Akciğerlerin US ile ilk muayenesi 30 yıl önce yapılmıştır¹. Yumuşak dokuların US ile değerlendirilebilmesinin aksine, akciğerlerin US ile muayenesi, havalanmış akciğerler ve toraksın kemik yapılarından sesin neredeyse tamamıyla yansıması nedeniyle mümkün değil görünmektedir. Ancak periferal tabanlı parankimal ya da plevral lezyonların B mod sonografi ile değerlendirilebileceği konusunda çalışmalar bildirilmiştir^2,3. Bunun yanında, B mod ile vizüalizasyonu mümkün intrastorasik patolojilerin RDUS ile de değerlendirilmesi mümkündür¹.

Son yıllarda hiler ve mediastinal görüntülemede yenilikçi ve çok ilgi çekici gelişmeler meydana gelmektedir. Bunların en heyecan vericilerinden biri ekstrakardiyak mediastinal patolojilerin görüntülenmesinde US'nin kıymet kazanan rolüdür. Literatür verilerinin birçoğu, US'nin mediastinal biyopsileri yönlendirme, doku karakterizasyonu ve lenfoma evrelemesinde etkili olarak kullanımının mümkün olduğuna dikkat çekmektedir².

Akciğerdeki konsolidasyonlar, direkt grafi ve bilgisayarlı tomografide (özellikle kontrastsız protokollerde) alttan geçen pulmoner vasküler yapıları gizleyen opasite veya dansite artışları şeklinde görünmektedir. Oysa birbirlerine benzer şekilde, pulmoner konsolidasyon ile ortaya çıkabilecek birçok patoloji sözkonusudur. En yaygın neden pnömoni olmasına rağmen; lenfoma, infarktüs, bronkoalveolar karsinom ve vaskülit gibi bir çok infeksiyon dışı nedenler de pulmoner konsolidasyon şeklinde ortaya çıkabilirler³.

Literatürde US dışında bilgisayarlı tomografi (BT) ile de bazı özel işaretler ve ipuçlarından yola çıkılarak infeksiyöz pnömoniden, bronkoalveolar karsinoma ayırımı yapılmaya çalışılmıştır⁴.

Plevraya kadar uzanan birçok akciğer hastalığında US lezyonların etyolojisini tanımlamaya yardımcı olur. Periferal pulmoner konsolidasyonları ayırt etmek için birkaç sonomorfolojik kriter vardır. Pnömonik infiltrasyon, hipoekoik konsolide parankim içinde hava (hiperekojen) veya sıvı (hipoanekoik) bronkogramları ile uyumlu traseleri gösterir. Sıvı bronkogramlarının görülebilmesi mümkün olduğundan, hava bronkogramı için periferal lezyonlarda direkt grafiden daha net görüntü sağladığından, US'nin, aerogram için radyografiden daha spesifik olduğundan bahsedilebilir^5,6. RDUS ile, varolan konsolidasyon alanının kanlanması, doğal vasküler yapılar ile olan ilişkisi (indentasyon, bası, yaylanma, invazyon, oklüzyon vb. ilişkiler) gösterilebilir ve lezyon karakterizasyonu mümkün olabilir. Sonuçta, üst ve orta mediastenin sonografik muayenesi ile lezyonlar hakkında yeterli düzeyde bilgi alınabileceğini belirtmiş olan çalışmalar mevcuttur⁵. Bunun yanında; sonografi, plevral hastalıkların, mediastinal lezyonların ve pulmoner konsolidasyonların biyopsi işlemlerinde de rehber olarak kullanılabilir. Bu nedenle, girişimsel prosedürlerde, kolay ve iyonizan radyasyon içermememesi bakımından tercih edilebilir bir metod olarak kullanılmıştır⁶.

Biz bu çalışma ile, direkt grafi ve kontrastsız torasik BT görüntülerinde sol üst zon paramediastinal kitle olarak tarif edilmiş bir konsolide alanın US ve RDUS bulguları ile konglomere lenf nodu (lenfomatoid, metastatik vs) veya neoplastik (periferal yerleşimli akciğer kitlesi, plevral kitle vs) bir lezyondan pnömonik konsolidasyon ayırımını sağlamayı amaçladık.

