Günlük aktivitelerdeki hareket kapasitelerinin değerlendirilmesi için hareketi sağlayan yapıların fonksiyonel anatomisinin ve biyomekaniğinin bilinmesi önem arz eder. Eklem hareket genişliğinin (Range of Motion-ROM), normal değerinin bilinmesi pek çok hastalığın tanı ve tedavisinde çok önemlidir. Eklem ROM'unu etkileyen çok sayıda romotolojik hastalık vardır. Uzuv amputasyonları sonrası ve diğer ortopedik patolojiler için yapılan protezlerin eklem hareket kapasitelerine uyumlu olması kişiye günlük aktivitelerinde kolaylık sağlamaktadır. Türk insanına ait ROM değerlerinin bilinmesi bu meslek dalındaki hekimlere ve yardımcı sağlık personeline hastaya yardım açısından yol gösterici olacaktır.

Aktif sporcu eğitiminde antrenman programlarının düzenlenmesinde, sporcunun performans gelişiminin takibinde ROM değerleri önemlidir^1,2. Eklem genişliklerinin ölçümünde genelde goniometre kullanılmıştır³. İnklinometre son yıllarda kullanıma giren bir alettir. Özellikle ölçümü zor bölgelerde etkin ve güvenli bir ölçüm sağlaması açısından değerlidir⁴.

Fiziksel antropoloji yönünden değişik etnik grupların farklı anatomik yapısına göre ROM değerlerinin belirlenmesi klinik ve endüstriyel uygulamalarda ciddi yararlar sağlar. Türk insanına özgü ROM değerlerinin bilinmesi daha ergonomik eşyaların ve araçların tasarlanmasında yol gösterici olacaktır.

Çalışmaya yaşları 17-22 arasında değişen 40'ı erkek, 40'ı kadın olmak üzere toplam 80 birey gönüllü olarak katıldı. Katılımcıların tümü rastgele örnekleme yöntemiyle seçildi ve değerlendirmeye yalnızca sağ dominant bireyler alındı. Bireylerden herhangi bir ortopedik, nörolojik ve damarsal hastalığı olanlar ile alt taraf uzuvlarla ilgili önceden geçirilmiş bir cerrahi operasyon hikâyesi olanlar çalışmaya alınmadı.

İnklinometre son yıllarda kullanıma giren ve açısal hareketleri yerçekimine göre kaydeden bir alettir. İnklinometrenin, ölçümlerde en sık kullanılan alet olan goniometreye oranla daha güvenilir sonuçlar verdiği tespit edilmiştir^4,5. Kullanım kolaylığı, hassas ölçümü ve dijital gösterge gibi pek çok avantajı birlikte sunmaktadır. Biz de ölçümlerimizi Cybex'in dijital elektronik inklinometre (EDI320) cihazını kullanarak gerçekleştirdik. Ülkemizde yapılan bazı çalışmalar da inklinometre'nin goniometreye nazaran daha güvenilir olduğunu göstermiştir^6,7.

Ölçüm esnasında standardize edilmiş yöntem güvenilirliği ile ilgili bazı bildiriler vardır. Basit eklemlerin aynı kişi tarafından alınan ölçümleri daha güvenilirdir. Birkaç ölçümün güvenilir olduğunu iddia edenler olmasına rağmen, uzmanlaşmış kişiler tarafından alınan tek ölçümün aynı güvenilirliği verdiği kanıtlanmıştır^4,6. Sağlıklı ve farklı bireylerde alınan ölçümlerin aynı kişilerden farklı zamanlarda alınan ölçümlerden güvenilirliğinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Boone aynı teoriyi destekler sonuçlar bulmuştur⁸. Bu literatür bilgileri ışığında araştırmamızın metodolojisini düzenledik.

Diz Eklemi Ölçümleri: Diz ekleminin anatomik pozisyonu aynı zamanda başlangıç olarak kabul edilen en üst ekstansiyon durumu olduğu için sadece “fleksiyon” hareket yönü ölçülmüştür.

