KOAH (Kronik obstrüktif akciğer hastalığı), başta sigara olmak üzere inhale edilen ajanlara bağlı olarak gelişir ve genellikle irreversibl hava akımı obstrüksiyonu ile karakterizedir¹. Sık sık araya giren akut alevlenmeler nedeniyle hastalık progressif bir seyir izler². Akut alevlenmeler ve hospitalizasyon, direkt (medikal tedavi, laboratuvar giderleri, hastane ve hekim ücretleri) ve dolaylı (iş gücü kaybı) olarak hastalığın sosyoekonomik ağırlığını oluşturur³. Erken evrelerde alevlenmeler çoğu kez ayaktan geçirilirken, klinik ve spirometrik olarak hastalığın ileri dönemlerinde hastanede yatışlar sıklaşmaya başlar. Yatış süreleri giderek uzar^4,5. Hatta bazı çalışmalarda KOAH akut alevlenmeye bağlı yatışların, hastalığın bir ileri safhaya geçtiğinin göstergesi olduğu belirtilmiştir^6,7,8. Bu nedenle hastanede yatışların, hastalığın ağırlığını gösteren parametreler ile ilişkili olduğu düşünülmektedir⁹. Çalışmamızda stabil dönemdeki KOAH'lı hastaların akut alevlenmeye bağlı hastanede yatış öykülerinin, hastalığın spirometrik, antropometrik ve radyolojik ağırlığını gösteren parametreler ile ilişkisi araştırılmıştır.

Çalışmaya KOAH polikliniğinde takip edilen toplam 100 stabil KOAH'lı hasta dahil edildi. Olguların 81'i erkek, 19'u kadındı ve yaş ortalaması 65.1±9.7 yıldı. Tüm olguların KOAH alevlenme, alevlenme nedenli hastanede toplam yatış ve toplam yatış günü sayıları sorgulanarak kaydedildi.

KOAH ağırlığını tespit etmek için olguların spirometrik ölçümleri Spirolab MIR cihazıyla standartlara uygun olarak yapıldı. Zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV1), FEV1/FVC oranı ve pik ekspiratuar akım hızı (PEF) değerleri kaydedildi.

Hastalığın ağırlığını ve amfizematöz değişikliklerin derecesini tespit etmek için antropometrik ve demografik verilerden yararlanıldı. Ön-arka grafide sağ kostofrenik ve kardiyofrenik sinüslerin diyafragma kubbesine olan uzaklığı ve lateral grafide retrosternal mesafe milimetre (mm) cinsinden ölçüldü. Olguların derin inspiryum ve derin ekspiryum manevralarındaki göğüs çevreleri ölçülerek göğüs ekspansasyon kapasiteleri mm cinsinden kaydedildi. Olgulara, hastalıklarıyla ilgili yaşam kalitelerindeki değişikliğin belirlenmesi amacıyla Saint George Solunum Anketi (SGRQ) uygulandı. Kaydedilen veriler diğer demografik özelliklerle karşılaştırıldı.

Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS 13.0 paket programı kullanılarak üniversitemiz Biyoistatistik Anabilim Dalı'nda yapıldı. Değerler, ortalama±standart deviasyon (SD) olarak verildi. (p) değerinin 0.05'ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Olguların ortalama yıllık atak sayısı 1.4±0.1, toplam yatış sayısı 1.2±0.1 ve toplam yatış günü 11.2±1.7 gündü (Tablo 1). Hastanede toplam yatış sayısı ile %FEV1 (r=-0.367 p<0.001), FEV1/FVC (r=-0.239 p=0.017), göğüs ekspansasyon kapasitesi (r=-0.204 p=0.041), kardiyofrenik ve kostofrenik sinüs uçlarını birleştiren çizginin diyafragma en uç noktasına uzaklığı (r=-0.317 p=0.001) arasında negatif; retrosternal mesafe arasında (r=0.282 p=0.004) pozitif korelasyon saptandı (Şekil 1-5). Hastanede toplam yatış günü sayısı ile Saint George Respiratory Questionnaire skoru (r=0.423 p<0.001) arasında pozitif, %FEV1 (r=-0.308 p=0.002) ve FEV1/FVC (r=-0.273 p=0.020) değerleri arasında negatif korelasyon saptandı (Şekil 6-8). Daha önce KOAH nedeniyle hastanede en az bir kez yatmış olan olguların (n=51), hastanede hiç yatmamış olgulara oranla (n=49) %FEV1 (p=0.001) ve %FEV1/FVC (p=0.012) değerlerinin anlamlı derecede düşük olduğu belirlendi (Şekil 9,10). Yine hastanede yatan olguların göğüs ekspansasyon kapasitesinin (p=0.001), kardiyofrenik ve kostofrenik sinüs uçlarını birleştiren çizginin diyafragma en uç noktasına uzaklığının (p=0.001) daha düşük olduğu, SGRQ skorunun daha yüksek olduğu (p=0.007) gözlendi (Şekil 11-13).

