gazı incelemeleri ile yapılması gerektiği bildirilmiştir³. Mantar alımını takiben 36 saat içerisinde periyodik olarak karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını içeren testlerin tekrarlanması önerilmektedir¹⁴. Karaciğer hasarı, mantar alımını takiben 24-36 saat sonra transaminazlarda hızlı bir yükselme ile kendini gösterir⁹. Mantar zehirlenmelerinde toksinler tüm vücudu etkilemelerine rağmen özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliği bu hastalardaki temel mortalite ve morbidite nedenidir. Karaciğer yetmezliği açısından kötü prognostik faktörler bilirubin ve transaminaz düzeylerinde belirgin artma, protrombin zamanının çok uzamış olması ve hipoglisemidir¹. Böbrek yetmezliği; hepatorenal sendrom ve alfa amanitinin doğrudan böbrek üzerine olan toksik etkisiyle ilişkilidir¹⁵. Bizim olgumuzda hepatik transaminazlarda hafif yükselme olmasına rağmen renal fonksiyonların normal olduğu tespit edildi.

Mantar toksinleri farklı organları etkilemesine rağmen literatürde mantar zehirlenmesi sonucu gelişen AP olgusu nadirdir. Bildirilen bu olgularda AP kliniği ciddi karaciğer yetersizliği ile birliktedir ve bu klinik tablodan siklopeptid yapı içeren Amanita phalloides sorumlu tutulmaktadır^6-8. Mantar zehirlenmelerinde AP gelişiminde farklı mekanizmalar mevcuttur. Siklopeptid içeren mantarlar RNA polimeraz II inhibisyonu yaparak etki gösterirler. RNA polimeraz II inhibisyonu protein sentezinde önemli rol oynayan karaciğer ve böbrek gibi organları hedef organ durumuna getirir. Bu grup mantar zehirlenmelerinin ilk fazı diğer mantar zehirlenmelerine benzer ve gastroenteritten ayırt edilemeyebilir. Ciddi karın ağrısı, kusma ve ishal alımdan 6-10 saat sonra başlar. Birkaç saat süren bu dönemin ardından hastanın kendini iyi hissettiği fakat karaciğer enzimlerinin yükselmeye başladığı ikinci evre başlar. Üçüncü evre ise genellikle alımdan 4-5 gün sonra görülen ciddi karaciğer, böbrek ve nadiren pankreatik etkilenme evresidir. Bu evrede hastada halsizlik, idrarda koyulaşma, ciltte sararma, karın ağrısı ve iştahsızlık bulunabilir. Ayrıca karaciğer enzimleri, üre, kreatinin ve bilirubin düzeylerinde yükseklik, pıhtılaşma testlerinde bozukluk, hipoglisemi ve hipokalsemi saptanabilir¹⁶. Mantar toksinlerinin pankreas hücrelerine direkt toksik etkileri de akut pankreatit nedeni olabilir. Siklopeptid yapı içeren mantarlar glukoz, kalsiyum ve tiroid dengesini sağlayan hormonları da etkileyebilir. Pankreas β hücreleri üzerinde direkt toksik etki sonucu insülin ve C-peptid enzim düzeylerinde de artışa neden olabilir. Bu insülin salınımı hepatoselüler hasar öncesi hipoglisemi ile sonuçlanır. Serum kalsitonin düzeyinde artışa bağlı hipokalsemi gelişebilir⁶. Olgumuzda karaciğer enzimleri ve pankreatik enzimlerde artış mantar alımından 24 saat sonra saptanmıştır. Ayrıca hastanın takibi süresince pıhtılaşma bozukluğu, börek fonksiyon kaybı, hipoglisemi, hipokalsemi ve bilirubin miktarında artış tespit edilmemiştir. Bu nedenle hastamızın siklopeptid içermeyen başka bir mantar türü ile zehirlenmiş olabileceğini düşünmekteyiz. Muskarinik mantarlar etkilerini alımdan sonra ilk 3 saat içinde gösterirler. Bu mantarlar postganglionik parasinaptik reseptörleri stimüle ederler ve kolinerjik sendroma (salivasyon, lakrimasyon, diyare, bronkore, ürinasyon vb.) neden olurlar¹⁶. Mantar zehirlenmelerinde AP gelişimine neden olabileceği düşünülen diğer bir mekanizma ise organofosfat zehirlenmelerinde olduğu gibi aşırı kolinerjik uyarıdır. Bu durumda pankreas ve kanallarında aşırı basınç artışı ve buna bağlı olarak pankreas salgılarının doğal akışının bozulması AP'e neden olabilir¹⁷. Bizim olgumuzda başvuru anında belirgin kolinerjik bulgular tespit edilmemiştir.

Mantar zehirlenmesi tespit edilen olgular için standart bir tedavi stratejisi veya antidot tedavisi yoktur⁹. Tedavide sıvı elektrolit desteğinin yanı sıra, erken dönemde toksinin gastrointestinal sistemden emilimini engellemek için gastrik lavaj uygulanır ve aktif kömür verilir. Diğer tedavi ajanları ise Silibinin, Penisilin G, Thioctic asit ve N-asetilsistein'dir. Mantar zehirlenme olgularında sodyum bikarbonat ile diürez uygulanabileceğine dair çalışmalar da mevcuttur¹⁴. Ayrıca plazmaferez, hemoperfüzyon ve hemodiyaliz diğer tedavi seçenekleridir. Ciddi karaciğer yetmezliği gelişmesi halinde karaciğer transplantasyonu tek tedavi seçeneği olabilir¹. AP'te ise tedaviyi etyoloji ve pankreatitin klinik şiddeti belirler. AP'te sıvı-elektrolit tedavisi, gastrik ve pankreatik sekresyonların kontrolü, özellikle bulantı ve kusması olan hastalarda nazogastrik dekompresyon yapılması ve antibiyotikler tedavinin temel noktalarıdır. Olgumuzda gelişen karaciğer hasarı ve AP uygulanan tedavi ile komplikasyonsuz olarak iyileşmiştir. Mantar zehirlenmesinde AP tespit edilmesi durumunda her iki klinik tabloya uygun tedavi planı oluşturulmalı ve gelişebilecek olası komplikasyonlar yakından izlenmelidir.

Sonuç olarak; mantar zehirlenmeleri karaciğer yetersizliği başta olmak üzere multiorgan yetersizliğine ve ölüme neden olabilir. Mantar zehirlenmesi sonucu başvuran ve karın ağrısı mevcut hastalarda AP olabileceği de düşünülmelidir. Bu zehirlen-meye eşlik eden AP varlığında zehirlenme tedavisinin yanı sıra AP kliniğine uygun tedavi yaklaşımı uygulanmalıdır.