Safra Kesesinin Nadir Bir Polipoid Lezyonu: Adenomyomatozis

Ahmet Fikret YÜCEL; Ahmet PERGEL; İbrahim AYDIN; Doğan YILDIRIM; Murat MOUNLA; Nilgün DEMİRBAĞ; Dursun Ali ŞAHİN

2011, Cilt 16, Sayı 2, Sayfa(lar) 094-096

Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Safra Kesesinin Nadir Bir Polipoid Lezyonu: Adenomyomatozis

Ahmet Fikret YÜCEL¹, Ahmet PERGEL¹, İbrahim AYDIN¹, Doğan YILDIRIM², Murat MOUNLA², Nilgün DEMİRBAĞ³, Dursun Ali ŞAHİN¹

¹Rize Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı,, Rize, Türkiye
²Özel Yıldız Tabya Bilge Hastanesi , Genel Cerrahi , İstanbul, Türkiye
³Avrasya Hospital , Patoloji Birimi, İstanbul, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Safra kesesi, polip, adenomyomatozis, Gallbladder, polyp, adenomyomatosis

57.232 görüntülenme 6.450 indirme

Adenomyomatozis, safra kesesi duvarının etyolojisi bilinmeyen benign hiperplastik hastalığıdır. Rokitansky-Aschoff sinüsü ile karakterize olan bu hastalık safra kesesinin incelmiş kas tabakasından epitelin lokal ya da diffüz olarak invaginasyonu ile oluşur. Bazı vakalar malign tümörlere benzemekle birlikte, ultrasonografik inceleme sırasında ayırıcı tanıda adenomyomatozis akla gelmelidir. Epigastrik ağrı ve dispeptik yakınmaları olan 50 yaşındaki kadın hastanın yapılan batın ultrasonografisinde safra kesesinde polip saptandı. Laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Histopatolojik inceleme sonucu safra kesesi adenomyomu tanısı kondu. Olgumuzu safra kesesi polipleri ile alakalı kısa literatür bilgisi vererek sunmayı amaçladık.

Adenomyomatosis of the gallbladder is a condition of benign hyperplasia of unknown etiology, characterised by local or diffuse thickening of the muscular layer, with invagination of the epithelium, forming Rokitansky-Aschoff sinuses. In some cases it looks like a malignant tumor. The diagnosis can be suspected during ultrasound examination. Gall bladder polyp was detected in the abdominal ultrasonography of a 50-year-old female patient with epigastric pain and dyspeptic complaints. Laparoscopic cholecystectomy was carried out and gall bladder adenoma was diagnosed according to histopathological examination. We aimed to present our case with brief relevant literature information.

Giriş

Safra kesesi adenomyomatozisi; etyolojisi bilinmeyen, benign, hiperplastik bir hastalıktır. Kolesistektomi piyeslerinin %2-9'unda saptanmaktadır¹. Safra kesesinin incelmiş kas tabakasından epitelin lokal ya da diffüz olarak invaginasyonu ile oluşur ve Rokitansky-Aschoff sinüsü diye adlandırılır. Genellikle ileri yaşlarda görülür². Ayırıcı tanıda ultrasonografi oldukça değerlidir³. Kesin tanı ancak histopatolojik olarak konulur. Adenomyoma epitelinden displatik değişiklikler, insitu ya da invaziv kanser gelişebilmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda fundus yerleşimli segmental adenomyomatoziste kanser gelişim riski yüksek olduğu belirtilmektedir⁴. Ancak birçok araştırıcı kanser gelişimini adenomyomatozisten ziyade; taş, kronik inflamasyon ve metaplastik değişikliklere bağlamaktadır. Kanser birlikteliği ihtimali nedeniyle kolesistektomi önerilmektedir⁵.

Olgu Sunumu

Elli yaşında kadın hasta zaman zaman oluşan karın sağ üst kadran ağrısı ve dispeptik şikayetler nedeniyle polikliniğe müracaat etti. Batın sağ üst kadranda minimal hassasiyet dışında patolojik muayene bulgusu yoktu. Yapılan batın ultrasonografi tetkikinde safra kesesi fundusunda yaklaşık 1 cm boyutunda polipoid lezyon harici patolojik görünüm saptanmadı (Resim 1).

Resim 1: Batın ultrasonografisinde safra kesesi polibi görüntüsü.

Laboratuar testleri normaldi. Hastanın mevcut yaşı, polip çapının 1cm olması malignite riskini arttırmasına ek olarak semptomatik olmasından dolayı ameliyata karar verildi. Hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulandı Ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Hasta ameliyat sonrası 1. günde diyeti düzenlenerek şifa ile taburcu edildi. Makroskopik olarak 5,5x4 cm ölçülerinde duvar kalınlığı 0,2 cm olan açılmış safra kesesi ve fundusta 1 cm çapında submukozal yerleşimli noduler oluşum saptandı (Resim 2).

Resim 2: Safra kesesi fundusunda, yaklaşık 1 cm boyutunda düzgün sınırlı, polipoid kitle.

Histopatolojik incelemede, mukoza ve serozada konjesyon ile birlikte mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu, submukozal kas tabakası içerisinde kistik dilatasyon gösteren glandlar saptanması ile adenomyom tanısı kondu (Resim 3).

Resim 3: Mikroskopik görünüm. Prolifere düz kas demetleri arasında intramural hiperplazik glandlar (H-E, x100).

Tartışma

Karın ultrasonografinin (USG) yaygın olarak kullanılmasının sonucu olarak, safra kesesi poliplerinin insidental olarak saptanmasında artış görülmektedir⁶. Populasyonun yaklaşık %5'inde görülmekte ve %3-8 vakada safra kesesi kanseri için premalign lezyon olabilmektedir⁷. Son zamanlarda safra kesesi poliplerinin tedavisine ultrasonografik olarak polipin çapının saptanması ile karar verilmektedir. Bir cm'den büyük polipler malign dönüşüm riskinden dolayı kolesistektomi ile tedavi edilirken; 1 cm'den küçük polipler klinik ve tekrarlayan USG ile takip edilir. USG'nin yanlış pozitif (%6-43) oranlarından dolayı, standart dışı tedavi uygulanma olasılığı da literatürde vurgulanmaktadır⁸. Ayırım için endoskopik USG (EUS), bilgisayarlı tomografi ve PET'den faydalanabileceği belirtilmektedir⁹. Yapılan bazı çalışmalarda EUS inceleme ile yüksek frekanslarda (7,5- 12 MHz) daha nitelikli görüntü (saplı ya da sapsız oluşu, yüzey özellikleri, mikrokistlerin varlığı, ekojenite) sağladığından, gerçek histolojik bulgular ile belirgin korelasyon saptanmıştır. Bu özellikleri normal USG ile saptamak oldukça güçtür. Belirgin olmayan safra kesesi lezyonlarında, malignite potansiyelini saptamada EUS'nin standart tetkik olduğu vurgulanmıştır^9,10.