Diz ekleminin fleksiyon ölçümü denek sırt üstü yatar pozisyonda, kalça fleksiyonda ve diz ekstansiyonda iken aletin probu tibia alt ucuna gelecek şekilde yerleştirerek yapıldı. Ölçüm yapılmayan tarafta diz ve kalça ekstensiyonda tutuldu.

Diz eklemi internal ve eksternal rotasyon hareketleri için denek ayakta, ölçülen diz eklemi 90 derece fleksiyona getirilip aletin probu tibianın üzerine dik olarak yerleştirildi, daha sonra iç ve dış rotasyon hareketleri sırasıyla ölçüldü. Ölçümler her dizde üçer kez yaptırılarak ortalamaları alındı.

Buradaki ölçümlerde dizin fleksiyon için AAOS' un inklinometre için önerdiği pozisyon kullanılmasına rağmen, rotasyon hareketlerinin ölçümü için bu pozisyonda güvenilir ölçüm yapılamadığı görüldü. Ayrıca AAOS dizde rotasyon hareketi için herhangi bir ölçüm değeri vermemekte ve bu konu muğlâk bırakılmaktaydı. Rotasyon hareketleri için bizim tercih ettiğimiz pozisyon, inklinometre aleti için en uygun pozisyon olacağı görüşündeyiz.

Ayak Bileği Ölçümleri: Deneklerin sağ ve sol ayağı ayrı olmak üzere her birinde dört ayrı hareket kapasitesi ölçülerek kayıt edildi.

Plantar ve dorsal fleksiyon hareketlerinin ölçümü için denek muayene masasına sırt üstü yatırılarak, ayak bileği 90 derecelik açıya getirildi (Bu işlem için dik açılı tahta destekten yararlanıldı) ve bu pozisyon başlangıç olarak kabul edildi. Ölçüm için aletin probu ayak sırtında 1. metatarsın üzerine yerleştirildi. İlk önce dorsal, daha sonra da plantar fleksiyon hareket genişlikleri ölçüldü.

İnversiyon-eversiyon hareketlerinin ölçümü için denek muayene masasına yan yatırıldı. Her iki kalça ekstansiyonda iken ölçümü yapılan taraftaki diz ekstansiyonda tutulurken diğer, diz fleksiyona getirilerek ölçülen eklemin stabilitesi sağlandı. Ölçüm esnasında inklinometrenin probu ayağın medial arkusunda l. metatarsa dik olacak şekilde yerleştirerek alet sıfırlandı. İlk önce inversiyon, daha sonra eversiyon hareketleri ölçülerek ortalamaları not edildi. Tüm ölçümler sağ dominant bireylerde yapılmıştır. Sol dominant bireylerin sayısı az olduğu için statiksel olarak anlam ifade etmeyeceğinden araştırma dışı bırakılmışlardır.

Verilerin istatistiksel analizinde, önce hareketin yapıldığı pozisyonda sağ-sol uzuvların ortalama sonuç farklılıkları, daha sonra da erkekler ve kadınlar olarak karşılaştırılması için T- testi yardımıyla p değerleri hesaplandı ve istatistiksel anlamlı fark olup olmadığı araştırıldı (p>0.05).

Diz eklemi hareket kapasitelerinin ortalamaları ve standart sapmaları erkekler ve kadınlar olmak üzere tablo halinde aşağıda gösterilmiştir (Tablo 1).

Tablo 1: Erkeklerin ve kadınların diz eklemi hareket genişliklerinin ortalama değerleri, standart sapmaları ve toplamları.

Aynı cinste sağ ve sol taraf birbirleriyle mukayese edildi. İkinci etapta erkek ve kadınlar arası karşılaştırma yapıldı. Erkeklerin ve kadınların fleksiyon hacminde sağ ve sol diz arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Fleksiyon hareket genişliğinde hem sağ-sol farkı hem de cinsiyet farkı bulunmamaktadır (p>0.05).

