İlk kez 1992 yılında tanımlanan Rete testis tübüler ektazisi (RTTE), rete testisin kistik formasyonu olarakta bilinen benign bir durumdur. 55 yaş üzeri erkeklerde sık görülür. Lezyonlar bilateral olabilir ancak sıklıkla asimetriktir. Genellikle beraberinde aynı taraflı epididim kisti veya spermatosel vardır¹. Klinik olarak, bu hastalarda testiste ağrı şikayeti vardır. Genellikle epididim kistleri ve spermatoseller ile birliktelik gösterir. RTTE testisin benign lezyonların USG ile değerlendirilmesinde raslantısal olarak saptanır². Ultrasonografik inceleme Toshiba Powervision 6000 cihazında 7.5 MHz lineer transdüser kullanılarak yapıldı. Bu çalışmada, sol testiste ağrı şikayetiyle başvuran ve geçirilmiş epididimo-orşit öyküsü bulunan hastada skrotal ultrasonografik bakı sırasında saptanan RTTE olgusu mevcut litaratür bilgileri gözden geçirilerek sunulmuştur.

Dört-beş aydır skrotal ağrı şikayeti olan 57 yaşındaki erkek hasta, daha önce epididimo-orşit nedeniyle tedavi görmüştür.

Tanımlanan lezyonlara yönelik yapılan renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) incelemede lezyon içi akım varlığı ve valsalva manevrası sırasında tübüler yapılarda çap değişikliği izlenmedi. Sağ testis ve epididim normal olarak değerlendirildi. Yapılan skrotal US incelemesinde, sol testis mediastinumu düzeyinde RTTE ile uyumlu multipl, serpinjinöz, tübüler kistik yapılar saptandı (Resim 1). Hastaya ayrıca manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. Yapılan MRG bulguları da, RTTE ile uyumlu bulundu (Resim 2). Diğer fizik muayene ve laboratuar incelemeleri normal sınırlarda idi. Hasta, tanımlanan lezyonların olası progresyonu açısından yılda bir defa olmak üzere US yapılarak takibe alındı.

Resim 1: Sol testis mediastinumda multipl değişik boyutlarda.

Resim 2: T2 ağırlıklı MRG de rete testis bölgesinde tubuler kistik.

Rete testis tübüler ektazisi (RTTE), rete testisin kistik transformasyonu olarak bilinen benign bir durumdur¹. Mediastinum testisteki anastomotik kanalların oluşturduğu yapı rete testis olarak adlandırılmaktadır. Bunların içerisinde çok sayıda seminifer tübülüsler bulunmakta ve efferent duktusların içerisinden epididim başı ile birleşmektedir. Çok sayıda efferent duktus,rete testisten çıkıp epididim başını oluşturur. Epididim ya da efferent duktusların tıkanması daha proksimaldeki duktus sisteminde patolojik değişiklere neden olur. Epididim kistleri ve spermatosellerin de efferent duktus veya aberan duktusların kistik dilatasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Bu nedenle rete testis kistik dilatasyonu genellikle epididim obstrüksiyonu ile birliktelik gösterir^3,4. İlk kez 1992 yılında, Weingarten ve arkadaşları tarafından, skrotal US'de 11 olguda mediastinum testis düzeyinde lokalize kistik yapı kümesi saptanması ile tanımlanmıştır. Bugüne kadar literatürde 90'a yakın benzer olgu bildirilmiştir⁵. Brown'un çalışmasında, rete testis ektazisi olan 31 olgu incelenmiş, ortalama yaşın 62 yaş olduğu belirlenmiştir. 22 olguda lezyon unilateral, 9 olguda ise bilateraldir⁴.