Şekil 1: Toplam yatış sayısı ile %FEV₁ değerleri arasında ki korelasyonun grafiği..

Şekil 2: Toplam yatış sayısı ile FEV₁/FVC değerleri arasındaki korelasyonun grafiği.

Şekil 3: Toplam yatış sayısı ile toraks ekspansasyon kapasitesi arasındaki korelasyonun grafiği..

Şekil 4: Toplam yatış sayısı ile sinüs diyafragma mesafesi arasındaki korelasyonun grafiği.

Şekil 5: Toplam yatış sayısı ile retrosternal mesafe arasındaki korelasyonun grafiği.

Şekil 6: Toplam yatış günü sayısı ile SGRQ skorları arasındaki korelasyonun grafiği.

Şekil 7: Toplam yatış günü sayısı ile %FEV₁ değeri arasındaki korelasyonun grafiği.

Şekil 8: Toplam yatış günü sayısı ile FEV₁/FVC değeri arasındaki korelasyonun grafiği.

Şekil 9: Hastanede yatış öyküsü ile %FEV₁ değerleri arasındaki ilişki.

Şekil 10: Hastanede yatış öyküsü ile FEV₁/FVC değerleri arasındaki ilişki.

Şekil 11: Hastanede yatış öyküsü ile göğüs ekspansasyon kapasitesi arasındaki ilişki.

Şekil 12: Hastanede yatış öyküsü ile sinüs diyafragma mesafesi arasındaki ilişki.

Şekil 13: Hastanede yatış öyküsü ile SGRQ skorları arasındaki ilişki.

Stabil seyreden KOAH'lı hastalarda dispne şikayetlerinin artış göstermesi ve günlük yaşam kalitesini bozacak semptomların varlığı (ateş, öksürük, balgam miktar ve pürülansında artış, mental durumda bozulma) alevlenme olarak nitelendirilir¹. Bu tablo, KOAH'lı hastanın en sık doktor ve hastaneye başvuru nedenidir³. Yapılan çalışmalar ortalama yıllık alevlenme sayısının 1 ile 4 arasında olduğunu göstermiştir¹⁰. Yentürk ve arkadaşlarının çalışmasında, yıllık KOAH alevlenme sayısı ortalama 1 ile 8 arasında değişmekle beraber en sık 2 olarak tespit edilmiştir¹¹. Çalışmamızda hastalarımızın ortalama yıllık alevlenme sayısının 1.4 olduğu saptanmıştır. Bu veri genel literatür verisi sınırları içindedir. Sayının alt sınıra yakın olmasının, hafif alevlenmelerin hastalar tarafından basit solunum yolu enfeksiyonu olarak algılanması ve alevlenme sorgulanmasında dile getirilmemesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Alevlenmeler hastalığın her evresinde gözlenir. Fakat solunum fonksiyonlarının ve akciğer morfolojisinin korunmuş olduğu erken evrelerde kolay tolere edilir. Bu durumda hastalar kullanmakta olduğu stabil dönem tedavisine devam ederler. Ya da hekime başvurmadan tedavide yaptıkları modifikasyonlar ile alevlenmeyi geçirirler. Hafif alevlenmelerde genelde hastaneye yatış ihtiyacı görülmez¹². Altta yatan progresif sistemik inflamasyon nedeniyle destrüksiyonu sınırlayan savunma ve tamir mekanizmaları zayıflar. Akciğer dokusunda zamanla destrüksiyon başlar. Oluşan parankim destrüksiyonu amfizemle sonuçlanır. Mevcut olan hava akımı kısıtlanması daha da artar. Klinik bulgular ve geçirilen alevlenmeler ağırlaşır. KOAH'ta hastaneye başvuru ve yatışlar artmaya başlar². Çalışmamızın temel tezi; KOAH'ın klinik ve spirometrik ağırlığı arttıkça hastanede yatış sayı ve süresinin arttığı, amfizem paterni gelişen hastalarda bunun net olarak gözlendiği yönündedir. Çalışmamızda hastanede KOAH alevlenme nedenli toplam yatış sayısı ve toplam yatış günü sayıları ile %FEV1 ve FEV1/FVC değerleri arasında negatif ilişki saptanmıştır. Hastanede KOAH akut alevlenme nedenli yatan hastaların hiç yatmayan olgulara oranla, anlamlı derecede daha iyi %FEV1, %FVC, %PEF ve FEV1/FVC değerlerine sahip olduğu görülmüştür. Literatürde bulgularımızı destekleyen çalışmalar mevcuttur. Fan⁵ ve Wijnhoven¹³ çalışmalarında KOAH'lı hastalarda FEV1 düzeyinin, hastane yatış sıklığı ve süresini etkileyen önemli bir faktör olduğunu belirtmişlerdir. Esteban, FEV1 değerleri ile alevlenme nedenli hastanede yatış sayı ve süresini, KOAH'ta mortalite için bağımsız risk faktörü olarak saptamıştır¹⁴. Groenewagen 171 hastalık prospektif çalışmasında, ortalama FEV1 değerleri %34.6 olan ağır KOAH'lı hastaların hospitalizasyon indekslerinin ve mortalite oranlarının diğerlerine göre anlamlı derecede yüksek olduğu sonucuna varmıştır¹⁵.