Dizin internal ve eksternal rotasyon hareket genişlikleri tek pozisyonda ölçüldü. Bu ölçümlerin sonucuna göre bayanların ve erkeklerin ölçümleri arasında, ayrıca kendi içlerinde sağ-sol diz arasında istatistiksel anlamlı fark olup olmadığına bakıldı. Hem erkeklerde hem kadınlarda kendi sağ-sol taraf farkı için t testi uygulanarak bulunan değer istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Fakat erkekler ile kadınlar karşılaştırıldığında rotasyon hareket genişliklerinin (gerek internal l1±1,9-9,6±1,8 gerekse eksternal 24,1±2-20,7±3) istatistiksel olarak erkekler lehine anlamlı fazla olduğu ortaya çıktı (p<0.05). Ayak bileğinde yapmış olduğumuz ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları Tablo 2'de verilmiştir.

Tablo 2: Erkeklerin ve kadınların ayak bileği eklemi hareket genişliklerinin ortalama değerleri, standart sapmaları ve toplamları.

Erkeklerin ve kadınların ayak bileği hareketlerinin kendi içlerinde karşılaştırılmalarında sağ- sol ayak arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (P>0,05). Diğer tarafta ise dorsal fleksiyon hareket kapasitesi erkekler lehine anlamlı fazla bulunurken (P<0,05), plantar fleksiyon hareket genişlik ortalamaları arasında cinsiyet farkı yoktur (P>0,05). Erkekler ve bayanlar arası hareketlerin karşılaştırılmasında inversioneversion hareket kapasiteleri arasında da anlamlı fark yoktu (P>0,05).

Diz eklemi ile ilgili çalışmamızın sonuçları literatürdeki diğer örnekleriyle karşılaştırıldı. Amerikan Ortopedi Derneğinin verileri ile Kathryn ve ark., Morissey ve ark. yaptıkları çalışmalarda diz fleksiyonunu 135-150 dereceler arasında bildirilmekteler (Tablo 3),^9,10. Ayrıca klasik anatomi kitapları genellikle 120- 140 derece rakamlarını verirler. Fakat 120 derece aktif hareketle, 140 derece ise aktif hareketi takiben dışardan uygulanan ek kuvvetle oluştuğu vurgulanır¹¹. Bizim fleksiyon bulgularımız ortalama 123 derecedir, fakat biz sadece deneklerin aktif hareketlerini ölçtük, dışarıdan ek bir güç uygulamadık. Benzer farkların coğrafi ve ırksal nedenler ile günlük aktivite değişikliklerine de bağlanmaktadır^3,11. Dizin rotasyonu hakkında son yıllarda yapılmış bir yayına rastlanmadı. Maalesef şimdiye kadar bu konu üzerinde ciddiyetle durulmadığı ve detaylı araştırmaların yapılmadığı anlaşılmaktadır. Sadece bazı anatomi kitaplarında internal rotasyonun 10-15 derece, eksternal rotasyon 30-45 derece olduğu belirtilmiş, fakat bunlar somut objektif verilere dayandırılmamıştır^11,12, (Tablo 3).

Tablo 3: Diz eklemi hareket genişlikleri diğer çalışma ortalamaları.

