Testiküler epidermoid kist nadir görülen, benign bir lezyondur. Tüm testis tümörlerinin %1'inden daha azını oluşturur. Monodermal teratom olduğu ya da seminifer tubul hücreleri, rete testis epiteli veya mezotel hücrelerinin skuamöz metaplazisi sonucu geliştiğine dair hipotezler mevcuttur¹. Genellikle genç yaşta görülürler. Pek çoğu kendi kendine muayene ya da rutin fizik muayene ile saptanır². Malign tümörlerden ayırım klinik olarak güç olduğundan tanı genellikle radikal orşiektomi sonrasında konur³. Bu yazıda, testis tümörü ön tanısı ile radikal orşiektomi uygulanan testiküler epidermoid kist olgusunu nadir görülmesi nedeni ile sunduk.

Otuzbir yaşında hasta sol testiste kitle şikayeti ile Üroloji kliniğine başvurdu. Fizik muayenede sol testis alt polde epididim ile sınırı net olarak ayırt edilemeyen yaklaşık 2 cm boyutunda sert kitle palpe edildi.

Skrotal ultrasonografisinde sol testis alt polde 17x15x14 mm boyutta, düzgün sınırlı hipoekoik, milimetrik kalsifikasyonlar içeren ve seminom lehine değerlendirilen solid kitle lezyonu tespit edildi.

Spermiogramında oligoazospermi saptandı. Alfafetoprotein (αFP) ve β-Human koryonik gonadotropin (β-HCG) seviye-leri ile operasyon öncesi tüm değerler normal sınırlarda idi. Hastaya malign testis tümörü ön tanısı ile inguinal orşiektomi uygulandı.

Makroskopik incelemede; 5.2x3x2.5 cm ölçülerindeki testisin kesitinde, alt polde yerleşik, 1.5 cm çapında, kapsüllü, içerisinden sarı renkte macunumsu materyal boşalan kistik kitle izlendi. Çevre testiste özellik görülmedi (Resim 1).

Resim 1: Testis parankimi içerisinde yerleşik, gri-beyaz renkli, düzgün sınırlı kapsül ile çevrili, lümeninde açık sarı renkli macunumsu materyal içeren kistik oluşum.

Mikroskopik incelemede, testis parankimi içerisinde yer yer basıya uğramış, granüler tabakası belirgin keratinize skuamöz epitel ile döşeli, fibröz cidara sahip kistik lezyon izlendi. Lümene bakan yüzde lameller yapıda keratin mevcuttu. Kist içerisinde ve etrafında teratomatöz eleman görülmedi. Çevre testiste özellik saptanmadı (Resim 2, 3).

Resim 2, 3: Normal testis dokusuna komşu, yer yer bası atrofisine uğramış keratinize skuamöz epitel ile çevrili kistik oluşum. Lümen içerisinde lameller yapıda keratin izlenmektedir (H&Ex40-200).

Histogenezi tartışmalı olmakla birlikte, epidermoid kist, benign, monodermal teratom olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, testisteki epidermoid kistlerin, rete testisin, seminifer tubulusların ve mezotel inklüzyonlarının skuamöz epitele metaplazisinden ve skrotal primordial kalıntılardan köken aldığı da ileri sürülmektedir¹.

Testisin epidermoid kistleri nadir görülen benign lezyonlardır. Testiküler tümörlerin %1'inden azını oluştururlar⁴. Testiküler epidermoid kist, ilk kez, Dockerty ve Priestly tarafından 1942 yılında tanımlanmıştır¹. Hastalar genellikle 20-40 yaş aralığında bulunmakla birlikte çocukluk çağında ve daha ileri yaşlarda olgular da bildirilmiştir⁴. Epidermoid kist düzgün yüzeyli, palpabl ve soliter testiküler kitle şeklinde olup klinik olarak diğer testis tümörlerinden ayrılamaz⁵.

Lezyonların çoğu kendi kendine muayene ya da rutin fizik muayene ile saptanmaktadır⁶. Genellikle ağrısız kitlelerdir ancak olguların %15'inde ağrı yakınması mevcuttur⁴. Sağ testiste %54, sol testiste %46 sıklıkta rastlanılır⁴. Olgumuzda kist sol testis yerleşimli idi. Kriptorşidizm ile birlikte görülme oranı %2'dir⁶. Testiste kitle şikayeti ile başvuran hastamızda kriptorşidizm saptanmadı.