Acil servise başvuran beş yaşındaki kız çocuğunda, son birkaç günde artış gösteren iştahsızlık, halsizlik şikayetleri sözkonusu idi. Yapılan fiziki muayenesinde; sol akciğer üst zon parasternal interkostal aralıklar boyunca solunum seslerinin azalma gösterdiği dikkati çekmişti. Biyokimyasal incelemede, kan beyaz küre değerleri üst sınırda ölçülmüş (WBC: 10.600) olguda, belirgin bir parçalı hakimiyeti söz konusu değilken, sedimantasyonun hafif artmış (22 mm/saat) olduğu, diğer rutin biyokimyasal bulguların normal normal düzeylerde seyrettiği tespit edilmişti. Diğer sistem muayeneleri tabii olarak değerlendirilen olguda, kontrol amaçlı istenen akciğer grafisinde sol üst zon parasternal-paramediastinal hatta genişleme ile karakterize dansite artımı oluşturan opasite artımı sözkonusu idi (Şekil 1a). Hemen sonrasında, acil koşullarda ve kontrastsız olarak yapılan BT incelemede; sol üst lob paramediastinal yerleşimli bir kitle izlenmekte idi (Şekil 1b, 1c). İlk aşamada bu kitlesel konsolide alanın; lokalizasyonu ve olgunun klinik özellikleri nedeni ile lenfoma olma olasılığının yüksek olduğundan bahsedilmişti. Olgunun radyoloji konsultasyonunda, vaskülerite paterni ve ultrasonografi ile ayırımının yapılıp yapılamayacağı konusuna açıklık getirmek üzere transtorasik ultrasonografik inceleme ile değerlendirmenin yararlı olacağından bahsedilmişti. US incelemede; konsolide alan içinde yer yer sıvı bronkosonogramları ve belli belirsiz ince ekojen hava bronkosonogramlarının olduğu tespit edildi. Ayrıca RDUS'de, pulmoner arter ve venlerin konsolide alan içinde, periferal kesimlere kadar deplasman ya da indentasyon göstermeksizin anatomik bütünlük korunacak şekilde seyrettiği tespit edildi (Şekil 2). Sonuçta BT ve direkt grafi bilgilerinin aksine, pnömonik konsolidasyonun dansite artımına neden olduğu düşünülerek, çocuk servisince ampirik antibiyoterapi ile tedaviye başlandı. Olguya, direkt grafi inceleme ve ailenin de endişe ve istekleri doğrultusunda kontrastlı BT inceleme, kontrol amacı ile ikinci haftada tekrarlandı. İlk konsolidasyon alanında, belirgin bir regresyon olduğu gözlendi (Şekil 3a, 3b, 3c). Taburcu edildikten sonraki tedavi süreci boyunca; 2. ve 3. hafta kontrollerinde, hastanın tüm biyokimyasal bulguları normalize olmuş, klinik bulgularda iyileşme ve radyolojik bulgularda (Şekil 3d) ise tam rezolüsyon gerçekleşti.

Resim 1: a) İlk başvuru sırasında alınmış posteroanterior akciğer grafisinde, sol üst zon parasternal-paramediastinal hatta genişleme ve opasite artımı (kesik çizgiler) izlenmektedir. Hemen sonrasında yapılan toraks BT inceleme ile, parankim (b) ve mediasten (c) penceresi görüntülerinde, sol üst zon paramediastinal yerleşimli bir kitlesel konsolidasyon alanı (kesik çizgiler) seçilebilmektedir.

Resim 2: a) Transtorasik gri skala US inceleme ile daha önceki değerlendirmelerde saptanamayan ince lineer hava bronkosonogramları (oklar) ayırt edilebilmektedir. b, c) RDUS penceresinde pulmoner arter (uzun ok) ve venlerin (kısa ok) normal renk dolumu ile beklenen traselerinde seyrettiği izlenmektedir.

Resim 3: a) 3. 2. hafta kontrol akciğer grafisinde sol üst paramediastinal opasite alanı (kesik çizgiler) belirgin regresyon göstermiştir. b, c) İkinci hafta kontrol BT incelemede, grafiden daha yüksek rezolüsyona sahip olduğundan, konsolide alanın infiltratif natüre (kesik çizgiler) regresyon gösterdiği dikkati çekmektedir. d) Üçüncü hafta kontrol akciğer grafisinde takip edilen opasite alanının tamamen kaybolduğu anlaşılmaktadır.

Sonografi ile periferal yerleşimli pulmoner parankimal veya anterior parasternal yerleşimli kitlelerde, konsolide lezyonlarda doku paterni (solid-kistik, loküle-yaygın) ayırımı yapılabileceği gibi, Doppler penceresinde vaskülerite de tespit edilerek kanlanma paterninden lezyon karakterizasyonu yapmak mümkündür^7,8. Bronkovasküler trasenin takip edilebilmesi ve transduserin açılandırılarak uygun pencerelerde lezyonların incelemesi yapıldığında, direkt grafiden sonra US ile değerlendirme, radyasyon maruziyetinin azaltılması açısından BT endikasyonlarını veya kontrol BT çekim sıklığını azaltabilir⁹.

