Omuz ağrısının sıklıkla karşılaşılan sebeplerinden biri subakromial sıkışma sendromudur. Bu sendrom rotator manşetin ve subakromial bursanın korakoakromial ark altında kronik irritasyonuna bağlı gelişmektedir. Bu sendromun hayat kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkilediği ve işte çalışma kapasitesini azalttığı gösterilmiştir¹.

Etyoloji sıklıkla multifaktöriyeldir; anatomi, aktivite, meslek, tekrarlayan travmalar ve kolun omuz seviyesi üzerindeki sürekli kullanımı bu faktörler arasında yer alır^2,3. Bu sendromun tedavisinde öncelikle konservatif yöntemler kullanılır. İstirahat, aktivite düzenlemesi, nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) ilaçlar, yüzeyel sıcak ve soğuk uygulamaları, ultrason ve kısa dalga gibi derin ısıtıcılar, terapötik egzersizler, laser ve elektromanyetik alan tedavileri, subakromial steroid enjeksiyonu ve supraskapular sinir blokları gibi farklı konservatif tedavi yaklaşımları mevcuttur. Konservatif yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Anterior akromioplastiyi ilk olarak 1972 yılında Neer tariflemiştir² ve kısa sürede yaygın bir şekilde uygulanmaya başlamıştır.

Bu çalışmada subakromial sıkışma sendromundaki açık anterior akromioplasti sonuçlarımızın değerlendirilmesi hedeflenmektedir.

Bu çalışmada sıkışma sendromu nedeniyle açık anterior akromioplasti yapılmış 40 hasta (24 kadın, 16 erkek) retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların ortalama yaşı 50±12 (dağılım 35-75 yaş) idi. Hastaların 25'inde (%62,5) dominant omuzda şikayet mevcuttu. Ortalama takip süresi 20,3±12.7 (dağılım 12-42 ay) idi. Hastaların tamamında orta ve ileri düzeyde omuz ağrısı ve aktif elevasyonda ağrılı ark mevcuttu. Subakromial boşluğa lokal anestezik enjeksiyonu uygulandı. İmpingement sign değerlendirildi. Ön-arka ve supraspinatus outlet grafileri ve omuz manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki yapıldı. Radyografik değerlendirmede 10 hastada akromioklaviküler eklemin alt yüzeyinde osteofit oluşumu gözlemlendi. Supraspinatus outlet grafisinde 4 hastada tip 1, 25 hastada tip 2 ve 11 hastada da tip 3 akromion tespit edildi. MRG'de hastaların tamamında subakromial bursada sinyal artışı, rotator manşette inflamasyon ve değişken derecelerde fibrosis gözlemlendi. İmpingement testi sonucunda 36 hastada belirgin derecede düzelme gözlemlendi. Hastaların tamamında impingement sign pozitifti ve hastalar deltoid kasının anterior ve lateralinde ağrı hissettiklerini bildirmişlerdi. Hastaların değerlendirilmesinde omuz hareket açıklığı, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) skoru ve Vizüel Analog Skala'nın (VAS) kullanıldığı kişisel değerlendirme formu kullanıldı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında yapılan değerlendirmede sıkışma sendromu dışında rotator manşette yırtık, biceps tendonu uzun başında rüptür, kalsifiye tendinit, omuz instabilitesi ve ileri derecede omuz artrozu bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Sıkışma sendromu tanısı sonrası ortalama 5,7±1,46 ay (dağılım 3-8 ay) süreyle konservatif tedavi uygulandı. Konservatif tedavide NSAİ, fizik tedavi ve subakromial kortikosteroid enjeksiyonu kullanıldı. Konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalara cerrahi planlandı. Hastaların ta mamında genel anestezi altında Neer'in açık anterior akromioplastisi uygulandı. Şezlong pozisyonundaki hastanın deltoid kasının anterior ve medial 1/3 lifleri arasından girildi. 1 cm'lik deltoid lifi anterior akromiona yapışma yerinden ayrıldı. Subakromial bursektomi yapıldıktan sonra korakoakromial ligaman serbestleştirildi. Daha sonra akromionun antero-inferior kısmına osteotom yardımıyla akromioplasti uygulandı. Akromion ve akromiyoklaviküler eklemin altı törpülenerek düzgün bir yüzey haline getirildi.

Ameliyat sonrası kol askısı uygulandı. Ameliyat sonrası 1. günde pendulum egzersizleri başlandı. 1. haftanın sonunda pasif abdüksiyon, iç ve dış rotasyon egzersizleri başlandı. 3. haftada aktif egzersizlere geçildi.

Bir hastada ameliyattan sonra erken dönemde yüzeyel yara infeksiyonu gelişti. Uygun antibiyotik kullanımı ile tedavi sağlandı.