Karakteristik ultrason (US) ile RTTE tanısı konulan hastaların %10-55'inde, etiyolojide spermatik duktusların olası obstrüksiyonu sözkonusudur. Spermatik duktus obstrüksiyonu nedenleri arasında kronik epididimit, epidimektomi, vazektomi, vaz deferens agenezisi ve herni operasyonuna bağlı vaz deferens hasarı yer almaktadır⁶. Ayrıca diyaliz hastalarında renal tübüller ile birlikte rete testis duktuslarının lümenleri içerisinde kalsiyum-okzalat depozitlerinin birikmesine bağlı olarak RTTE oluşabileceği bildirilmektedir⁷. Olgumuzda da anamnezde geçirilmiş epididimo-orşit öyküsü mevcuttu. RTTE'de klinik bulgular genellikle asemptomatik olup çoğunlukla rutin skrotal US bakı sırasında rastlantısal olarak saptanır. RTTE'de lezyonlar 1/3 olguda bilateral olabilir, fakat sıklıkla asimetriktir. Lezyonlar sıklıkla mediastinum testis düzeyinde veya mediastinum testise komşu olabilir^1,8. US'de RTTE, mediastinum testis içinde küçük, ovoid kistik yapılar olarak görülür. Kistik boşluklar arasında solid yapılar bulunmaz. Renkli dopler ultrason (RDUS) incelemelerde lezyon içinde akım saptanmaz. Komşu testiküler parankim genellikle normaldir. Tübüler ektazi alanının büyüklüğünün literatürde 10-43 mm arasında değiştiği bildirilmektedir. Ancak modern US ekipmanları ile 7 mm'ye kadar olan lezyonlar dahi saptanabilmektedir. RTTE'nin sonografik görünümü ağırlıklı olarak lezyonun büyüklüğüne bağlıdır. RTTE'deki küçük kistik komponentlerin büyüklükleri genellikle birkaç milimetredir^5,9. US görünümünün 4 ay-4.5 yıl arası takiplerde stabil kaldığı bildirilmektedir. Rouviere ve arkadaşları 8-19 ay boyunca takip ettikleri 33 RTTE olgusunun 22'sinde tübüler yapıların büyüklüklerinde değişim saptamazken, 4 olguda 2-3 mm arasında değişen⁹ boyut artışı izlemişlerdir. 7 olguda ise takip döneminde > %25 genişleme saptamışlardır. Rouviere ve arkadaşlarının verileri dikkate alındığında bazı küçük RTTE alanlarının 1 yıllık periyotta boyutları artabilir. RTTE'deki kistik alanların boyut takiplerindeki ölçüm hatalarını en aza indirgemek için incelemelerin aynı uygulayıcı ve aynı US cihazı ile yapılması önerilmektedir⁹. Bizim olgumuzda da, RTTE alanlarının olası progresyonu açısından 1 yıllık periyotta her 6 ayda bir klinik ve US kontrolüne alındı.

Rete testis tübüler ektazisi (RTTE) ayırıcı tanısında özellikle testiküler neoplazmlar ve intratestiküler varikosel dikkate alınmalıdır. Testiküler tümörlerin özellikle seminom, matür teratom, epididimal kistadenom-oklüzyonuna sekonder rete testis distansiyonları tanıda yanılgıya neden olabilir^10,11. Rete testisin papiller adenokarsinomu ve intratestiküler varikosel, mediastinum testis içinde multipl kistik kitle olarak izlenirler. Bununla birlikte, papiller adenokarsinomun kistik boşlukları, RTTE'deki kistik dilatasyonlardan daha geniştir. Ayrıca tümöral lezyonlara solid komponent eşlik edebilir ve tümöral kitle palpabldır¹². İntratestiküler varikosel, daima ekstratestiküler varikosel ile birlikte olup RDUS incelemede variköz kistik yapılar içinde kan akımı izlenmektedir^13,14. Bizim Olguda US ve RDUS incelemelerde sözkonusu lezyonlarda solid komponent ve kan akımı saptanmadı. Özellikle tübüler dallanma paterni, karakteristik mediastinum testis lokalizasyonu, ovoid şekil, kistik boşluklar arasında fokal solid komponent bulunmaması ve palpabl kitle yokluğu; RTTE'nin testiküler tümörden ayrımında yardımcıdır^5,14. RTTE ile karışabilen diğer bir durum, testisin kistik displazisi olup gerçekte farklı durumlar olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir. Bu iki durum aynı US ve histopatolojik bulgulara sahiptir. Bununla birlikte kistik displazi genellikle çocukluk yaş grubunda görülmektedir¹³. RTTE açısından şüpheli olgularda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tanıda kullanılabilir. MRG'de T1-A ve proton-dansite ağırlıklı (PD-A) imajlarda RTTE alanları normal testis parankiminden daha homojen düşük sinyalli olarak görülürler. Buna karşın tümörlerden farklı olarak spin-eko (SE) T2-A imajlarda RTTE alanları görülemeyebilir ve intravenöz gadoliniyum uygulanımı sonrası kontrast tutulumu göstermezler⁶. Ancak RTTE'nin US görünümü tipik ve tanı koydurucu olduğundan günlük uygulamada MRG'ye daha az ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç olarak, postenfeksiyöz ya da posttravmatik epididim obstrüksiyonu sonucu geliştiği düşünülen tübüler ektaziyi, ultrasonografik incelemedeki tipik görünümü ile maligniteden ayırıp gereksiz orşiektomiye engel olmak mümkündür. Bundan dolayı, skrotal kitlelerin ayırıcı tanısında önemli bir tanı metodu olan ultrasonografik inceleme, bu hasta grubunda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır.