Akut romatizmal ateş (ARA) birçok sistemi tutan otoimmun bir bağ dokusu hastalığıdır. Gelişmiş ülkelerde hastalığın prevalansındaki azalmaya karşın gelişmekte olan ülkelerde hala önemini sürdürmektedir. 5-30 yaş grubunda en sık görülen kalp hastalığı nedenidir. Streptokoksik bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben 10-14 günlük sessiz bir devreden sonra ateş, halsizlik ve solukluk semptomları ile hastalık başlar. Bu özgül olmayan semptomları takiben hastalığın major veya minör bulguları görülür. Hastalık klasik olarak artritin gezici nitelikte olması; daha çok diz, dirsek, omuz bilek gibi büyük eklemleri tutması ve salisilata iyi yanıt vermesi ile ayırt edilir. ARA’da küçük eklem tutulumu nadirdir¹. Bu yazıda akut apandisit tanısı ile dış merkezde opere edilip izlem ve takibinde küçük eklem tutulumu gelişen ve ARA tanısı alan bir olgu sunulmuştur.

On dört yaşındaki erkek hasta her iki el ve ayak bileklerinde ağrı ve şişlik nedeniyle getirildi. 10 gün önce sağ dizinde sonrasında sağ kalçasında ağrı ve şişlik gelişmiş. Yürümesinde zorluk çekmiş. Beş gün önce ise ateş, karın ağrısı ve kusma şikayetleri ile gittikleri hastanede akut apandisit ön tanısı ile opere edilmiş. Operasyon sonrasında el parmak eklemlerinde ağrı ve şişlik gelişmiş. Şikayetleri ağrı kesici ile azalıyormuş ve hareketle ağrısı artıyormuş. Soygeçmişinde bir özellik olmayan hastanın özgeçmişinden yirmi gün kadar önce nonspesifik üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği öğrenildi. Fizik muayenesinde genel durum iyi bilinci açıktı. Kan basıncı 110/70 mmHg, kalp atım hızı 100/dakika, ateşi 38°C idi. Karın sağ alt kadranda geçirilmiş operasyona ait yara izi ve yaygın hassasiyeti vardı. Defans, rebound ve organomegalisi yoktu. Her iki el metakarpofalangeal ve her iki ayak metatarsofalangeal eklemlerde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı mevcuttu. Kardiyovasküler sistem muayenesinde en iyi sol sternal alt kenarda 1-2/6 dereceden kısa sistolik üfürümü alınıyordu. Laboratuar incelemelerinde; beyaz küre sayısı 12.300 mm³, hemoglobin 10 gr/dL, trombosit sayısı 651.000 mm³ bulundu. Anti Streptolizin O (ASO) 829 IU/mL, sedimantasyon 60 mm/saat, C-reaktif protein 97 mg/dL, fibrinojen 4,3 gr/L idi. Antinükleer antikor ve anti-dsDNA negatifti. Telekardiyografisi normaldi. Elektrokardiyogramda PR mesafesi 0.19 saniye idi. Ekokardiyografisinde birinci derece aort yetmezliği, birinci derece mitral yetmezliği saptandı. Boğaz kültüründe üreme olmadı. Olguya artrit, kardit, ateş, artralji, sedimantasyon ve C-reaktif protein yüksekliği, elektrokardiyogramda PR mesafesi uzaması ve ASO yüksekliği bulgularıyla modifiye Jones kriterlerine göre ARA tanısı kondu (Tablo 1). Hastaya prednizolon, prokain penisilin başlandı. Yatak istirahatine alındı. Tedavi sonrası hastanın şikayetleri hızla düzeldi. Kontrolde sedimantasyon 2 mm/saate, C-reaktif protein 3,02’e, ASO 341’e, elektrokardiyogramda PR mesafesi 0.12 saniyeye düştü. Profilaktik benzatin penisilin G başlanarak hasta şifa ile taburcu edildi. Hasta takibinin sekizinci ayında olup semtomsuz izlenmektedir.

Tablo 1: Modifiye Jones kriterlerine göre hastamızda bulunan özellikler.

