Serebellar mutizm serebellar kanama, enfeksiyon, serebellumun dejeneratif veya neoplastik hastalıklarıyla ilişkili olmayan ve genellikle pediatrik yaş gurubu hastalarda görülen, posterior fossa cerrahisi sonrasında konuşma yeteneğinin geçici olarak veya tümüyle kaybedilmesi ile karakterize bir durumdur¹.

Bu olgu sunumunda serebellar tümör nedeniyle opere edilen, postoperatif dönemde mutizm gelişen ve postoperatif takibinin 2. ayında konuşması düzelen serebellar mutizm olgusu sunulmaktadır.

On yaşında bayan hasta baş ağrısı yakınmasıyla kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan fiziki muayenesi ve nörolojik muayenesi normal olarak değerlendirildi. Laboratuar değerleri normal olarak bulundu. Radyolojik incelemede beyin MR'ında sağ serebellar hemisferde lokalize, kistik komponenti olan yaklaşık 5x5 cm boyutlarında astrositom şüpheli kitle tespit edildi (Şekil 1). Cerrahi tedavi planlandı. Oturur pozisyonda sağ ağırlıklı median suboksipital kraniektomi yapılarak mikroskobik total olarak kitle çıkarıldı. Patoloji raporu pilositik astrositom olarak değerlendirildi. Postoperatif 1. ve 2. gün nörolojik muayenesinde defisit olmayan hastada postoperatif 3. gün konuşma bozukluğu gelişti. Söylenenleri anlamama, konuşamama, sadece ağrılı uyaran ile anlamsız sesler çıkarma şeklinde bir tablo ortaya çıkması üzerine cerrahi ekip ve Pediatrik nörolog tarafından değerlendirilen hastaya serebellar mutizm tanısı konularak klinik takip ve rehabilitasyon (konuşma terapisi) önerildi. Hastanın birinci ay kontrolünde mutizm tablosunun gerilediği, dizartrisinin olduğu, hastanın oryante ve koopere olduğu konuşulanları anlamaya başladığı, peltek şekilde cümleler kurmaya çalıştığı ancak anlaşılır şekilde cümleler kuramadığı ve konuşma sırasında ritim bozukluğu olduğu görüldü. Pediatrik nöroloji tarafından tekrar değerlendirildi, dizartrik konuşma nedeni ile konuşma rehabilitasyonuna devam edilmesi önerildi. Kontrol beyin MR'ında yeni lezyon tespit edilmedi (Şekil 2). İkinci ay izleminde hastanın nörolojik muayenesinin normal olduğu ve konuşmasının tama yakın düzeldiği, anlamlı cümleler kurduğu, verilen sözel emirleri anladığı ve yerine getirdiği sadece konuşma hızında bir miktar yavaşlık ve kelime üretiminde yetersizlik olduğu izlendi.

Resim 1: Preoperatif kranial MRI, kistik komponenti olan yaklaşık 5x5cm boyutlarında astrositom ile uyumlu kitle lezyonu izlenmektedir.

Resim 2: Postoperatif 1. ayda çekilen kontrol kranial MRI'da postoperatif değişiklikler izlenmekte ve rezidü, nüks kitle görünümü izlenmemektedir.

Serebellar mutizm farklı etyolojik nedenlerle oluşabilen, bilinç değişikliği ile ilişkili olmayan konuşmanın tamamen ortadan kalktığı bir durum olarak bilinmektedir^12,13. Literatürde serebellar mutizmin, serebellar tümör nedeniyle opere edilen çocukların %8-25'inde izlendiği bildirilmiştir^2,11. Bu komplikasyon daha çok çocuklarda görülmektedir ve çoğunlukla geçici bir durumdur. Yetişkin yaş grubunda çok nadirdir^2,3. Özellikle posterior fossa cerrahisi sonrası oluşan serebellar mutizm olgusu ilk kez 1985'de tanımlanmıştır^14,15. Literatürde tanımlandığı tarihten itibaren bugüne kadar yaklaşık 200 civarında serebellar mutizm olgusu bildirilmiştir¹⁶. Bu olgularda postoperatif dönemde mutizm geliştiği, cerrahi sonrasında garip davranışlar, duygusal labilite, huzursuzluk, istemli hareketleri başlatmakta zorlanma ve kalıcı psikososyal problemler olabildiği bildirilmiştir^3,4.

