Akciğer kanser cerrahisi başta olmak üzere birçok hastalıkta akciğer rezeksiyonu gereksinimi bulunmaktadır. Günümüzde preoperatif, intraoperatif ve postoperatif bakımdaki tüm gelişmelere karşın halen önemli oranda komplikasyon görülebilmektedir. Cerrahi sonrası komplikasyonlar hiçbir zaman tam olarak ortadan kaldırılacak gibi görülmemekle birlikte, bunların bilinmesi ve oluşmaması için gerekli önlemlerin alınması bu olasılığı en aza indirgeyecektir¹.

Sağ ventrikül, yüksek vasküler dirençli sistemik dolaşıma kan pompalayan sol ventrikülün aksine düşük dirençli pulmoner dolaşımdan sorumludur, bu nedenle duvarı daha ince, daha kompliyan ve düşük ardyük altında çalısmaya programlanmış bir boşluktur. Sağ ventrikül duvarının sol ventriküle göre daha ince olması nedeniyle sağ ventrikül performansı belirgin olarak ardyük bağımlıdır^2,3.

Pnömonektomi sonrası istirahatte pulmoner arter basıncı genellikle normaldir. Efor sırasında pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direnç artar; kardiyak output ve stroke volüm azalır. Bu değişikliklere periferik arteryel kan basıncı ve periferik vasküler direnç artışı eşlik eder. Lobektomiden sonra pnömonektomiye benzer hemodinamik değişiklikler görülmektedir fakat daha az ölçüdedir^4,5. Damar yatağının önemli bir kısmının ortadan kaldırılmasının, sağ ventrikül ardyükünde artış yaptığını bunun da ventikül boşalmasına engel olduğu öne sürülmüştür. Artan ardyük sağ ventrikülün hem end sistolik hem de end diastolik volümlerini arttırır, sonuç olarakta kardiyak output azalır⁶.

Ekokardiyografi, pulmoner basınçların invaziv olmayan bir yöntemle ölçülebilmesinin yanında, sağ ventrikül ardyük artışının yol açtığı sağ ventrikül yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Çalışmamızda; lobektomi ve pnömonektomi gibi majör akciğer rezeksiyonlarının kalp üzerine yarattığı etkiler ekokardiyografi kullanılarak gösterilmeye çalışılmıştır.

Göğüs Cerrahisi kliniğinde yatırılarak değişik nedenlerle akciğer rezeksiyonu planlanan 16 olgu çalışmaya alındı. Hastaların preoperatif dönemde ve postoperatif altıncı ayda arter kan gazı, solunum fonksiyon testi ile ekokardiyografik incelemeleri yapıldı. Olgular lobektomi ve pnömonektomi adlı 2 gruba ayrıldı. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve/veya sol ventrikül dilatasyonu, elektrokardiyografide intraventriküler veya atriyoventriküler iletim defekti, ritim bozukluğu, önceden açık kalp ameliyatı geçiren ve koroner arter hastalığı öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Solunum fonksiyon testinde 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) beklenenin %60'ının altında olan hastalara bronkodilatör verildikten sonra test tekrarlatıldı.

Ekokardiyografik inceleme, sol lateral dekübitis pozisyonda "Siemens Acuson Sequoia 512" ekokardiyografi cihazı 2.5-3.5 MHz transdüser kullanılarak, parasternal uzun eksen, parasternal kısa eksen ve apikal dört boşluk görüntülerden yapıldı. Kalp boşluklarına ve büyük damarlara ait çap ölçümü ve duvar kalınlığı ölçümleri Amerikan Ekokardiyografi Derneği'nin ve Amerikan Ekokardiyografi Birliği, Avrupa Ekokardiyografi Birliği, Amerikan Kalp Birliği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Ekokardiyografi Komitesi'nin ortak hazırladığı boşluk kantifikasyonu kılavuzuna göre yapıldı⁷.

Çalışmaya dahil edilen hastalardan elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 10.0 for Windows programı kullanılarak analiz edildi. Gruplara ait preoperatif ve postoperatif veriler paired Student t testiyle karşılaştırıldı. Devamlı değişkenler için ortalama±standart sapma, kategorik değişkenler için yüzde dağılımlar hesaplandı. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