Akut romatizmal ateş gelişmekte olan ülkelerde halen edinsel kalp hastalıklarının en önemli sebeplerindendir. Hastalığın spesifik bir bulgusu olmadığından tanı güçlükleri sürmektedir. Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtlarını göstermedeki sorunlar, artritin kısa süreli olabilmesi veya erken başlanan antienflamatuar tedaviyle baskılanması, karditin sessiz olabilmesi tanı güçlüğüne yol açabilmektedir². ARA ülkemizde de sıklığında azalma eğilimi olsa bile halen önemli bir halk sağlığı sorunu olmayı sürdürmektedir. ARA’da kalp tutulumu genellikle endokardiyal tutulum şeklindedir. Tek başına perikard ya da miyokard tutulumu nadirdir. En önemli bulgular, taşikardi, kalpte üfürüm duyulması, kardiyomegali, ritm bozuklukları, frotman ve kalp yetmezliğidir. En sık görülen lezyon mitral yetmezliğidir. İkinci sıklıkta aort yetmezliği görülebilir¹. Olgumuzda üfürüm, birinci derece aort yetmezliği, birinci derece mitral yetmezliği saptandı. Kardit, artrit, ateş, artralji, sedimantasyon ve C-reaktif protein yüksekliği, elektrokardiyogramda PR mesafesi uzaması ve ASO yüksekliği bulgularıyla modifiye Jones kriterlerine göre ARA tanısı kondu (Tablo 1).

Modifiye Jones kriterleri arasında bulunmayan, ancak ARA’nın iyi bilinen belirtilerinden olan karın ağrısı diğer bulgulardan önce gelişebilir². Bazı vakalarda karın ağrısı ARA’nın ilk belirtisi olabilir Seyrek de olsa şiddetli karın ağrısı ile başvuran hatta cerrahi girişim uygulanmış vakalar bildirilmiştir^3,4. Olgumuzda önce sağ dizinde sonrasında sağ kalçasında ağrı ve şişlik gelişmişti. Karın ağrısı gelişen hasta akut apendisit ön tanısıyla opere edilmişti. Operasyon materyali akut apendisitle uyumlu gelmeyen ve operasyona rağmen şikayetleri geçmeyen olgumuza ARA tanısı kondu. Karın ağrısı cerrahi açıdan değerlendirilirken diğer bulgular, özellikle eklem bulguları ve akut faz reaktanları dikkatle incelenmelidir⁴. Streptokoksik boğaz enfeksiyonlarından sonraki birkaç haftalık dönemde gelen diğer artrit ve artraljili vakalarda ARA yönünden dikkatli olunmalıdır⁴.

Hastalık klasik olarak gezici nitelikte olması daha çok diz, dirsek, omuz bilek gibi büyük eklemleri tutması ve salisilata iyi yanıt vermesi ile ayırt edilir¹. ARA’nın küçük eklem tutulumu nadirdir¹. İmdadoğlu ve arkadaşları⁵ sağ ayak baş parmak interfalangeal eklem tutulumu ile giden bir ARA olgusu sunmuşlardır. Olgumuzda her iki el metakarpofalangeal ve her iki ayak metatarsofalangeal eklemlerde ağrı, şişlik, ve hareket kısıtlılığı mevcuttu. ARA’da ise aspirine yanıt önemli bir özelliktir. ARA’da küçük eklem tutulumu genelde aspirin ve non-steroid anti inflamatuar ilaçlara iyi yanıt vermez. Küçük eklem tutulumu kronik, uzun bir seyir gösterebilir. Ortalama 2 ay devam eder ancak 8 aya kadar uzayabilir⁶. Hastamıza prednizolon, prokain penisilin başlandı. Başlanılan tedaviye iyi yanıt veren olgu şifa ile taburcu edildi.

Akut romatizmal ateşin akut batın tablosunda gelip majör bulguların daha sonra ortaya çıkabileceğine, büyük eklemlerin tutulumu ile beraber nadir olarak küçük eklem tutulumlarının da olabileceğine dikkat çekilmek istenmiştir. Hastamızda olduğu gibi akut batın tablosunda değerlendirilen vakalarda, ARA ayırıcı tanıda düşünülmelidir.