Frontal askı tekniği levator fonksiyonunun yetersiz olduğu ağır ptozis olgularında, nöromuskuler hastalıklara bağlı ptozislerde, blefarofimozis sendromlularda yaygın olarak kullanılan bir tekniktir¹. Askı materyali yardımı ile kapak, frontal kas ve kaşa tutturulur. Askı materyali olarak çok çeşitli materyaller denenmiştir. Bunları greftler ve sentetik materyaller olarak iki grupta incelemek mümkündür. Sentetik materyaller olarak; supramid extra (2/0 emilemeyen polyester sütür), ipek sütür materyalleri, genişletilmiş politetrafloroetilen (ePTFE, Gore-Tex), slikon çubuk mersilen mesh, altın, gümüş ve platin implantlar, polyester ve karbon içeren materyaller ile askılama cerrahisi bildirilmistir. Greft materyali olarak ise sklera, palmaris longus tendonu, temporal kas fasiası, umblikal ven, fasia lata, preserve fasia lata, orbikülaris kası kullanılmaktadır^2,3. Daha önce yapılan çalışmalarda da belirtildiği gibi otojen fasia lata rekürrens oranının ve enfeksiyon oranının daha düşük olması nedeniyle efektif olarak gösterilmiştir^4,5.

Bu çalışmada; kliniğimizde frontal askı cerrahisi uygulanan hastalarda, askı materyali olarak kullanılan silikon rod ve politetrafloroetilen materyali postoperatif komplikasyonlar ve rekürrens açısından araştırmayı amaçladık.

Şubat 2005 Şubat 2007 tarihleri arasında ptozis nedeniyle frontal askı cerrahisi uygulanan 20 hastanın 24 göz kapağı retrospektif olarak incelendi. İncelenen olgularda yaş, cinsiyet, tanı, cerrahide kullanılan materyal tarandı. Ameliyat öncesi tüm olgularda genel göz muayenesi yapıldı. Düzenli takip edilen hastalar postoperatif 1. gün, 2. hafta, 2. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay, 24. ay, 36. ay da muayene edildiler.

Frontal askı materyali olarak silikon çubuk ve politetrafloroetilen kullanıldı. Erişkin hastalarda ve sistemik hastalık nedeniyle genel anesteziyi tolere edemeyenlerde lokal anestezi altında, çocuklarda ise genel anestezi altında askı cerrahisi uygulandı. Lokal anestezik olarak 1:100000 epinefrin içeren %2'lik lidokain uygulandı.

Cerrahi teknik olarak Crawford tekniği kullanıldı. Crawford tekniğinde; Üst göz kapağında, kirpikli kenarın 2-3 mm yukarısından tars ön yüzeyine ulaşan 3 adet horizontal insizyon yapıldı. Bu insizyonlar yaklaşık 5 mm uzunluğunda, santralde pupilla hizasında, nazal ve temporalde ise santral insizyon ile kantuslara eşit uzaklıktaydı. Diğer iki insizyon kaşın üst kenarı hizasında medial ve lateraldeydi. Bu insizyonların nazal ve temporal kapak insizyonlarından geçen vertikal hat üzerinde yerleşmesine özen gösterildi. Alın insizyonu kaşın yaklaşık 1.5 cm yukarısında ve kaş üzerindeki iki insizyonu ortalayan düzlemde yapıldı. Bu insizyonlardan geçirilen askı materyalleri kaş üzerinde ve alındaki insizyonlarda birbirine bağlanarak kapak düzeyi ayarlandı. Tüm insizyonlar 6/0 vikril sütür ile kapatıldı.

Tüm ameliyatlardan sonra hastalara antibiyotikli pomad günde 3 kez ve antibiyotikli damla günde 4 kez, göz kapağına hidrokortizon asetat pomad günde 2 kez 10 gün süreyle uygulandı.

Olguların 4'ü (%20) kadın 16'sı (%80) erkek hastadan oluşmaktaydı. Dört hastada bilateral ptozis olduğu için bilateral cerrahi uygulandı. Yaş ortalamaları 13,1±8,2 ve 5 ile 70 yaş arasında hasta dağılımı mevcuttu. Yirmi hastadan 16'sında konjenital ptozis, 3'ünde envolusyonel ptozis, birinde 3.sinir felcine bağlı ptozis vardı. Yapılan diğer göz muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Frontal askı materyali olarak silikon çubuk ve politetrafloroetilen kullanıldı. Hastaların takip süreleri 2 ile 36 ay arasında değişmekteydi.

Çalışma kapsamındaki 10 göz kapağına politetrafloroetilen materyal yardımı ile askı cerrahisi diğer 14 göz kapağına ise silikon çubuk yardımı ile askı cerrahisi uygulandı. Hastalardan 5'inde daha önce ptozis nedeniyle farklı cerrahi teknikler uygulanmıştı ve bu hastalara revizyon cerrahisi askı cerrahisi şeklinde uygulandı. Bu hastalardan ikisinin bilateral gözüne revizyon cerrahisine gerek duyuldu. Yeniden cerrahiye maruz kalan 7 göz kapağında birinci cerrahiden sonra farklı komplikasyonlar görülmüştü.