EUS ile yapılan bir çalışmada neoplastik lezyonların (adenom ve karsinom) tespiti açısından, 1cm' den küçük polipoid lezyonlarda %50, 1 cm'den büyük polipoid lezyonlarda ise %88,3 oranında histopatoloji ile uyumlu bulgular tespit dilmiş¹¹. Sunmuş olduğumuz olgu klinik semptom veren safra kesesi polipi olgusuydu. Literatürde belirtilen risk faktörleri açısından ( hastanın 50 yaşında olması ve polipin çapının 1cm olması) sınırda vaka olmasından dolayı tartışma için iyi bir örnek teşkil etmekteydi. Hastada klinik olarak semptom varlığından dolayı operasyon kararı kolay alınmış oldu. Klinik semptom olmaması durumunda da USG bulgularına dayanarak operasyon kararı alınmış olacaktı. Hastaya başarılı bir şekilde laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Literatürde de belirtildiği gibi USG bulgularının şüpheli olmaması durumunda da hastaya ayrıntılı bilgi verilerek ameliyat kararının ona göre alınmasının daha uygun olacağı kanaatindeyiz. Genel olarak, polipin 1 cm'den büyük olması ve 50 yaş üzeri olmak malignite için en önemli risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Birlikte taş olması ve tek polip olması diğer önemli risk faktörleridir^6,12. Safra kesesi polipi olan ve cerrahi düşünülen hastalarda bu özellikler göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle semptomatik hastaların kolesistektomiden fayda görmeleri cerrahi için diğer endikasyonu oluşturmaktadır. Laparoskopik kolesistektomi halen cerrahi tedavi seçeneği olarak devam etmekle birlikte, malignite ihtimali olan 2 cm'den büyük poliplerde trokar yeri yayılımını önlemek için açık cerrahi ve frozen inceleme tavsiye edilmektedir¹³. Özellikle taşla birlikte olmayan 1cm'den küçük multipl poliplerin benign olduğu, malign dönüşüm riskinin çok düşük olduğu ve bu nedenlerden dolayı bu tür vakaların 3-6 aylık periyotlarla USG ile takibi önerilmektedir^8,14.

Ultrasonografik incelemede safra kesesi adenomyomu malign polipler ile karışabileceğinden ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Kaynaklar

1)Williams I, Slavin G, Cox A, Simpson P, de Lacey G.

2)Diverticular disease (adenomyomatosis) of the gallbladder: a

3)radiologicalpathological survey. Br J Radiol 1986; 59: 29-34.

4)Nishimura A, Shirai Y, Hatakeyama K: Segmental

5)adenomyomatosis of the gallbladder predisposes to

6)cholecystolithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11:

7)342-347.

8)Yoshimitsu K, Honda H, Jime M, et al. MR diagnosis of

9)adenomyomatosis of the gallbladder and differentiation from

10)gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-

11)Aschoff sinuses. Am J Roentgenol 1999; 172: 1535-1540.

12)Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, Yokoyama N, Wakai T,

13)Hatakeyama K. High risk of gallbladder carcinoma in elderly

14)patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder. J

15)Exp Clin Cancer Res 2004; 23: 593-598.

16)Aldouri AQ, Malik HZ, Waytt J, et al. The risk of gallbladder

17)cancer from polyps in a large multiethnic series. Eur J Surg

18)Oncol 2009; 35: 48-51.

19)Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the

20)gallbladder. Am J Surg 2004; 188: 186–190.

21)Yeh CN, Jan YY, Chao TC, Chen MF. Laparoscopic

22)cholecystectomy or polypoid lesions of the gallbladder: a

23)clinicopathologic study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech

24)2001; 11: 176 –181.

25)Csendes A, Burgos AM, Csendes P, Smok G, Rojas J. Late

26)follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than

27)10 mm. Ann Surg 2001; 234: 657–660.

28)Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Differential

29)diagnosis of large-sized pedunculated polypoid lesions of the

30)gallbladder by endoscopic ultrasonography: a prospective

31)study. J Gastroenterol 2001; 36: 648 –649.

32)Sadamoto Y, Oda S, Tanaka M, et al. A useful approach to the

33)differential diagnosis of small polypoid lesions of the

34)gallbladder, utilizing an endoscopic ultrasound scoring system.

35)Endoscopy 2002; 34: 959–965.

36)Cheon YK, Cho WY, Lee TH et al. Endoscopic

37)ultrasonography does not differentiate neoplastic from nonneoplastic

38)small gallbladder polyps. World J Gastroenterol

39)2009; 15: 2361-2366.

40)Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Uğurlu M.

41)Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with

42)special reference to operative indications. Surgery 2000; 127:

43)622–627.

44)Kim EK, Lee SK, Kim WW. Does laparoscopic surgery have a

45)role in the treatment of gallbladder cancer? J Hepatobil

46)Pancreat Surg 2002; 9: 559–563.

47)Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM. Surgical management

48)of polypoid lesions of the gallbladder. Br J Surg 2000; 87:

49)414–417.