Bu durumun temel nedeni anatomik pozisyonda (diz eklemi ekstansiyonda iken) rotasyon yapılamamaktadır. Eklemin fleksiyona geçmesiyle yan ve çapraz bağlarda gevşeme sonucu, gittikçe artan miktarda rotasyon mümkün olmaktadır ve fleksiyon hareketinin sonuna doğru, bağlar yeniden gerildiği için rotasyon hacmi de tedricen azalır ve kaybolur. Bazı literatür kaynakları maksimum rotasyonun 60 derece fleksiyonda görüldüğünü belirtirken bazıları da bunun 70 derece olduğunu savunurlar.^9,11,12 Bizim çalışmamızda inklinometre cihazına uygun tespit ettiğimiz denek pozisyonu ise dizin 90 derecelik fleksiyon idi. Bu yöntemle en yüksek ROM'a ulaşılmadığı kanaatindeyiz. Kadınlarda rotasyon hareket kapasitesinin erkeklere göre az olmasını topuklu ayakkabı giyimiyle bağlantılı olabileceğini düşündük. Çünkü Ensberg'in verilerine göre topuk yükseklik artımıyla (h >5.8) vertikal eksen hareket kuvvetlerinde artma sonucu eklem hareket kısıtlılığı meydana gelmektedir¹³. Topuklu ayakkabı giyenlerde diz eklemi kinetiği bozulmaktadır. Rouleaux'un belirttiği anlık hareket merkezleri düzensiz bir yapıya dönüşmektedir. Böylece ayak bileği, diz ve kalça ekleminin bazı hareketleri bozulmaktadır¹³.

Bu konuda daha kesin konuşabilmek için daha kapsamlı topuklu giyen ve giymeyen gruplarda, ölçümlerin yapıldığı kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Ayak bileği eklem hareket kapasiteleri için klasik litaratürde verilen değerlerin üzerinde ortalama değerler elde ettik. Fakat AAOS'un inklinometre aleti için verdiği ortalama rakamlarla son derece uyumlu sonuçlar bulundu (Tablo 4).

Tablo 4: Kalça eklemi hareket genişlikleri ortalamalarının Türk, S. Arabistan, A.B.D., İsveç populasyonlannda ve klasik kitaplardaki verileri (Sağ taraf esas alınmıştır).

Fakat Al-Rawi ve arkadaşlarının Irak'ta yaptığı ölçümlerde dorsal fleksiyon ve plantar fleksiyon ROM'larını bizim değerlerimize yakın bulmuşken, diğer hareketlerin ortalama değerleri arasında 10 ilâ 12 derecelik farklar mevcuttur¹⁴, (Tablo 4).

Bu konuyla direkt olarak ilişkili literatür kaynakları incelendiğinde Lindberg ve arkadaşlarının Stockholm'de yaptıkları çalışmada Roentgen Stereophotogrammetri tekniği ile yürüme esnasında 30 derece pl. fleksiyon ve 30 derece dosal fleksiyon hareketi olduğunu bildirmişlerdir¹⁵. Diamond ve ark. Diyabetli hastalarda dorsal fleksiyon ROM'unu düşük bulmuştur¹⁶. Ake ve arkadaşlarının Suudi Arabistan'da dorsal fleksiyonu 43,2, pl. fleksiyonu 32,2 bulurken (dorsal fleksiyon bizden fazla, plantar fleksiyon bizden düşük), Roas ve Anderson ise İsveç'te dorsal fleksiyonu 39,7, plantar fleksiyonu 15,3 olarak bulmuşlar¹⁷. Ayak bileği ekleminde bulduğumuz inversiyon ve eversiyon hareket genişlik ortalamaları AAOS'un normları ve klasik kitaplarda verilen değerlerle uyumlu bulunmuştur. Klasik bilgiler ve diğer çalışmacılar arasındaki farklı rakamlar ölçüm tekniği farklarından, ölçüm esnasında deneğin pozisyon farklarından, biyolojik ve günlük aktivite farklarından ileri gelmektedir.

Kadınlar ve erkekler arasındaki dorsal fleksiyon ROM farkı statiksel olarak erkekler lehine anlamlı bulunmuştur. Moore kitabında bu konuda, kadınların (özellikle topuklu ayakkabı giymesiyle) M. triceps surae kasının devamlı gerilmesi sonucu, dorsal fleksiyon hareket kısıtlılığı meydana geldiğini belirtmektedir¹². Balerinler üzerine ülkemizde Livanel oğlu ve Vural'ın yapmış oldukları başka çalışmalarda da aynı sebebe bağlı dorsal fleksiyon hareket kapasitesini kısıtlı olarak bulmuşlardır^18,19.