Testiküler epidermoid kistlerde; αFP ve β-HCG gibi tümör markerları negatiftir. Klinik seyir benigndir ve lokal nüks veya uzak metastaz yoktur⁵.

Ultrasonografik olarak normal testis parankimi ile çevrili, keskin sınırlı, intratestiküler lezyon görünümündedir. Ekojenik merkezi çevreleyen hipoekojenik konsantrik halkalar (öküzgözü ya da hedef görünümü) ya da hipo-hiperekojenik konsantrik halkalar (soğan zarı görünümü) şeklinde izlenir⁷. Manyetik rezonans görüntülemede ise kalkan veya öküz gözü şeklinde bir lezyon olarak görülür (3).

Makroskopik olarak ortalama 2 cm. (0.5-10.5 cm. arası) çapında, sert ve düzgün sınırlı, normal testis parankiminden keskin sınırlarla ayrılan, gri-beyaz-kahverenkli kistlerdir. Yoğun, beyaz renkte bazen kahverenkli keratin içerirler⁴. Sunduğumuz olgudaki kistin çapı ise 1.5 cm.dir.

Price, testiküler epidermoid kist tanısı için bazı histopatolojik kriterler belirlemiştir⁸:

1- Kist testis parankimi içerisinde yer almalıdır.
2- Keratinize debris veya amorf materyal içermelidir.
3- Fibröz dokudan oluşan kist duvarı skuamöz epitel ile döşeli olmalıdır.
4- Kist duvarı veya yakın parankimde herhangi bir teratomatöz eleman, deri eki ya da skar dokusu bulunmamalıdır.
5- Lokal kalsifikasyon alanları içeren lipogranülomatöz inflamatuar reaksiyon görülebilir.
6- Kist duvarı tunika albugineadan ayrı olmalıdır.

Olgumuzda izlediğimiz makroskopik ve histopatolojik bulgular Price'ın tanımladığı kriterlere uygundu.

Epidermoid kist tedavisi halen tartışmalıdır. Erişkinlerde orşiektomi, tercih edilen ve yeterli bir tedavi yöntemidir^3,5. Seyrek görüldüğü için akla gelmemesi, puberte sonrası saptanan testis tümörlerinin %95'inin malign olması, operasyon öncesi teratomdan ayırımında ultrasonografi de dahil olmak üzere güvenilir bir yöntem olmaması, frozen kesit ile sonuç negatif olmasına rağmen iki olguda malignite izlenmesi nedeni ile erişkinlerde tedavi daha agresif yapılmaktadır¹.

Çocuklarda ise testiküler neoplazilerin en azından %30'u benign olduğundan ve epidermoid kist yerine yanlışlıkla teratom tanısı konulsa bile, çocuklarda teratom benign kabul edildiğinden radikal yaklaşım yerine koruyucu cerrahi önerilmektedir³.

Son yıllarda erişkin olgularda da anamnez, fizik muayene bulguları, normal αFP ve β-HCG düzeyleri, spesifik radyolojik bulgular varlığı, kistin eksizyonu ve çevre parankimden alınan 2 biyopsinin frozen eşliğinde incelenmesi sonucu, teratomatöz elemanların ve intratubuler germ hücreli neoplazinin olmaması halinde testis koruyucu cerrahi önerilmektedir^1,7. Teratomatöz eleman, intratubuler germ hücreli neoplazi veya skar varlığında radikal orşiektomi kaçınılmazdır³. Olgumuzda ise operasyon öncesi radyolojik ön tanının seminom olması nedeni ile radikal orşiektomi uygulandı.

Sonuç olarak, testiste, boyutları uzun süredir değişmeyen ya da belirgin olarak artmayan kitle, negatif tümör markerları, radyolojik olarak benign görünüm ve çocuk olgularda frozen kesit yöntemi de desteklerse testis koruyucu cerrahi uygulanabilir. Ancak, özellikle erişkin hastalarda, frozen kesit yöntemi ile kistin tamamı incelenemeyeceği için, klinik olarak malignite yönünde şüphe mevcut ise radikal cerrahi gereklidir.