İstatistiksel değerlendirme
Ameliyat öncesi, intraoperatif ve izlem sonundaki veriler kaydedilip, istatistiksel analizler SPSS 11.0 (SPSS, Chicago, Illinois) kullanılarak yapılmıştır. Verilerin dağılımı one-sample Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. ASES skorunda Kruskal-Wallis testi, VAS skoru ve eklem hareket açıklığında ise Wilcoxon signed rank testi ile istatistiksel değerlendirmeler yapılmıştır. 0.05'den küçük P değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde ortalama ASES skoru 43,7+/-14 olarak tespit edildi. Ameliyattan sonraki değerlendirme ortalama 20,3 ay (dağılım 12-42 ay) sonra yapıldı. Bu değerlendirmede ortalama skorun 85,5 +/-14,9 olduğu gözlemlendi. İki sonuç arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.001).

Ameliyat süresi ortalama 50± 8,66 dk (dağılım 40-70 dk) olarak tespit edildi. Hastaların hastanede yatış süreleri ortalama 1,85±0,99 gün (dağılım 1-6 gün) ve işe geri dönüş süresi ortalama 19±9,67 gün (dağılım 7-50 gün) idi. Ameliyat sonrası ağrı şikayetinin ortalama 7,2 hafta± 3,4 (dağılım 1-14 hafta) devam ettiği gözlemlendi.

Hastaların ağrı şiddetlerinin 10 cm VAS skoru ile değerlendirilmesinde ameliyat öncesi değer 6,4+/-1,8 iken, ameliyat sonrası değerlendirmede 1,3+/-1,1 idi. İki sonuç arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.001).

Hastaların ameliyat öncesi omuz hareket açıklığı değerlendirmesinde ortalama abdüksiyon 145,4°±16,8 (dağılım 90°-180°), öne fleksiyon 159,5°±14,2( dağılım 110°-180°), iç rotasyon 36,4°±12,6 (dağılım 22°-55°), dış rotasyon 32,1°± 12,1 (dağılım 16°-45°) olarak tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası değerlendirmede bu değerler sırasıyla 148,3°±15,9 dağılım 100°-180°), 164,7°±14,9 dağılım 110°-180°), 34,2°± 12,4 (dağılım 25°-55°), 30,8°±13,1 (dağılım 20°-45°) olarak bulunmuştur. Ameliyat öncesi ve sonrası omuz hareket açıklığı değerleri arasında herhangi bir fonksiyonda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası klinik sonuçlarının karşılaştırılması tablo 1'de gösterilmiştir (Tablo 1).

Tablo 1: Ameliyat öncesi ve sonrası klinik sonuçların karşılaştırılması.

Subjektif olarak hastaların değerlendirilmesinde 35 hastada çok iyi ve iyi, 4 hastada orta düzeyde başarılı, bir hastada ise kötü sonuç elde edilmiştir.

Subakromial sıkışma sendromu nedeniyle açık anterior akromioplasti yapılan 40 vakanın retrospektif olarak değerlendirilmesi sonucunda ASES skorunda 41.8'lik bir düzelme, subjektif olarak ağrı değerlendirmesinde VAS skorunda ise 5,1'lik bir düzelme olduğu gözlemlenmiştir. 35 (%87.5) hastada çok iyi ve iyi sonuç, 4 (%10) hastada orta sonuç ve 1 (%2.5) hastada kötü sonuç elde edilmiştir. Bu sonuçlar literatürdeki hem artroskopik hem de açık anterior akromioplasti sonuçları ile uyumludur^4-6.

Sıkışma sendromu cerrahisinde başarılı sonuçlar elde etmek için doğru tanı konması çok önemlidir. Tanıda diagnostik testler, subakromial lokal anestezik enjeksiyonu, direkt radyografi, ultrasonografi, artrografi, bursografi ve MRG önem taşır⁷. Çalışmamızda cerrahi uygulanan hastaların tamamında MRG'de değişen derecelerde rotator manşette tendinit ve fibrosis gözlemlendi. Bu bulgular evre 2 sıkışma sendromunu işaret etmektedir.

Matsen'e⁸ göre subakromial enjeksiyona bağlı ağrının geçmemesi sıkışma sendromu cerrahi tedavisinde prognozu olumsuz etkiler. Sıkışma sendromu tanısını koymak için uyguladığımız subakromial enjeksiyonda 36 hastada şikayetlerin belirgin derecede azaldığı tespit edildi. Cerrahi sonrası 1 orta ve 1 kötü sonuca sahip olan hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde subakromial enjeksiyon testinde ağrı şikayetinin belirgin düzeyde azalmadığı gözlemlendi.

