Enterobacteriaceae ailesine ait mikroorganizmalar klinik örneklerden en sık izole edilen gram negatif bakteri grubunu oluşturmaktadır. İnsan barsak flora üyesi olan Escherichiae coli, üriner sistem enfeksiyonları, hemolitik üremik sendrom (HÜS), pnömoni, sepsis, menenjit, ishal, apse, peritonit, sinüzit vb enfeksiyonlara da yol açabilmektedir¹.

Gram negatif bakterilerin beta-laktam halkası içeren antibiyotiklere karşı direnci başlıca beta-laktamaz enzim üretimi ile olmaktadır². Antibiyotiklere karşı giderek artan direnç, antibiyotik seçiminde ve tedavinin etkinliğinde sorunlara neden olmaktadır. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten E.coli suşları ilk olarak 1987’de bildirilmiştir³. Hibridizasyon deneyleriyle GSBL’ların TEM-1, TEM–2 ve SHV-1 beta-laktamaz genlerinde meydana gelen basit nokta mutasyonları sonucunda ortaya çıktığı saptanmıştır. Bu enzimler kromozomal veya plazmid kökenli olabilmektedir⁴. Son iki dekatta dünyada beta-laktam halkası içeren antibiyotik ve geniş spektrumlu sefalosporin kullanımının artması, GSBL üreten mikroorganizmaların ortaya çıkışını kolaylaştırmıştır⁵.

Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten suşlar duyarlı görünseler bile tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve monobaktamlara dirençli rapor edilmesi gerektir. GSBL varlığını belirlemede çeşitli yöntemler önerilmiştir. Bunlar üç boyutlu test, çift disk sinerji testi, dilüsyon yöntemleri, otomatize sistemler (Phoenix, Vitek vb.) ve E-testi’dir⁶.

Çalışmamızda hastanemiz Merkez Laboratuvarı Klinik Mikrobiyoloji bölümünde Mart 2009- Mart 2010 tarihleri arasında, yatan ve ayaktan tedavi gören hastalardan izole edilen E.coli suşlarının antimikrobiyal duyarlılık profili ve GSBL oranlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Laboratuvarımıza Mart 2009 - Mart 2010 tarihleri arasında poliklinik ve kliniklerden gönderilen çeşitli örneklerden, konvansiyonel metodlar ve otomatize sistemle (Phoenix Becton Dickinson ID) tür tayini yapılmış, E.coli olarak tanımlanan suşlar çalışmaya alınmıştır. İki bin dört yüz elli dokuz E.coli suşu izole edilmiştir. İdrar örneklerinin orta akım idrar olarak alınmasına dikkat edilmiştir. İzole edilen suşların in-vitro antimikrobiyal duyarlılıkları Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterleri temel alınarak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi (Becton-Dickinson, Sparki Md, USA) ve otomatize sistem ile belirlenmiştir⁶.

İki bin dört yüz elli dokuz E.coli suşu'nun; 747'si ayaktan tedavi gören hastalardan, 1712'si ise yatan hastalardan izole edilmiştir. İzole edilen suşların 1843'ü (%74.9) idrar, 189'u (%7.7) dren ve kateter, 179'u (%7.3) kan, 162'i (%6.6) yara ve apse, 43'ü (%1.7) parasentez, 42'si (%1.7) solunum yolu sekresyonu, 1'i (%0.0004) BOS örneklerine ait kültürlerde saptanmıştır.

Çalışmamızda yatan hastalarda % 84.8, ayaktan tedavi gören hastalarda %77.3 ile en yüksek direnç oranı ampisiline karşı görülmüştür. Yatan ve ayaktan tedavi gören hastalarda en düşük direnç oranının amikasin ve imipeneme karşı olduğu görülmektedir. Ayaktan tedavi gören hastalardan izole edilen suşların 104'ünde (%13.9), yatan hastalardan izole edilen suşlardan ise 471'inde (%27.5) GSBL saptanmıştır. Yatan ve ayaktan tedavi gören hastalara ait antimikrobiyal duyarlılık oranları Tablo 1'de görülmektedir.