Mart 2003-Aralık 2008 tarihleri arasında kliniğimize yatırılarak çeşitli etiyolojilerle rezeksiyon yapılan 16 olgu çalışmaya alındı. Olguların yaş ortalaması 57±19 olup, lobektomi yapılanlar daha yaşlı idi (lobektomi ve pnömonektomi grubunda sırasıyla 59±18 ve 55±18 yıl). Olguların dördü kadın(%25) ve 12'si erkek (%75) idi. Dokuz (%56.2) hastaya lobektomi (üç bilobektomi), 7 (%43.8) hastaya pnömonektomi (dört sol, üç sağ) yapıldı. On (%62.5) hastaya akciğer kanseri, altı (%37.5) hastaya ise bronşektazi nedeniyle rezeksiyon yapıldı. Dört (%25) hastada postoperatif komplikasyon (iki uzamış hava kaçağı, bir atrial fibrilasyon, bir pnömoni) gelişti. Komplikasyon gelişenlerin ikisi (%12.5) bilobektomi (bir alt bilobektomi ve bir üst bilobektomi) ve ikisi (%12.5) sağ pnömonektomi yapılan olgulardı. Operasyon sonrası hastanede kalış süresi ortalama 11±4 gündü. Pnömonektomi yapılan olgularda ortalama hastanede kalış süresi daha fazla idi. Lobektomi hastalarında bu süre 10±4 gün, pnömonektomi sonrası 13±5 gün olarak belirlendi. Üç (%18.8) hastada yoğun bakıma ihtiyaç duyuldu ve hepsi de pnömonektomi yapılan olgulardı. Yoğun bakımda ortalama kalış süresi bir gündü (Tablo 1).

Tablo 1: Olguların yaş, cinsiyet, etiyoloji, komplikasyon ve yatış bilgileri.

Lobektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası FEV1 ve zorlu vital kapasite (FVC) değerleri karşılaştırıldığında operasyon sonrası değerler daha düşük gözlendi. Bu değerler istatistiksel olarakta anlamlı idi (FEV1 için p=0.009, FVC için p=0.011). Yine aynı grupta operasyon öncesi ve operasyon sonrası pCO2 ve pO2 değerleri karşılaştırıldı ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildi (pCO2 için p=0.436, pO2 için p=0.525) . Pnömonektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası FEV1 ve FVC değerleri karşılaştırıldığında operasyon sonrası değerler daha düşük gözlendi. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlı idi (FEV1 için p=0.016, FVC için p=0.004). Yine aynı grupta operasyon öncesi ve operasyon sonrası pCO2 ve pO2 değerleri karşılaştırıldı ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildi (pCO2 için p=0.346, pO2 için p=0.476) (Tablo 2).

Tablo 2: Olguların operasyon öncesi ve sonrası kan gazı ile SFT değerleri.

Lobektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası triküspit kapak velositesi (TV), pulmoner arter basıncı (PAP), sağ ventrikül diyastolik çapı (RVDD), sol atrium çapı (LAD), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), sol ventrikül sistol çapı (LVSD), sol ventrikül diyastol çapı (LVDD) ve interventriküler septum (İVS) kalınlık değerleri karşılaştırıldığında operasyondan altı ay sonra TV, PAP ve RVDD'nin arttığı görüldü ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Pnömonektomi grubunda operasyon öncesi ve operasyon sonrası TV, PAP, RVDD, LAD, LVEF, LVSD, LVDD ve İVS kalınlık değerleri karşılaştırıldığında; operasyondan altı ay sonra TV, PAP ve RVDD'nin arttığı görüldü. Bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 3).

Tablo 3: Olguların operasyon öncesi ve sonrası ekokardiyografik değerlendirme sonuçları.

Sağ ventrikülün fonksiyonel ve yapısal olarak değerlendirilmesi bazı nedenlerden dolayı sorunlu olmaya devam etmektedir. Bunlardan birincisi, sağ ventrikülün sol ventrikülü saracak şekilde yarımay şeklinde olan kompleks geometrik yapısıdır. İkincisi, ana kuvvet üreten inflow kısmından ayrı bir infundibulumu ve belirgin trabekülasyonu olmasıdır⁸. Bu özellikleri, sağ ventrikülün herhangi bir geometrik modele oturtulamaması ve hacim hesaplarının sorunsuz yapılamamasına yol açmaktadır. Son olarak, sağ ventrikülün yük bağımlı olması, perikardiyal etkilere ve sağ taraflı hacim ve basınç yüküne maruz kalabilmesidir^9,10.

Sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun (RVEF) kantitatif olarak hesaplanması için kullanılan manyetik görüntüleme, radyonüklid ventrikülografi gibi teknikler invaziv, görece pahalı, zaman alıcı ve sağ ventrikülün kompleks geometrisinden etkilenen tekniklerdir^11,12. Bu nedenle, klinik pratikte çok fazla uygulanamamaktadır. Buna karşılık ekokardiyografi, kısa sürede yapılabilen, görece ucuz, girişimsel olmayan ve kısa sürede yorumlanabilen bir teknik olarak sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Geçmişte sağ ventrikül birçok çalışmanın konusu olmuştur. Yapılan ilk çalışmalarda sağ ventrikülün sadece kardiyak outputu devam ettirmek için minör rol oynadığı bildirilmişti¹³. Günümüzde ise özellikle efor ve stres durumunda sağ ventrikül performansının tüm kardiyak fonksiyonlar üzerine çok önemli etkilerinin olduğu gösterilmiştir¹⁴.

