Parotis kitlelerinin cerrahi tedavisinde fasiyal sinir disseksiyonu için anatomik işaret noktalarının bilinmesi gerekir ¹. Stilomastoid arter (SMA) kafa tabanına fasiyal sinirin çıkış yaptığı stilomastoid foramenden girer ². Bu komşuluğun cerrahi sırasında fasiyal sinirin tanınması ve korunması için kullanılması mantıklı görünmektedir. SMA ve fasiyal sinir arasında bilinen anatomik komşuluklar yanında varyasyonlar da bulunabilir. Parotis cerrahisi sırasında arterin tanınması ve titiz disseksiyonu kanama ve fasiyal paralizi gibi istenmeyen komplikasyonları önler.

Fasiyal sinir bifurkasyonunu taklit eden yüksek kalibrasyonlu SMA parotis cerrahisi sırasında sıklıkla tespit edilen ve dikkat edilmesi gereken bir varyasyondur. Bunun yanında bu çalışmada kafa tabanına girişte SMA ve fasiyal sinir arasında anatomik olarak stilomastoid foramen bölgesinde görülmesi beklenen yakın komşuluk fasiyal sinirin temporofasiyal dalından itibaren tespit edildiğinden ender bir anomali olduğu düşüncesiyle sunulmuştur.

Sağ parotis bölgesinde 4x4cm'lik kitle nedeniyle kliniğimize başvuran 58 yaşındaki erkek hastanın yapılan tetkikleri sonucunda tanıya ulaşılamadı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi benign olarak bildirildi. Olguda kesin tanı amaçlı sağ süperfisiyal parotidektomi yapıldı. Fasiyal sinir ana trunkusu için tragal kartilaj, mastoid çıkıntı ve timpanomastoid sütür yol gösterici anatomik işaret noktaları olarak kullanıldı. Mastoid tipin süperomediyal bölgesinde yüksek kalibrasyonlu SMA tespit edildi. Dikkatli bir Şekilde disseke edilen SMA makroskopik görünüm olarak fasiyal sinir bifurkasyonunu taklit etmekteydi (Resim 1). Fasiyal sinir ana trunkusu arterin inferomediyaline yaklaşık 3mm uzaklıkta bulundu. Fasiyal sinir ana trunkusu belirlendiğinden digastrik kas posterior karnı disseke edilmedi. Sinirin periferik dallarının disseksiyonundan önce SMA 3-0 ipek sütür materyali ile iki ayrı noktada bağlandı. Süperfisiyal parotidektomi, periferik sinir dallarının disseksiyonu ve total kitle eksizyonu ile tamamlandı. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmeyen olguda histopatolojik tanı Warthin tümörü olarak bildirildi ve üç yıllık takipte nüks izlenmedi.

Resim 1: Yüksek kalibrasyonlu SMA'in fasiyal sinir dallanma paternini taklit ettiği sıklıkla gözlenen anatomik varyasyon izlenmekte.

Sağ parotis lojunda 3x4cm'lik kitle nedeniyle kliniğimize başvuran 64 yaşındaki ikinci olgunun yapılan tetkikleri sonucunda Warthin tümörü saptanmış olup hastaya sağ parsiyel süperfisiyal parotidektomi yapıldı. Fasiyal sinir için tragal kartilaj, mastoid çıkıntı, timpanomastoid sütür ve digastrik kas posterior karnı yol gösterici anatomik işaret noktaları olarak kullanıldı. Timpanomastoid sütür hattına ulaşıldığında yüksek kalibrasyonlu SMA görüldü ve titiz bir şekilde fasiyal sinire kadar olan bölümü disseke edildi. Fasiyal sinir arterin yaklaşık 5mm mediyalinde ve inferiorunda bulundu. Arter ve fasiyal sinir arasında, makroskopik olarak fasiyal sinir dublikasyonunu düşündüren anatomik ilişki tespit edildi (Resim 2). Temporofasiyal dal distale doğru disseke edildi ve parotis dokusu fasiyal sinirden uzaklaştırıldı. Cerrahi disseksiyon canlı dokuda ve benign bir patolojide uygulandığından fasiyal paralizi riskine karşı, SMA'in sinirle ilişkili olası mediyal uzantısı disseke edilmedi. SMA, sinirin lateralinden 3-0 ipek sütür materyali ile iki ayrı noktada bağlandı. Operasyona fasiyal sinirin kitle ile komşu periferik dallarının disseksiyonuyla devam edildi. Kitle parotis dokusu ile birlikte total olarak eksize edildi. Olgumuzda postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi. Histopatolojik tanı Warthin tümörü şeklinde doğrulanırken iki yıllık takipte nüks izlenmedi.