Tablo 1: Hastalarda antimikrobiyal duyarlılık oranları.

Toplum kökenli enfeksiyonlarda, uygunsuz ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımının artması, yasal olarak sınırlama olmaması nedeni ile GSBL gelişimi ve tedavide öncelikli tercih edilen ampisilin, amoksisilin, trimetoprim/sülfametoksazol ve kinolonlara karşı direnç hızla artmaktadır. Özellikle kinolonların yaygın ve yanlış kullanımları direncin her geçen gün artmasına sebep olmaktadır⁷.

Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda siprofloksasine direnç oranlarını; Küçükbayrak ve ark. %23⁸, Kalem ve ark. %30.3⁹, Çetin ve ark. %34¹⁰ olarak bulmuşlardır. Hastanemizde 2006 yılında yapılan bir çalışmada siprofloksasine direnç oranını %33 bulunmuştur¹¹. Yaptığımız çalışmada ise siprofloksasine yatan hastalarda %38.2, ayaktan tedavi gören hastalarda ise %41.4 oranında direnç saptanmıştır. Bu siprofloksasinin geniş spektrumlu bir antibiyotik olması nedeniyle birçok enfeksiyonun tedavisinde kullanılması ve üriner sistem enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ilk sırada tercih edilmesinden kaynaklandığı düşüncesini doğurmaktadır.

Çalışmamızda en yüksek direnç oranı yatan hastalarda % 88.4, ayaktan tedavi gören hastalarda %77.3 ile ampisiline karşı saptanmıştır. Hastanemizde 2003 yılında yapılan bir çalışmada bu oranlar sırası ile %61 ve %57 bulunmuştur¹². Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda Gündüz ve ark. %93.1 ve %70.9¹³, Yuluğkural ve ark. %68 ve %37 (14), Kalem ve ark. %78.1⁹ olarak bildirmişlerdir. Dolayısıyla gün geçtikçe direnç oranlarındaki artan olumsuz değişim göze çarpmaktadır.

Trimetoprim/sülfametoksazole karşı direnç yıllar içinde hızla artmıştır. Ülkemizde E.coli suşlarında trimetoprim/sülfa-metoksazole karşı direnç %43-61 arasında değişmektedir⁹. Çalışmamızda yatan hastalarda %52.1, ayaktan tedavi gören hastalarda ise %57.5 oranında direnç saptanmıştır. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda trimetoprim\sülfametoksazole direnç oranlarını; Kalem ve ark. %55.6⁹, Bozkurt ve ark. %45.6¹⁵, Küçükbayrak ve ark. %55⁸ olarak bildirmişlerdir. Saptadığımız direnç oranları ülkemiz sonuçları ile oldukça uygun düşmektedir.

Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda gentamisin ve amikasine karşı direnç oranlarını sırası ile; Bozkurt ve ark. %19.6 ve %5.2¹⁵, Kalem ve ark. %27.5 ve %11.8⁹, Küçükbayrak ve ark. %18 ve %2⁸ olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise gentamisine ve amikasine karşı sırası ile; yatan hastalarda %26.7 ve % 0.005, ayaktan tedavi gören hastalarda ise %25.2 ve %0.004 direnç saptanmıştır. Halen bu grup antibiyotikler E.coli'nin neden olduğu üriner sistem enfeksiyonlarında önemli bir tedavi seçeneği olarak konumunu korumaktadır.