KOAH'ta amfizematöz değişiklikler, hastalığın terminal döneme geçtiğinin bulgusudur¹⁶. Bu evrede hava akımı kısıtlanması, pulmoner hiperinflasyon ve gaz değişim anormallikleri mevcuttur². Amfizemli hastalarda alevlenmeler de ağır seyreder¹⁰. Hospitalizasyon sıklığı ve mortalite yüksektir. Wong ve arkadaşları amfizem değişiklikleri gösteren ağır KOAH'lı hastaların, alevlenme nedenli hastanede yatış sayısı ve süresinde anlamlı artış olduğunu saptamıştır¹⁷. Patil ise ağır amfizemli hastaların, diğerlerine oranla daha uzun süre hastanede yattıklarını belirtmiştir¹⁸. Bir diğer çalışmada toraks BT'de amfizem değişiklikleri gösteren KOAH'lı hastaların, hastalığı daha ağır geçirdikleri ve daha çok hospitalizasyon sayı/süresine sahip oldukları gösterilmiştir¹⁹. Amfizem paternini değerlendirmede bir takım ölçümlerden yararlanılmaktadır. Göğüs ekspansasyon kapasitesi, lateral grafide retrosternal mesafenin ve sinüsleri birleştiren çizginin diyafragma kubbesine olan uzaklığının ölçümü basit fakat güvenilir ölçümler olarak bilinmektedir^20-22. Bu ölçümler ışığında yaptığımız değerlendirmede, amfizem değişikliklerini yansıtan kardiyofrenik ve kostofrenik sinüs uçlarını birleştiren çizginin diyafragma en uç noktasına uzaklığı mesafesi ve göğüs ekspansasyon kapasitesi düşük, retrosternal mesafesi geniş olan hastaların daha fazla ve daha uzun hastanede yatmış olduğu belirlenmiştir. Bu veriler, amfizem değişiklikleri ile hastanede yatış ilişkisini bildiren literatür bilgisini destekler niteliktedir.

KOAH kronik ve progresif bir hastalık olması sebebiyle günlük yaşam kalitesini de olumsuz etkiler. Hastalık klinik ve fonksiyonel olarak ağırlaştıkça yaşam kalitesinin de kötüleş-tiği bilinmektedir²³. Alevlenmeler ve buna bağlı hastanede yatışlar, bazalde zaten bozuk olan yaşam kalitesini daha da kötüleştirir²⁴. Yapılan çalışmalarda KOAH'lı hastalarda sık hastaneye başvuranlarda ve hastanede uzun süre yatanlarda anksiyetenin²⁵ arttığı ve yaşam kalitesi anketlerinin bozulduğu²⁶ gösterilmiştir. Fan ve arkadaşları daha sık alevlenme geçiren, hastanede sık yatan, FEV1 düzeyi düşük ve yaşam kalitesi kötü olan hastaların, rehospitalizasyon riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir²⁷. Bir diğer çalışmada yaşam kalitesi anketi sonuçları ile alevlenme nedenli hospitalizasyon arasında anlamlı ilişki olduğu belirtilmiştir⁵. Pin ve arkadaşları ise KOAH'lı hastalarda depresif hastaların depresif olmayan hastalara oranla daha sık ve daha uzun süre yattığını, depresyonun ve SGRQ skorlarının total yatış süresi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir²⁸. Benzer şekilde KOAH'lı hastalarda iyi yaşam kalite skorlarının, hastaneye tekrar yatışı anlamlı derecede azalttığı bildirilmiştir⁶. Çalışmamızda yüksek değerin daha kötü yaşam kalitesini gösterdiği SGRQ skoru ile toplam yatış günü sayısı arasında pozitif korelasyon saptanmış, hastanede yatan olguların yatmayan olgulara oranla SGRQ skorlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. Tüm veriler genel literatür bilgisini desteklemektedir.

Sonuç olarak; KOAH'ta hastalığın progresyonu, alevlenme nedenli hastanede yatış sıklığı ve süresini artırır. Stabil dönemde olsalar bile spirometrik, radyolojik ve antropometrik olarak hastalığın ağırlığı ve amfizem değişikliği gösterilen KOAH'lı hastalarda alevlenmelerin daha ağır geçeceği ve her an hastaneye yatış ihtiyacı belireceği unutulmamalıdır.