Resim 2: Stilomastoid arter ve fasiyal sinir temporofasiyal dalı arasında, fasiyal sinir dublikasyonunu düşündüren anatomik ilişki görülmekte.

Embriyolojik gelişim sırasında büyümekte olan parotis dokusu içinde fasiyal sinir değişik varyasyonlarda dallanma gösterebilir. Brankial arterler sinirlere benzer bir dağılım göstermezler ve varyasyonları daha azdır. Parotis cerrahisi sırasında karşılaşılan SMA de fasiyal sinire göre daha tutarlı bir anatomik lokalizasyonda bulunmaktadır. Bu nedenle fasiyal sinir bulunmasında yardımcı bir anatomik landmark olarak kabul edilir ².

Stilomastoid arterin varyasyonları genellikle ayrıldığı damardan kaynaklanmaktadır. Kadavra çalışmalarında SMA %70 oranında posterior aurikular arterden, %20 oranında oksipital arterden, %10 oranında ise eksternal karotis arterden ayrıldığı görülmüştür.³ SMA %63 oranında fasiyal sinirin mediyalinden, %37 oranında ise ana trunkusun lateralinden geçer ³. Canlı dokuda yapılan klinik çalışmalarda ise, farklı disseksiyon yöntemleri ve vücut pozisyonları kullanıldığından, sinir SMA'in inferomediyaline yakın komuşuluk göstermektedir ². SMA %20 oranında hipoplazik veya çok ince bir dal şeklinde bulunabilir. Vakaların %56'sında ise yüksek kalibrasyonlu SMA tespit edilmektedir. Yüksek kalibrasyonlu SMA fasiyal sinir dallanma şeklini taklit edebilir ve yakın komuşuluk nedeniyle bu iki anatomik yapı birbirine karıştırılabilir.²,³ Birinci olguda tespit edilen SMA benzer anatomik özellikleri nedeniyle literatürle uyumludur ve fasiyal sinir ve SMA arasında bilinen anatomik komşuluğu desteklemektedir.

İkinci olgumuzda görülen SMA ve fasiyal sinir arasında stilomastoid foramen dışında bu derece yakın temas bilgimiz dahilinde ilk kez sunulmuştur. Damarın embriyolojik gelişim sırasında sinirleri perfore etmesi pek mümkün görünmemektedir ⁴. Olguda sinirin arter tarafından perfore edildiğini kesin olarak gösteren histopatolojik kesit imkanı bulunmamaktadır. Bunun yanında operasyon sırasında damarın sinirden sonraki olası mediyal uzantısı, fasiyal paralizi riski nedeniyle ortaya konmamıştır. Makroskopik görünüme bakarak temporofasiyal sinir dalının dublikasyonunu konuşmak bilimsel olarak doğru değildir. Olgumuzda, fasiyal kanalı paylaşan bu iki oluşumun stilomastoid foramenden önce birleşerek damarın sinir etrafında mikroskopik anastamozlar yaptığı düşünülmüştür. Ancak bu ön tanının da histopatolojik kesit imkanı veren kadavra çalışmasıyla desteklenmesi gerekmektedir.

Sonuç olarak SMA'in bilinen anatomik varyasyonları yanında nadir görülen anomalileri de bulunabilmektedir. Bu nedenle SMA ve fasiyal sinir arasında stilomastoid foramen ve fasiyal kanalda bilinen anatomik yakınlığın stilomastoid foramenden önce de başlayabileceği, güvenilir bir parotis cerrahisi için yüksek kalibrasyonlu SMA'in disseke edilmesi ve fasiyal sinir ile olan anatomik ilişkisinin belirlenmesi gerektiği söylenebilir.