Karbapenemler penisilinaz, ampC ve genişlemiş spekt-rumlu betalaktamaz (GSBL)'lara karşı dirençli, metallobetalak-tamazlara ve karbapenemazlara karşı dayanıksız antibiyotiklerdir¹⁶. Çalışmamızda en düşük direnç oranı karbapenem grubu antibiyotiklerden imipeneme karşı gözlenmiştir. Ayaktan tedavi gören hastalardan izole edilen suşlarda imipeneme karşı dirence rastlanmamış, yatan hastalardan izole edilen suşlardan ise sadece birinde direnç saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda; Küçükbayrak ve ark, Kalem ve ark, Gündüz ve ark. imipeneme karşı direnç bildirmemişlerdir^8,9,15. Karbapenemlerin kullanımı antibiyotik kullanım politikaları çerçevesinde olduğundan, direnç oranlarının düşük olduğu kanısındayız.

Beta-laktam antibiyotiklerden olan sefalosporinler enfeksiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmamızda yatan hastalarda sefalotin, sefuroksim, seftazidim, sefotaksim ve sefepime karşı; %72.5, %48.6, % 40.2, %41.8, %38.4 ayaktan tedavi gören hastalarda; %69,3, %48.5, %37, %38.5, %36.7 oranında direnç saptanmıştır. Sefaperazon-sulbaktam ve piperasilin-tazobaktama ise yatan hastalarda %18.5, %24.1, ayaktan tedavi gören hastalarda % 13.3 ve %18.5 oranında direnç belirlenmiştir.

Beta-laktamaz üretimi başta Enterobacteriaceae olmak üzere mikroorganizmaların beta-laktam halkası içeren antibiyotiklere karşı direncinde en önemli yoldur. GSBL'lar penisilinleri, birinci, ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinleri, monobaktamları (aztreonam) hidroliz ederek bakteriyel dirence neden olur. Bir kısmı klavulanik asit gibi beta-laktamaz inhibitörleriyle inhibe olabilmektedir¹⁷. GSBL özellikle Klebsiella spp. ve E.coli suşlarında gözlenirken; bu suşlar daha çok geniş spektrumlu sefalosporinlerin sık kullanıldığı hastanelerde görülmektedir. GSBL'ler klonal yayılım veya konjugatif plazmid transferi ile diğer mikroorganizmalara direnci aktarabilmektedirler¹⁸. Uygunsuz antibiyotik kullanımı ve hastane ortamındaki bu kolay yayılım ülkemizde ve dünyada GSBL oranlarının son yıllarda hızla artmasına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastane kökenli E.coli suşlarında GSBL oranları Brezilya'da %19.6, Amerika'da %5, Avrupa'da ise %13 olarak saptanmıştır^19,20. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de GSBL ve antibiyotik direnç oran¬larındaki hızlı artış dikkati çekmektedir. Hastanemizde 2006 yılında kan kültürlerinde üreyen E.coli suşlarında GSBL oranı %34.5, idrar kültürlerinde ise %30.3 bulunmuştur^2,11. Çalışmamızda GSBL oranı yatan hastalarda %27.5, ayaktan tedavi gören hastalarda %13.9 olarak saptanmıştır.

Sonuç olarak; E.coli enfeksiyon etkeni olarak sık izole edilen gram-negatif mikroorganizmalardan biridir ve üstelik GSBL üretebilmektedir. Ayrıca kazanmış olduğu direnci kolaylıkla diğer mikroorganizmalara yayabilmektedir. Bu ise özellikle hastane ortamında morbidite ve mortalitesi yüksek, tedavisi zor ve maliyetli hastane enfeksiyonlarına neden olmaktadır. Dolayısıyla her hastanenin kendi antibiyotik kullanım politikalarının geliştirilmesi, hastane enfeksiyon kontrol komitelerinin daha aktif ve yeterli çalışarak disipline edilmesi, hastane antimikrobiyal direnç oranlarının periyodik olarak belirlenmesi, etkene yönelik tedavide; antimikrobiyal duyarlılığa göre antibiyotik seçiminin yapılmasının GSBL üretimi ve direnç gelişimini önleyeceği kanaatindeyiz.