Ulnar sinir seyri boyunca değişik düzeylerde ve çeşitli nedenlerle tuzaklanabilir. Ulnar sinirin dirsek seviyesinde-kubital olukta sıkışması karpal tünel sendromundan sonra klinik olarak en sık görülen 2. tuzak nöropatidir (TNP)^1,2 Ulnar TNP'nin başlıca belirtileri 4 ve 5. parmaklarda dirsek fleksiyonu ile artan parestezi ve ilerleyen olgularda ulnar sinirin inerve ettiği el ve parmak kaslarında atrofidir. Ulnar TNP öncelikle konservatif tedavi düşünülmeli ve yaklaşık 6 hafta sürdürülmelidir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalara cerrahi tedavi planlanmalıdır. Cerrahi tedavi seçenekleri arasında basit dekompresyon, medial epikondilektomi ve transpozisyon (anterior subkutanöz, anterior intermüsküler ve anterior submüsküler) gelir².

Biz bu çalışmada basit dekompresyonun ulnar TNP'de tek başına en etkili cerrahi tedavi yöntemi olduğunu göstermeyi ve literatürler eşliğinde tartışmayı amaçladık.

2005-2009 arasında ulnar TNP tanısı alan 56 hasta kliniğimizde opere edildi. Hastaların 36'sı (%64,28) erkek, 20'si (%35,71) bayandı. Hastaların ortalama yaşı 37,8 idi.(19-65 yaş arası) . Hastaların 49'unda duyusal semptomlara ek olarak kuvvet kaybı da vardı. 7 hastanın romatolojik hastalık öyküsü, 4 hastanın ise diyabet öyküsü vardı. Bu hastaların tamamının sinir bütünlüğü tamdı. Daha önce dirsek seviyesinde herhangi bir ameliyat geçirmemişlerdi ve ulnar sinire bası etkisi yapacak anatomik anomalileri yoktu. Ulnar TNP tanısı hastaların öyküsü, klinik bulgular ve elektrofizyolojik testler yardımıyla kondu. Hastaların tümü lokal anestezi altında basit dekompresyonla tedavi edildi. Ameliyat süresi ortalama 30 dakika olarak ölçüldü. (25-55 dk arası). Hastaların tümü 1 saat kliniğimizde takip edildikten sonra evine gönderildi. Postoperatif takiplerinde yara yeri problemi gelişmedi. Ameliyat sonrası ortalama takip süresi 12 aydı ve takiplerde nörolojik muayene ve ulnar sinire yönelik elektromyografi (EMG) kullanıldı.

Cerrahi teknik:
Ulnar TNP tanısı alan ve sinir bütünlüğü tam olan bütün hastalara basit dekompresyon cerrahisini uyguladık. Ameliyathane şartlarında hasta sırtüstü yatar pozisyonda steril olarak örtüldükten sonra kol abduksiyon ve dış rotasyonda, dirsek hafif fleksiyonda, ön kol ve el tam supinasyonda olacak şekilde pozisyon verdik. Ameliyat bölgesine lokal anestezi uygulamasını takiben medial epikondil proksimalinden başlayan ve ventralinden geçen ön kolda fleksör karpi ulnarisin medial sınırına uzanan 6-8 cm'lik insizyon yaptık (Resim 1). Kubital olukta ulnar siniri kompresyona uğratan bant ve ligamanları eksize edip siniri dirsek düzeyindeki seyri boyunca fleksör karpi ulnarise girdiği yere kadar serbestleştirdik (Resim 2). Ucu künt disektörlerle ulnar sinirin tam olarak rahatladığını kontrol ettik. İnternal nörolizisi takiben sinirin olukta tekrar tuzaklanmasını önlemek amacıyla kubital oluğu sütüre ettik ve dren koymadan ciltaltı ve cildi kapatıp ameliyatları bitirdik.

Resim 1: Dirsek seviyesinde medial epikondil ile olekranon arasından geçen cilt insizyon hattı görülmektedir.

Resim 2: Ulnar sinir kubital oluk içinde basit dekompresyon uygulandıktan sonra görülmektedir.

Elli altı hastada cerrahi tedavi sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişmedi. Postoperatif nörolojik defisitte hiçbir hastada artış olmadı. 56 hastanın 4'ünde (%7,14) klinik olarak anlamlı düzelme görülmedi. Bu hastaların 3'ü romatolojik hastalığı bulunan kişilerdi. 52 hastanın (%92,86) şikayetleri ameliyattan hemen sonra belirgin derecede azaldı ve uzun dönem takiplerinde motor kayıplarında gerileme oldu.

Ulnar sinir tuzaklanması dirsek seviyesinde, el bileğinde, ön kolda, kolda ve aksiller bölgede meydana gelebilmektedir. Klinik olarak en sık dirsek seviyesinde tuzaklanma görülmektedir ve tüm tuzak nöropatiler içerinde karpal tünel sendromundan sonra 2. sıradadır^1,2.

Ulnar sinir dirsek seviyesinde kubital olukta seyretmektedir. Kubital oluk medial epikondil ve olekranon olarak arasında uzanım gösterir ve tepesi arkuat ligaman tarafından örtülür. Arkuat ligaman fleksör karpi ulnaris kasının her iki başından orijin alan fibröz bir yapıdır. İlk olarak Osborne tarafından tanımlandığı için “Osborne bandı” olarak da bilinir. Dirsek seviyesinde ulnar sinir tuzaklanması yaygın olarak kubital tünel retinakulumu, Osborne bandı, derin fleksör pronotor teres aponörozu ve Struther kemeri nedeni ile olur^3,4. Struther kemeri arkada triseps kasının medial başından başlar, önde ise medial intermüsküler septuma kadar uzanır^5,6.

