İki yaşında erkek hasta acil servise düşme ve düşme sonrasında konuşamama şikayetleri ile getirildi. Hasta dört gün önce evinde bisiklet sürerken sırt üstü, kafası zemine gelecek şekilde düşmüş. Düştükten sonra bulantı ve kusması olmamış, nöbet geçirmemiş ama uykuya meyili olmuş. Sağ kol ve bacağında kuvvet kaybı olmuş. Hasta bu şikayetlerle götürüldüğü Devlet Hastanesinde Beyin Cerrahisi Kliniğine yatırılmış. Yatış sonrası üç gün geçmesine rağmen klinik durumunda düzelme olmaması üzerine acil servise sevki yapılmış. Hastanın fizik muayenesinde; genel durumu iyi, bilinci açık, çocuklar için kullanılan modifiye Glasgow Koma Skalası 15, ağlamaklı, sağ alt ve üst ekstremitede hareket azlığı mevcuttu. Bunun dışında nörolojik defisit saptanmadı. Hasta koopere olmadığı için görme alanı muayenesi yapılamadı. Herhangi bir laboratuvar anormallik saptanmayan hastanın bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT), solda kapsüla eksterna düzeyinde, bazal ganglionların komşuluğunda, talamusa uzanan ve çevresel ödemin eşlik ettiği hipodens enfarkt alanı saptandı (Şekil 1).

Sol kapsüla eksterna düzeyindeki serebral enfartın BBT görüntüsü

Bunun üzerine hasta Çocuk Nörolojisi ile konsülte edilerek yatırıldı. Konservatif takip ve tedavinin ardından yatışının altıncı günü sekelsiz olarak taburcu edildi.

Minör kafa travmasından (MKT) sonra çocuklarda iskemik enfarkt nadirdir ama büyüklerden daha sık görülmektedir. Bunun sebebi kafanın çocuklarda büyüklere göre vücudun daha büyük bir kısmını oluşturması ve kafayı destekleyen boynun daha zayıf olması olabilir. Bu konuyla ilgili birkaç vaka serisi bildirilmiştir ^3-7 Minör kafa travmasını takiben ortaya çıkan iskemik enfarkt sıklıkla orta serebral arterin beslediği beyin bölümlerinde görülür ve genellikle bazal ganglionları içerir ⁸. Bizim vakamızda da lezyonun yeri bazal ganglion komşuluğundadır.

Çocukluk çağındaki enfarkt epidemiyolojisiyle ilgili bilgilerin çoğu “National Institute of Neurological Disorders and Stroke” çalışma grubu verilerinden elde edilmiştir ². Hilton ve arkadaşları (5) gençlerde enfarkt nedenlerine yönelik çalışmada hastaların %22’sinde nedenin travma olduğunu saptamıştır. Çoğu vakada iskemik enfarkttan önce geçirilmiş bir minör kafa travması vardır ve olayın semptomların ortaya çıkışından 24 saatten daha önce meydana geldiği bildirilmiştir ⁴. Hastalarda hemiparezi, konuşma bozuklukları, serebellar bulgular, geçici bilinç kaybı olabilir ⁸. Bir hastada BBT’de santral sinir sistemi yaralanması bulgusu olmaksızın geçici körlük olduğu bildirilmiştir ⁹. Bizim hastamızda da literatürde bahsedildiği gibi sağ hemiparezi mevcuttu.

Tanı için öncelikle hastadan detaylı bir öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Görüntüleme çalışması olarak öncelikle kontrastsız BBT çekilmelidir. BBT küçük hemorajilerin araştırılmasında faydalıdır. Manyetik Rezonans Görüntüleme, klinik olarak şüphelenilen ve BBT ile gösterilemeyen lezyonların araştırılmasında faydalıdır, ancak maliyetinin yüksek olması ve çekiminin uzun zaman alması gibi nedenlerden dolayı acil serviste öncelikli tanısal görüntüleme yöntemi olarak tercih edilmemektedir. Manyetik rezonans anjiografi konjenital vasküler anormallikler ve akut damar yaralanmalarının varlığını gösterir. Bizim vakamızda da hastadaki iskemik enfarktı göstermede BBT yeterli olmuştur.

Ayırıcı tanıda SSS’nin damar yaralanmaları ve hastalıkları, vaskülitler, menenjit, ensefalit, siyanotik konjenital ve romatizmal kalp kapak hastalıkları, hiperkoagülopatiler, lipid hastalıkları ve lenfoproliferatif hastalıklar düşünülmelidir. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda internal karotis arter diseksiyonu çocuklarda iskemik enfarkt vakalarında etiyoloji olarak gösterilmektedir ¹. Hastamızın öyküsü ve yapılan fizik incelemesinde bu hastalıkları düşündürecek bulguya rastlanmadı.

Server ve arkadaşları ¹, 16 post-travmatik serebral enfarkt vakasını değerlendirdikleri çalışmaları sonucunda vakaların çoğunda enfarktın sebebini beyin dokusunun falks veya tentoryum boyunca herniasyona uğraması olarak bildirmişlerdir. Ayrıca subdural hematom, beyin ödemi ve travmatik subaraknoid kanamanın (tSAK) eşlik ettiği post travmatik serebral enfarkt vakalarının prognozunun kötü olduğunu bildirmişlerdir. Bizim vakamızın sekelsiz olarak iyileşmesinin sebebinin; herniasyon, beyin ödemi ve tSAK gibi bulguların bulunmaması ve sadece iskemik enfarkt gelişmesinden kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Sonuç olarak MKT’yi takiben iskemik enfarkt ortaya çıkabilir. Travmanın iskemik enfarktların %22’sinin nedeni olduğu bildirilmiştir (5). Öncelikle hastadan travma öyküsünün alınması önemlidir. BBT en iyi başlangıç çalışmasıdır. Özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda BBT endikasyonu konurken daha esnek davranılmalıdır. BBT endikasyonu olmayan ya da çekilen BBT’sinde patoloji olmayıp takip sonucunda taburcu edilen MKT’li hastalara gelişebilecek komplikasyonlar anlatılmalı ve kafa travması takip formu verilmelidir.