Nüks ptozis ve az düzelme, 3 göz kapağında (%12,5) gözlemlendi ve hepsinde silikon çubuk ile askı cerrahisi yapılmıştı. Doku erozyonu, 4 göz kapağında görüldü. Üçü silikon çubuk (%12,5) ile askı cerrahisi yapılan ve biri (%4,15) ise politetrafloroetilen materyal ile askı cerrahisi yapılan hastalardı. Sütür materyaline karşı gelişen aşırı inflamasyon, doku erozyonuda görülen silikon çubuk kullanılan 3 hastada (%12,5) gözlemlendi. Enfeksiyon, silikon çubuk uygulanan 2 göz kapağında (%8,3) gözlemlendi. Bu hastalarda silikon çubuk materyale karşı aşırı inflamasyon da mevcuttu. Granülom oluşumu, 2 göz kapağında görüldü. Bunlarda askı cerrahi materyali olarak, birinde politetrofloroetilen (%4,15) ve birinde ise silikon çubuk (%4,15) kullanılmıştı. Lagoftalmus ve kapak retraksiyonu, politetrafloroetilen askı materyali kullanılan bir hastada (%4,15) izlendi. İkinci cerrahiyi geçirdikten sonra hastalarda benzer komplikasyonlar izlenmedi. Hastalarda kozmetik ve fonksiyonel sıkıntılar görülmedi.

Levator fonksiyonunun zayıf olduğu olgularda uygulanan frontal askılama cerrahisi için otojen fasia lata, banka fasia latası, silikon çubuk, supramid (4/0 naylon poliflaman sütür), politetrafloroetilen (gore-tex), mersilen mesh (örgü polyester), ipek, palmaris longus, ayak extensör tendonu, kas ve sklera greftleri gibi birçok askı materyalleri kullanılmıştır^6,7. Pek çok materyal kullanılmasına rağmen ideal bir askı materyalinde görüş birliği sağlanamamıştır. Geçmişten beri frontal asmada tercih edilen materyal otojen fasia latadır. Çünkü kozmetik olarak en iyi sonuç veren, en az komplikasyon ve en az rekürrens oranı elde edilen askı materyalidir. Wasserman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada frontal askılamada kullanılan materyaller karşılaştırılmış; ptozis yineleme oranı otojen fasia lata ile %4.2 bulunurken, banka fasia latası ile %51.4, monoflament naylon ile %69, örgü polyester ile %27.3, polipropilen ile %12.5 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon ve/veya granulom oranı otojen fasia lata ile %8.3 bulunurken banka fasya latası ile %5.7, monoflament naylon ile %7.7, örgü polyester ile %9.1, politetraflouroetilen ile %45.5 olarak saptanmıştır³.

Frontal asma ameliyatında otojen fasia lata kullanımı en güvenilir tetkik gibi görünse de otojen fasia latanın, bacakta ilave bir cerrahi işlemi, genel anestezi gerektirmesi, bacağın birçok oftalmik cerrah için alışılmadık bir lokalizasyon olması, fasia latanın 3 yaş altı çocuklarda yeterli büyüklüğe ulaşmamış olması, bu metodun dezavantajlarını oluşturmaktadır. Bununla birlikte günümüzde sentetik materyallere erişim kolaylığı ve enfeksiyöz hastalık bulaştırma riskinin az olması nedeniyle sentetik materyal kullanımı fazladır.

Frontal askılamada kullanılan silikon çubuk kolay bulunabilen, hazır olarak satın alınabilmesi, alın bölgesine yapılan basit bir girişimle kapak seviyesinin tekrar ayarlanabilmesine izin vermesi, istenmediği takdirde etraf dokulara entegre olmadığı için kolaylıkla çıkarılabilmesi nedeniyle özellikle 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmektedir. Yüksek elastikiyete sahip silikon çubuklarla yapılan frontal adeleye askılama cerrahisi ile başarılı bir kapak seviyesi elde edilirken, olgular kapaklarını kolaylıkla kapatabilmekte ve korneada açıkta kalma riski, esnekliği bulunmayan fasya lata ve politetrafloroetilene göre daha az olmaktadır. Ayrıca Kronik Progresif Oftalmoplejili olgularda, progresyon gösteren ptozis miktarına göre silikon çubuğun gerginliği rahatlıkla tekrar ayarlanmaktadır. Silikon ile yapılan çalışmalar az olmakla birlikte, özellikle kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO), III. sinir felci, myastenia gravis, doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, zayıf Bell fenomeni ve 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmiş ve tatminkar sonuçlar bildirilmiştir^8,9. Ancak bu materyal ile yapılan çalışmalarda Carter ve ark. %0-31,8 arasında nüks ptozis olduğunu¹⁰, %4-5 oranında silikon çubuğun açığa çıkmasını ve buna bağlı doku erozyonu olduğunu bildirmiştir. Yine Ünal ve ark.¹¹ silikon çubuk ile askılama uyguladıkları gözlerin %61,9'unda başarılı, %14,3'ünde tatminkâr sonuç elde ederken %23,8'inde nüks ptozis izlediklerini rapor etmişlerdir. Kliniğimizde de silikon çubuk kullanılan 3 olguda (%12,5) nüks ptozis ve az düzelme gözlemlenmiştir. Bunu silikonun elastik olmasına, çevre dokularla bütünleşmemiş olmasına ve bu nedenle uzun dönemde gevşemesine bağlı olduğunu düşündük.