Özellikle de konsolidasyon ya da kollaps sözkonusu olduğunda sonografi ile uygun pencere alanının genişlemesi ile; kitle natürü, solid ya da kistik komponentler, hava-sıvı bronkosonogramları ayırt edilebilir ki, bu bulgular ile Doppler parametreleri de eklendiğinde, kitlelerin vaskülarizasyon paterninden de yola çıkılarak atelektazi, konsolidasyon, timik neoplaziler, konglomere lenf nodları ayırımı kolaylaşacaktır¹⁰.

Kopf ve Scheier yaptıkları çalışmada klinik ve radyolojik olarak pnömoni oldukları tespit edilen 143 hastayı ultrasonografik muayeneye tabi tutmuşlardır. 127 hastada US ile pnömonik konsolidasyonun görüntülendiğini kaydetmişlerdir. Pnömoninin karakteristik özelliklerini çok sayıda küçük hiperekoik yapılarla birlikte hipoekoik bir konsolidasyon ve bulanık bir sınır olarak tanımlamışlardır. Sonuçta US'nin büyük bir oranda pnömonik konsolidasyonu görüntüleyebildiğini ve pnömoninin tanı, takip ve tedavisi ile ilgili ilave bilgiler verdiğini belirtmişlerdir¹⁰. Bizim olgumuzda da izlenen bronkosonogramların varlığı pnömonik konsolidasyon lehine idi.

Yu ve arkadaşları göğüs hastalığına sahip 41 kritik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, göğüs sonografisinin kullanışlı bir tanısal araç olduğunu, özellikle BT ulaşılabilir olmadığında veya hastanın mobilizasyonunda sıkıntılar sözkonusu ise (instabil hasta, yoğun bakım koşullarında), hastabşında da uygulanabilmesi bakımından yararlı olduğunu ileri sürmüşlerdir⁶. Bizim olgumuzda olduğu gibi pediatrik olgularda radyasyon maruziyetinin en aza indirgenmesi önemlidir. Ayrıca instabil hastalarda BT ile elde edilen görüntülerdeki artefaktlar psödolezyon görünümlerine neden olabilirler.

Targhettan ve arkadaşları 39 pnömonili ve akciğer konsolidasyonu bulunan hastayı ultrasonografi altında radyolojik olarak doğrulamak için kontrollü bir çalışma yürütmüşlerdir¹². Bu çalışma sonrasında, normal havalanan akciğerin gösterdiği hiperekoik çizgilenme ve onun hareketini gösteren hava artefaktları dışında konsolide akciğerlerin farklı bir sonografik patern gösterdiklerini ileri sürmüşlerdir. Hastaların büyük bir kısmında karakteristik hava bronkogramları ile birlikte güçlü lineer ekolar ve anekoik tübüler yapılar (sıvı bronkogramı) gözlemişlerdir. Akciğerlerin yüzeyel kısımlarının ise solunum hareketiyle birlikte yüzeyel sıvı alveologramı olarak adlandırılan homojen bir hipoekoik band sergilediğini ifade etmişlerdir. Buradan hareketle sıvı bronkogramları gözlendiğinde sonografinin akciğer konsolidasyonlarını değerlendirebildiğini ve ilave bilgi sağladığını ifade etmişlerdir¹². Bizim olgumuzda da konsolide alan içinde yer yer sıvı bronkosonogramlarının olduğunun tespiti, konsolide alanda parankimal iskeletin korunduğunun işareti olarak değerlendirilmiş ve lenfoma öntanısından uzaklaşmamızı sağlamıştı.

Bazı çalışmalarda, plevral tabanlı kitle lezyonlarının transtorasik biyopsisinde sonografi, ağırlıklı olarak guide amacı ile başarılı olarak kullanılmıştır¹³. Her ne kadar derin yerleşimli veya daha doğrusu transdusere bakan yüzeyi hava katmanı ile örtülü lezyonlarda kullanışlı olmasa da daha önce yapılmış kesitsel incelemeler ile lezyonların US eşliğinde biopsi için uygunluğu kararlaştırılmış olmakla birlikte, özellikle eş zamanlı (real-time) yapılabilme özelliği ve radyasyon maruziyeti sözkonusu olmadığından tekrarlanabilirliği ise ihmal edilmeyecek avantajlarındandır.

Acil servise başvuran ve kitlesel konsolidasyonu olan pediatrik olgularda transtorasik US ve RDUS ile pnömonik infiltrasyon ve neoplastik-lenfoproliferatif hastalıkların ayırımı acil koşullarda, direkt grafi veya kontrastsız toraks BT incelemelerinden daha hızlı ve güvenilir şekilde, radyasyon maruziyeti olmaksızın yapılabilir.