Dirsek seviyesindeki sinir tuzaklanmanın sebebi yüksek oranda kubital oluk üzerinde tekrarlayan bası ve travmalardır. Bunların dışında bu bölgedeki kemik fraktürleri, romatolojik hastalıklara bağlı gelişen sinovit, osteofit, yumuşak doku tümörleri ve ganglion kistleri, kemik ve kas anomalileri ile perinöral yapışıklıklar da etyolojide önemli yer tutmaktadır^7,8,9.

Ulnar TNP klinik olarak kendini elin ulnar yüzünde (özellikle 4 ve 5. parmaklarda) karıncalanma güçsüzlük, dirsekten ele doğru yayılan ve özellikle dirsek fleksiyonu ile artan ağrı gösterir. İnterosseöz kaslarda, başparmak adduktoru ve 5. parmak abduktor kasında kuvvet kaybı ilerleyen sinir tuzaklanmalarında görülebilir.

Hastalığın tanısı muayene bulguları ve EMG ile konur. Muayene bulguları arasında tenar ve interosseos kaslarda atrofi, tinel testi pozitifliği (kubital oluk trasesine perküsyonla ulnar duyusal şikayetlerin meydana gelmesi veya mevcut şikayetlerin artması) ve froment bulgusunun pozitifliği (başparmak ile işaret parmağı arasına kağıt ve benzeri bir obje verildiğinde tutmada güçsüzlük) sayılabilir¹⁰. Biz de serimizde tanıyı klinik muayene bulguları ve EMG desteği koyduk.

Ulnar TNP'de hastalığın erken dönemlerinde ve nörolojik defisiti olmayan olgularda öncelikle konservatif tedavi düşünülmelidir ve 6 hafta süreyle devam ettirilmelidir. Gün içerisinde uzun süreli dirsek fleksiyonundan kaçınılmalı, ulnar sinire direk bası etkisi yapan tüm faktörlerden uzaklaşılmalı ve dirseğin aşırı fleksiyonunu engelleyen dirsek atellerinin en az 3 ay süreli kullanımı konservatif tedavilerin birkaçıdır. Bu tedaviden fayda görmeyen ve nörolojik defisiti devam eden veya artan hastalarda cerrahi tedavi zaman geçirilmeden planlanmalıdır. Başlıca cerrahi teknikler: Basit dekompresyon, endoskopik ulnar sinirin dekompresyonu, medial epikondilektomi, anterior subkutanöz transpozisyon, anterior intermüsküler transpozisyon, anterior submüsküler transpozisyon'dur^2,11,12.

Basit dekompresyon ulnar TNP'de en çok kullanılan cerrahi tekniktir^12,13. Bu yöntem sinir bütünlüğü bozuk olmayan ve daha önce opere edilmemiş hastalarda en uygun cerrahi yöntemdir. Sinirin vaskülarizasyonuna ve terminal dallarına bu teknikle zarar verilme ihtimali oldukça düşüktür^14-17. Basit dekompresyonun dezavantajının tekrarlayan ulnar sinir tuzaklanması olabileceğini belirten literatürler mevcuttur^15,16. Ayrıca tekrarlayan ulnar sinir dislokasyonu da basit dekompresyonun en önemli dezavantajıdır.

Endoskopik ulnar sinir dekompresyonu minimal invazif bir tekniktir. Yara yeri iyileşmesinin hızlı olması, az skar dokusu gelişimi ve cerrahiye bağlı komplikasyonların nadir görülmesi önemli avantajlarıdır¹⁸. Bununla birlikte maliyetinin yüksek olması, yeterli klinik veri bulunmaması, sinir tuzaklanmasının ileri derecede olduğu olgularda ve obez hastalarda ulnar sinirin dekompresyonun yeterince sağlanamaması gibi önemli zorlukları bulunmaktadır^18,19. Transpozisyon cerrahisinde ise ulnar sinir kubital oluktan çıkarılarak dirsek anteromedialine alınır. Dirseğin anatomik bütünlüğünün bozulduğu, daha önce cerrahi tedavi görmüş ancak fayda sağlanamayan olgularda genellikle transpozisyon teknikleri tercih edilir. Ulnar TNP'de cerrahi tekniğin seçimi daha çok cerrahın alışkanlığına ve tecrübesine bağlıdır.

Cerrahi teknikleri kıyaslayan pek fazla çalışma bulunmamakla birlikte basit dekompresyonla anterior transpozisyon cerrahisinin benzer sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır^20,21. Literatürlerde Dellon²² tarafından yapılan çalışmada anterior submüsküler transpozisyonla, Mowlavi ve ark.'nın²³ yaptığı başka bir çalışmada ise medial epikondilektomi sonrası en iyi sonuçların alındığı bildirilmiştir.

Biz ulnar TNP tanısı alan 56 olguluk bu klinik çalışmamızda tüm olguları basit dekompresyon tekniği ile ameliyat ettik. Literatürlerde basit dekompresyon tekniğiyle ameliyat edilen olgularda nüks belirtilmişse de bizim serimizde hiçbir olgumuzda nüks gözlenmedi ve reopere edilmedi. Olguların hiçbirinde cerrahi komplikasyonla karşılaşılmadı ve ameliyat sonrası ek nörolojik defisit gelişmedi. Uzun dönem takiplerinde olguların %92,86'sında tam iyileşme sağladık.

Sonuç olarak basit dekompresyon; lokal anestezi ile yapılması, kısa ameliyat ve iyileşme süresi, komplikasyon gelişme ihtimalinin çok düşük olması, cerrahi başarı oranının yüksek olması ve hastaların günlük yaşamlarına erken dönmeleri nedeni ile sinir bütünlüğü tam olan dirsek seviyesindeki ulnar sinir tuzaklanmasında tek başına en etkili ve en kolay cerrahi tekniktir.