Son zamanlarda biyolojik uyumluluğu daha fazla olan, politetrafloroetilen şeritlerinin askı materyali olarak kullanılması artmıştır. Çiftçi ve ark. yaptıkları bir çalışmada politetrafloroetilen çubukları kullanmışlar, bu materyalin biyolojik uyumu sayesinde frontal kas ile tars arasında direkt ilişki sağladığını, kozmetik ve fonksiyonel olarak erişkinlerde başarılı sonuçlar alınabileceğini bildirmişlerdir⁶. Ancak Wasserman ve ark. politetrafloroetilen kullandıkları olgularda enfeksiyon ve granülom oluşma oranını diğer askı materyallerinden 4 kat fazla bulmuşlardır. Bunun nedeni tam olarak belirtilmemiş olmasına rağmen, bunu materyalin çok gözenekli bir yapıya sahip olması ve neticede bakterilerin sekestrasyonuna ve proliferasyonuna bağlamışlardır. Bu nedenle politetrafloroetilen kullanılarak yapılan ameliyatlarda bütün insizyonların sütür ile kapatılması gerektiğini bildirmişlerdir^3,11. Kliniğimizde yapılan olgular incelendiğinde, yapılan askı cerrahilerinden politetrafloroetilen materyal kullanılanlardan sadece birinde (%4,15) granülom oluşumu gözlemlenmiş olup, enfeksiyon oluşumu hiç gözlemlenmemiştir. Granülom oluşumu daha önceki çalışmalarda da gösterildiği gibi politetrafloroetilen materyalin inert olması ve materyalin dışarı çıkma olasılığının yüksek olmasına bağlandı. Yine bir gözde (%4,15) lagoftalmus görülmüştür. Bu da materyalin inert olması ve elastikiyetinin silikon çubuğa göre daha az olmasına bağlanmıştır. Kliniğimizdeki politetrafloroetilen kullanılan hiçbir hasta da enfeksiyon gözlemlenmemiş olmasını tüm insizyonların, cilt ve cilt altı dokuların ayrı ayrı ve tek tek sütüre edilmesine bağladık.

Ben Simon ve ark. 99 erişkin ve çocuk hasta üzerinde yaptıkları çalışmada otojenik ve allogenik farklı sütür materyalleri kullanılmış olup; ptozis rekürrensi insidansı politetrafloroetilen kullanılan hastalarda %15 ile en az oranda bulunmuştur¹². Kliniğimizde politetrafloroetilen ile askı cerrahisi yapılan hiçbir hastada rekürrens veya az düzelme saptanmadı. Ayrıca son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda frontal askı cerrahisinde politetrafloroetilen materyalin cerrahi başarısı ve dokuya uyumluluğu fasia lata kadar başarılı ve güvenilir olarak gösterilmiştir^13,14.

Kliniğimizde frontal askı cerrahisi uygulanan hastalar ve sonuçlarını incelediğimizde politetrafloroetilen materyalin silikon materyale göre daha az nüks ptozis, doku erozyonu, granülom, enfeksiyon ve daha az inflamatuar yanıt oluşturduğunu gördük. Burada politetrafloroetilenin dokuya kolay entegre olması, fibroblastik içe büyüme özelliği ile sağlamasına bağladık. Silikon çubuğa göre daha az inflamatuar yanıt oluşturması ise inert, kolay sütüre edilebilir ve doku entegrasyonunun iyi olması ile açıklanabilir. Silikon çubuk ise elastik oluşu, basit bir girişimle kapak seviyesinin tekrar ayarlanabilmesine izin vermesi, istenmediği takdirde kolaylıkla çıkarılabilmesi nedeniyle özellikle 3 yaş ve altındaki hasta gruplarında başarılı sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle seçilmiş hasta gruplarında tercih edilebilir.

Çalışmamız gösteriyor ki: politetrafloroetilen materyal, silikon çubuğa göre dokuya entegrasyonu daha yüksek olmakla birlikte, daha az enfeksiyon, daha az inflamasyon ve daha az rekürrens göstermektedir. Ancak sonuçların genellenebilmesi için, bu konuda daha fazla uzun dönem sonuçlarının incelendiği çalışmalara ihtiyaç vardır.