Literatürde serebellar mutizm'in en önemli özellikleri olarak; serebellar kitle rezeksiyonu sonrası mutizm gelişmesi, bu mutizmin genellikle postop 1-2 günlük normal konuşma döneminden sonra başlaması, genellikle bir aydan altı aya kadar değişen süreler devam edip düzelme olması bildirilmiştir^5,9,11. Bu konuşma bozukluğuna bazen nörolojik anomaliler ve nörodavranışsal bozukluklarda eşlik edebilmektedir^1,2,5.

Literatürde serebellar mutizm, daha çok posterior fossa cerrahisinden birkaç gün sonra ortaya çıkan etiyolojisi henüz netlik kazanmamış bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır^6,7. Literatürde dentat nucleus ve orta hat yapılarının tümöral tutulumunun⁷, vermis hasarının^6,8, postoperatif dönemde serebellar arterlerde gelişen spazm ve iskeminin⁶ ve kitlenin beyin sapına uzanımının olmasının³ serebellar mutizm etiyolojisinden sorumlu olduğuna dair yazılar bulunmaktadır. Serebellar mutizm'de ortaya çıkan semptomların vermis, IV. ventrikül tabanı veya her ikisinin hasarıyla ortaya çıktığı düşünülmektedir^8,9.

Etiyolojisi hakkında net olarak fikir birliği bulunmayan serebellar mutizmde semptomların ortaya çıkmasında, büyük ve orta hatta yakın olan tümörleri olan hastaların, cerrahi girişim sırasında vermis insizyonu yapılanların ve patolojisi medullablastom olan hastaların daha yüksek oranda risk taşıdığı belirtilmektedir^3,9. Medulloblastom çapının her 1 cm artışında mutizm gelişme riskinin 1,76 arttığı literatürde bildirilmiştir¹⁷.

Postoperatif dönemde mutizm ortaya çıkmadan önce normal konuşmanın olduğu birkaç günlük bir dönemin olması vazospazm, ve ödeme sekonder kan akım bozukluklarına bağlı özellikle dentat nukleusu etkileyen geçici iskeminin serebellar mutizm gelişimine neden olabileceği ileri sürülmüştür¹⁸.

Serebellar mutizm'de konuşma bozukluğu merkezi bir semptom olmakla birlikte literatürde birçok vakada eşlik eden nörolojik ve davranışsal anomaliler de bildirilmiştir. İrritabilite, huy değişiklikleri, oral alım bozuklukları, idrar ve dışkılama fonksiyonlarında bozulma, gözleri açmada ve diğer bazı istemli aktiviteleri gerçekleştirmede azalma bunlar arasında sayılabilir^1,2,5,10.

Gelişmiş olan serebellar mutizm tedavisi olabilecek en erken dönemde cerrahi ekip, pediatrik nörolog ve fizyoterapist tarafından düzenlenmelidir. Dil ve konuşma terapisinin, hastanın önceden bildiği objelerin, müziklerin kullanıldığı görsel, işitsel uyarımların terapide önemli yeri olduğu bildirilmiştir⁸.

Posterior fossa cerrahisi uygulanacak hasta grubunda, sık olarak görülmeyen ve geçici bir komplikasyon olan serebellar mutizm'in gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Ailenin hastada ameliyat sonrasında serebellar mutizm gelişebileceği konusunda bilgilendirilmesi ameliyat öncesi görüşmenin önemli bir kısmını oluşturmalıdır. Cerrahi girişim sırasında ekartasyondan mümkün olduğunca kaçınmak ve vasküler ve serebellar yapıları koruyarak ameliyat yapmak bu komplikasyonu önleyebilmek için gereklidir. Cerrahi sonrası serebellar mutizm gelişen hastalar eşlik edebilecek duygudurum değişiklikleri ve nörodavranışsal problemler açısından cerrahi ve pediatri ekibi tarafından takip altında tutulmalıdır. Operasyon sonrası hastada serebellar mutizm geliştiğinde olabilecek en erken dönemde dil ve konuşma terapisi programına başlanılması prognozu olumlu yönde etkilemektedir.