Lewis ve ark.¹⁵ sağ kalp kateterizasyonu kullanarak pnömonektomi sonrası sağ kalp basınç değişikliklerini incelemişler ve ortalama pulmoner arter basıncı yüksekliğinin sistolik eşdeğerlerine eşit olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle pnömonektomi sonrası sağ kalp basıncını tahmin etmek için ekokardiyografiyi kullanmayı önermişlerdir.

Amar ve ark.¹⁴ pulmoner rezeksiyon sonrası, özellikle de pnömonektomi sonrası pulmoner arter basıncında küçük bir artış olduğunu Doppler ekokardiyografi kullanarak tespit etmişlerdir. Yine aynı çalışmada sağ atrium çapı ve basıncında lobektomi veya pnömonektomi sonrası önemli bir artış saptanmamıştır. Benzer şekilde lobektomi ve pnömonektomi sonrası ekokardiyografi ile sağ ventrikül büyümesi solunum yetmezliği gelişen küçük bir grupta izlenmiştir. Pnömonektomi yapılan hastaların, lobektomi yapılanlara göre daha yüksek pulmoner arter basıncına sahip olduğu belirlenmiştir. Sadece postoperatif solunum sıkıntısı olan hastalarda önemli sağ ventrikül büyümesi gözlenmiştir. Araştırmacılar postoperatif altıncı güne kadar olan ölçüm sonuçlarını vermiştir. Çalışmamızda ise pnömonektomi yapılan hastalarda pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül çapı ve triküspit velositesi 6 ayın sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir yüksekliğe ulaşırken; lobektomi ya da bilobektomi yapılan olgulardaki artış, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Foroulis ve ark.¹⁶ ise çalışma grubunu dikkatli bir şekilde seçerek iskemik veya edinilmiş kalp hastalığı ile sağ kalp basıncının yüksekliği ile ilgili diğer durumları çalışma dışı bırakmış ve lobektomiye karşı pnömonektomi, sol pnömonektomiye karşı sağ pnömonektomi arasında gözlemlenen farkın rezeke edilen pulmoner vasküler yatak miktarına bağlı olduğunu belirtmiştir. İleri yaş, düşük pO2 değeri ve postoperatif FVC değerlerinin operasyon öncesine göre önemli oranda azalmasının pnömonektomi sonrası pulmoner arter basıncı üzerine önemli etkileri olduğunu belirtmişlerdir. Düşük pO2 potent bir vazokonstriktör olduğu için pulmoner hipertansiyon gelişiminde önemli rol oynadığı zaten iyi bilinmektedir. Çalışmamızda da sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve/veya sol ventrikül dilatasyonu, elektrokardiyografide intraventriküler veya atriyoventriküler iletim defekti, ritim bozukluğu, önceden açık kalp ameliyatı geçiren ve koroner arter hastalığı öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Her iki çalışma grubunda da pCO2 ve pO2 değerlerinde, operasyon öncesine göre anlamlı fark saptanmadı. FEV1 ve FVC değerlerinde ise her iki grupta da operasyon öncesi değerlere göre anlamlı azalma izlendi.

Foroulis ve ark.¹⁶ yaptığı çalışmaya göre majör akciğer rezeksiyonunun sağ kalp fonksiyonları üzerine ciddi etkileri bulunmaktadır. Akciğer parankim rezeksiyonunun genişliği sağ kalp basıncının yükselmesinde önemli rol oynamaktadır. Sağ pnömonektomi sonrası sol pnömonektomiye göre pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca lobektomi ya da bilobektomiye karşı pnömonektomi yapılan olgularda pulmoner arter basıncının daha yüksek değerlerde olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca standart ve intraperikardiyal pnömonektomi sonrası ölçülen pulmoner arter basıncı arasında bir farkın olmadığını, sağ ventrikül büyümesinin de sadece postoperatif respiratuvar distresi olan hastalarda görüldüğünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda da sağ pnömonektomi sonrası sol pnömonektomiye göre pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulundu.

Sonuç olarak; ekokardiyografi kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılabilecek kalp kateterizasyonu ve radyonüklid ventrikülografiye göre daha pratik, ucuz ve girisimsel olmayan bir yöntemdir. Pnömonektomi, çoğu hastada pulmoner arter basıncı yükselmesi ve sağ ventrikül dilatasyonuna neden olurken, sol kalp fonksiyonlarını etkilemez. Lobektomi ise hem sol hem de sağ kalp fonksiyon ve basınçlarında anlamlı bir değişikliğe yol açmaz. Pnömonektomi sonrası sağ ventrikül modifikasyonlarının belirgin olması, mümkün olduğu kadar pnömonektomiden kaçınmamız gerektiğini ortaya koymuştur.