Bu çalışmada ortalama takip süresi 20,3±12,7 ay (dağılım 12-42 ay) idi. Bu sürede hiçbir olguda sıkışma sendromuna bağlı şikayetlerde rekürrens olmamıştır. Literatürde açık akromioplasti ile ilgili en uzun takibe sahip Patrick ve ark.larının çalışmasında⁶ 25 yıllık takiplerde 5 tekrar ameliyat gerekli olmuş ve bu ameliyatların sadece 2'si sıkışma sendromu nedeniyle yapılmış, diğer üçünde rotator manşet tamiri yapılmıştır. Bu sonuçlar açık anterior akromioplastinin sıkışma sendromu tedavisinde uzun dönemde etkili olduğunu düşündürmektedir. Yalnız sıkışma sendromunun ikinci döneminde rotator manşette fibrozis ve tendinit bulunmakta üçüncü döneme geçildiğinde komplet rotator manşet yırtığı eşlik etmektedir. Patrick ve ark.ları⁶ reoperasyon gerektiren 3 hastanın rotator manşet yırtığı nedeniyle opere olduğunu ve akromioplastinin manşet yırtığı oluşumunu her zaman engellemediğini bildirmişlerdir. Bu noktada takip süresinin çok uzun olması ve manşet yırtığının etyolojisinde sıkışma sendromunun tek neden olmadığı ve multifaktöriyel olduğunu düşünmekteyiz.

Cerrahi öncesi özellikle evre 2 sıkışma sendromu bulunan hastalara ne kadar konservatif tedavi uygulanacağına dair bir fikir birliği yoktur. Bigliani 17 ay, Neer ise 9-18 ay arasında konservatif tedavi önermektedir^3,9. Bizim çalışmamızda bu süre ortalama 5,7 ay (dağılım 3-8 ay) idi. Bu sürenin daha kısa olmasının nedeni, hastaların çoğunun kliniğimize başvurmadan önce düzensiz şekilde konservatif tedavi almasıdır. Bunun yanında, bu kadar uzun süreli konservatif tedavinin uygulanabilirliği için yüksek hasta sosyokültürel düzeyi gereklidir. Bu uzun süreçte rotator manşette komplet bir yırtık oluşma ihtimali vardır¹⁰. Bunun yanında şikayetlerin bir yıldan daha kısa süredir mevcut olduğu hastalarda başarılı sonuç elde edilme ihtimalinin daha yüksek olduğu Gartsman ve ark.ları tarafından bildirilmiştir¹¹.

Açık ya da artroskopik cerrahi sırasında eksize edilecek akromion miktarı önemlidir. Lateral komplet veya radikal akromionektomi şikayetlerin geçmemesine ve deltoid yetersizliğine sebep olabilmektedir⁴. Akromial rezeksiyonun ideal miktarı bilinmemekle birlikte, 0.9*2.0 cm ve 1*1 cm'lik boyutlar (derinlik/uzunluk) önerilmiştir^2,11. Bunun yanında Lim ve ark.larının⁵ çalışmasında rezeksiyon miktarı ile sonuçlar arasında korelasyon gösterilememiştir ve korakoakromial ligament serbestleştirilmesi ve subakromial bursa eksizyonunun sonuçlarda daha önemli olabileceğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda akromionun antero-inferior kısmının eksizyonu sonrası ekstremiteye öne fleksiyon yapıldı ve manşet üzerinde bası devam eden vakalarda inferior kısımdaki eksizyon miktarı arttırıldı. Eksize edilecek antero-inferior akromion miktarının cerrahi sırasında fonksiyonel olarak değerlendirilip karar verilmesi gerektiği ve hipertrofik subakromial bursanın gerek subakromial mesafenin genişlemesi gerekse Lim ve ark.larının⁵ bildirdiği gibi sonuçlara olumlu etkisi yüzünden olabildiğince fazla kısmının eksize edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Günümüzde sıkışma sendromu cerrahi tedavisinde artroskopik akromioplasti giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Bu cerrahinin açık cerrahiye olan üstünlüklerinin özellikle erken dönemde olduğu bildirilmiştir. Literatürde artroskopik cerrahinin açık cerrahiye oranla ameliyat sonrası ağrının ortadan kalkma, hastanede kalış ve işe dönüş süreleri gibi kısa dönem etkilerinde daha üstün olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur^4,12-14. Uzun dönem etkinliğinde ise fonksiyonel değerlendirmelerde, ağrı, hareket açıklığı, güçte herhangi bir fark gösterilememiştir^4,12.

Bunun yanında Spangehl ve ark.ları¹⁵ ise her iki tekniği değerlendirdikleri çalışmalarında açık cerrahinin UCLA skorunda ve hasta memnuniyetinde artroskopik cerrahiyle aynı sonuçlara sahipken, ağrı şikayetindeki azalma ve fonksiyon açısından değerlendirildiğinde açık cerrahinin daha başarılı sonuçlara sahip olduğunu bildirmişlerdir. Her iki teknikle ilgili literatürdeki derlemelerin bazılarında subjektif ve objektif, erken ve geç dönem sonuçlarda benzer sonuçların elde edildiği bildirilmiştir^16,17. Literatürdeki bu çelişkili sonuçlar doğrultusunda açık cerrahinin güvenle kullanılabilecek bir yöntem olduğu, bunun yanında artroskopik cerrahinin intraartiküler patolojilerin değerlendirilmesi ve daha küçük kozmetik skar oluşturması açısından avantajlı olduğu fakat uzun dönem sonuçlar açısından bir fark yaratmadığı düşüncesindeyiz.